Frihet från våld är en mänsklig rättighet. Mäns våld mot kvinnor är ett allvarligt jämställdhetsproblem, och WHO definierar våld mot kvinnor som ett globalt folkhälsoproblem. Våld, inklusive våld i nära relationer samt hedersrelaterat våld och förtryck, utgör brottsliga handlingar och leder till långtgående negativa konsekvenser för såväl individer som samhället. Våld kan orsaka stort lidande och ohälsa på både kort och lång sikt. Den övergripande utgångspunkten för Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) är att allt slags våld ska motarbetas och förebyggas.^[1]

I stort sett samtliga invånare söker vård. Därför har hälso- och sjukvården och tandvården unika möjligheter att upptäcka våldsutsatta, jämfört med andra samhällsaktörer. Såväl pågående som tidigare utsatthet för av våld kan leda till ohälsa och ökad vårdkonsumtion,^[2] och om våldet inte identifieras som grundorsak riskerar vården att bli ineffektiv. Den grövsta formen av våld är dödligt. Därför kan tidig upptäckt och stöd vara direkt livsavgörande.

Idag har alla regioner särskilda strategiska funktioner som stödjer den regionala utvecklingen. Ett flertal verksamheter arbetar också metodiskt för att frågor om våld ska ställas i patientmötet. Skillnaderna mellan regioner och mellan verksamheter är dock stora, och det finns ett behov att stärka hälso- och sjukvårdens arbete med att uppmärksamma våld och ge stöd och behandling för den ohälsa våldet orsakar.

SKR har därför genomfört en kartläggning av hälso- och sjukvårdens insatser för våldsutsatta. Rapporten vänder sig till beslutsfattare och ledare på olika nivåer i hälso- och sjukvården och tandvården och syftar till att bidra med konkret stöd för förbättringsarbete i regionerna.

Rapporten har tagits fram inom ramen för SKR:s kvinnofridssatsning som genomfördes efter överenskommelse med regeringen 2018–2020. Ett av satsningens mål har varit att stärka kvinnofridsarbetet i hälso- och sjukvården.^[3] SKR använder begreppet kvinnofrid^[4] som ett samlingsnamn för arbete mot mäns våld mot kvinnor, våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck.^[5]

Våldsutsatthet är inte en sjukdom, men våld kan orsaka allvarlig ohälsa hos den som utsätts. Rapporten utgår från att arbete med att identifiera våldsutsatthet är i linje med hälso- och sjukvårdens övriga arbete: det handlar om att hitta orsaken till patientens ohälsa och att inte avgränsa sig till patientens symtom.

Rapporten beskriver hälso- och sjukvårdens arbete för personer som är eller har varit utsatta för våld och de utmaningar som präglar detta arbete. Den bidrar även med konkreta förslag på strukturer, resurser och arbetssätt som kan stärka hälso- och sjukvårdens förutsättningar att möta dessa personers vård- och stödbehov.

Det övergripande syftet med rapporten är stödja långsiktig utveckling av hälso- och sjukvårdens arbete för våldsutsatta. Rapporten syftar till att bidra med konkret stöd till regionernas förbättringsarbete genom att

• tydliggöra hälso- och sjukvårdens roll
• identifiera förbättringsmöjligheter
• stärka lärandet mellan regioner
• stärka kunskapen om våldets utbredning och hälsokonsekvenser.

• Begreppet våld omfattar fysiskt, psykiskt och sexuellt våld. Våld definieras här som varje handling som avsiktligt skadar, smärtar, skrämmer eller kränker. Våld kan också vara försummelse av någon i beroendeställning, exempelvis barn, sköra äldre och personer med funktionsnedsättning. Våld kan ha samband med en negativ syn på vissa grupper och deras rättigheter, inte minst kvinnors och barns rättigheter, och kan utövas för att få någon att avstå från sådant den vill, eller tvinga någon till sådant den inte vill, exempelvis sexuella handlingar.^[6]
  
• Kartläggningen utgår från vård- och stödbehov som är vanliga konsekvenser av mäns våld mot kvinnor, våld i nära relationer samt hedersrelaterat våld och förtryck. Det betyder att de patienter som kan behöva de vård- och stödinsatser som beskrivs i rapporten ofta, men inte uteslutande, är kvinnor.
• När rapporten använder termen våldsutsatt refererar den både till situationer där en person har varit våldsutsatt (tidigare utsatthet) och situationer där en person är våldsutsatt (pågående utsatthet).
• Även om tandvården inte alltid nämns explicit, gäller merparten av
  rapportens innehåll även tandvården. Ibland används begreppet vården som då syftar på både tandvården och hälso- och sjukvården.

Den här kartläggningen baseras på en kvalitativ studie som har vägletts av huvud- och delfrågeställningarna i tabellen nedan.

För att besvara fråga A och B genomfördes en översiktlig genomgång av tidigare forskning och rapporter i ämnet; resultatet presenteras i rapportens bakgrundskapitel. För att besvara fråga C genomfördes drygt 40 semistrukturerade intervjuer och en genomgång av samtliga 21 regioners stöddokument på området. Dokumenten har olika namn i olika regioner, exempelvis vårdprogram, handlingsplaner eller regionala medicinska riktlinjer. I den här rapporten kallas stöddokumenten för riktlinjer. Då går det att skilja dem från rutiner – som beskriver hur man på en specifik enhet arbetar utifrån den regionala riktlinjen – och från de nationella föreskrifterna från Socialstyrelsen.^[7] Bland de personer som intervjuats återfinns samordnare^[8] eller personer med liknande roller från samtliga regioner (i rapporten används titeln samordnare för alla dessa roller), högre chefer inom primärvården, kliniskt verksamma samt forskare och experter, ideella aktörer samt representanter för ett urval av de nationella programområden som återfinns inom Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård.

Avslutningsvis genomfördes en kvalitativ analys av kartläggningens resultat för att besvara fråga D och E. Vid analys och slutsatser har ”Uppsalamodellen”, framtagen av Nationellt centrum för kvinnofrid, varit vägledande. Modellen syftar till att underlätta för hälso- och sjukvården och tandvården att erbjuda god vård till våldsutsatta, och presenterar konkreta framgångsfaktorer att bygga vidare på: kunskap, rutiner​, samverkan och uppföljning.^[9]

Arbetet med rapporten har genomförts i tre etapper: genomgång av vårdprogram och riktlinjer i december 2018; inledande intervjuer med kvinnofridssatsningens referensgrupp i oktober och november 2019; ovan nämnda intervjuer och rapportförfattande under maj till oktober 2020. Efter tredje etappen har analys och slutsatser stämts av med referensgruppen.

Kartläggning, analys och slutsatser avser hälso- och sjukvården och tandvårdens arbete för att tillgodose vård- och stödbehov hos vuxna personer (personer över 18 år) som är eller har varit utsatta för våld. Delar av rapporten belyser hälso- och sjukvårdens ansvar för barn som upplevt våld – det vill säga som själva blivit utsatta för våld eller bevittnat våld mot närstående. Rapporten belyser särskilt hälso- och sjukvårdens lagstadgade ansvar att göra orosanmälan. Barns särskilda utsatthet medför dock att de har vård- och stödbehov som skiljer sig från vuxnas, och det ligger utanför ramarna för den här rapporten att ge en fullständig beskrivning och analys av den komplexa situationen för barn vars förälder, föräldrar eller andra närstående utövar våld. För vidare kunskap om situationen för barn som upplever våld rekommenderas istället SKR:s rapport Barn som upplever våld – att stödja barn och bedöma föräldrars omsorgsförmåga.^[10]

För att bibehålla fokus i analys och slutsatser gällande vården för personer som utsatts för våld går kartläggningen inte närmare in på insatser riktade till personer som utövar eller utövat våld. SKR anser att insatser riktade till våldsutövare är centralt för arbetet med att bekämpa våld. För vidare läsning om arbete med sådana insatser, se SKR-rapporten Förändringsarbete med våldsutövande män. Strategier för kvalitetsutveckling.^[11]

Vidare redogör rapporten endast för hälso- och sjukvården och tandvårdens arbete. Insatser från socialtjänst belyses huvudsakligen ur ett samordnings- och samverkansperspektiv. För ökad kunskap om kommunernas arbete och insatser för personer som utsatts för våld rekommenderas SKR-rapporten Framgångsfaktorer i kvinnofridsarbetet.^[12]

För att ta hänsyn till variationer mellan regioner intervjuades representanter från samtliga regioner, vilket ger en bild av hur arbetet bedrivs med skilda förutsättningar, exempelvis sett till organisering, befolkningstäthet och typer av verksamheter. Förutsättningarna har dock inte medgett en fullständig kartläggning av alla de verksamheter som möter personer som utsatts för våld. Primärvården prioriterades eftersom den kommer i kontakt med ett stort antal patienter och därmed har en betydande roll för identifiering av våldsutsatthet. Intervjuer med företrädare för fler professioner och verksamheter hade kunnat bidra med kompletterande synvinklar och insikter.

Hälso- och sjukvården och tandvården möter en stor andel av befolkningen. Därför har sektorn stora möjligheter att identifiera och fånga upp utsatta, och minska lidande och skador. Studier som Våld och hälsa visar att erfarenhet av våld är mycket vanligt. Det finns också ett statistiskt samband mellan utsatthet före 18 års ålder och utsatthet i vuxen ålder. Rätt vård och stöd från hälso- och sjukvården kan få stora och långsiktigt positiva effekter för många individers hälsa.^[13]

Hälso- och sjukvårdens ansvar

I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) anges att ”Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa” och att målet för hälso- och sjukvården är ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.”^[14] Eftersom våldsutsatthet ofta orsakar allvarlig ohälsa kan arbetet med att identifiera våldsutsatthet och erbjuda insatser ses som ett sätt att agera i enlighet med lagens intention om att förebygga ohälsa. Och att arbetet sker med likvärdig kvalitet i alla regioner ligger i linje med målet om vård på lika villkor för hela befolkningen.

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (SOFS 2014:14) avser vårdgivares ansvar för såväl barn som vuxna som är eller har varit utsatta för våld eller andra övergrepp av närstående, samt barn som har bevittnat våld eller andra övergrepp av eller mot närstående.

Våld är brottsligt

Misshandel, sexuella övergrepp och kvinnofridskränkning faller under allmänt åtal. Vårdpersonal har möjlighet – men inte skyldighet – att mot patientens vilja göra en polisanmälan om hen blivit utsatt för ett brott som innebär ett minimistraff på ett års fängelse eller mer, som exempelvis vid våldtäkt eller grov misshandel.^[15] Det kallas för sekretessgenombrott.^[16]

Socialtjänstens roll

Socialtjänsten ska enligt socialtjänstlagen verka för att brottsoffer och deras närstående får stöd och hjälp, och särskilt beakta att kvinnor som är eller har varit utsatta för våld eller andra övergrepp från närstående kan vara i behov av stöd och hjälp för att förändra sin situation.^[17] Socialtjänsten ska göra en individuell bedömning av behoven hos den person som blivit utsatt. Bedömningen ska se till behov kopplade till försörjning samt till livsföring i övrigt.^[18] När socialtjänsten – eller polisen – gör hot- och riskbedömningar för att identifiera vilka typer av skydd och stöd en våldsutsatt person och eventuella barn kan vara i behov av används olika typer av standardiserade verktyg.^[19] Socialtjänsten använder bland annat verktyget FREDA, som Socialstyrelsen tagit fram en manual för. FREDA består av tre bedömningsmetoder avsedda att identifiera samt förstå våldets omfattning, karaktär och farlighet.^[20]

Orosanmälan om barn misstänks fara illa

Misstanke om att ett barn far illa är tillräckligt för att vårdgivarens anmälningsskyldighet ska aktualiseras. När en orosanmälan^[21] för barn inkommit till socialnämnden ska en omedelbar skyddsbedömning genomföras och dokumenteras.^[22] Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska socialnämnden utan dröjsmål inleda en utredning om barnets behov av stöd och hjälp samt bedöma risken för att barnet kommer att utsättas för eller bevittna ytterligare våld.^[23] Vårdpersonal har anmälningsskyldighet även om barnet eller familjen har kontakt med socialtjänsten sedan tidigare.^[24]

Situationer när det finns barn med i bilden upplevs ofta som särskilt svåra. Samordnare som intervjuats för kartläggningen berättar att personal kan känna att en orosanmälan till socialtjänsten innebär en så allvarlig anklagelse att de skjuter den på framtiden för att ”få mer på fötterna” och inte riskera att bryta patientens förtroende, trots att en orosanmälan ska göras utifrån lagkraven. En samordnare sammanfattar osäkerheten så här: ”Jag får många frågor om orosanmälningar från verksamheterna. Ju känsligare det är, desto mer vill personalen att det ska vara så svart på vitt som möjligt.” Om vårdpersonalen har begränsad inblick i socialtjänstens arbetssätt och mandat kan det också finnas en känsla av att det ”inte händer något” även om de gör en anmälan. Det kan i sin tur minska benägenheten att göra fler anmälningar i framtiden. Samtidigt är det viktigt att belysa det systematiska arbete som bedrivs i syfte att säkerställa att orosanmälningar görs. En expert som både arbetar kliniskt och utbildar andra berättar att hon i mötet med vårdanställda framhåller att det handlar om bemötande och professionalism:

Vi som utbildar lyfter att orosanmälan handlar om att se på situationen utifrån barnets perspektiv, och att barnkonventionen är lag nu. Men vi lyfter också att arbete för att identifiera våldsutsatthet och barn som riskerar att fara illa gör att man blir bättre på sitt yrke – du ger patienten ett bättre bemötande och ökar sannolikheten att hjälpa patienten till en förbättrad hälsa.

–Expert

Dokumentation

För våldsutsatta kan hälso- och sjukvårdens dokumentation utgöra bevisunderlag vid en rättslig prövning. Det är därför av yttersta vikt att vården, förutom att ge vård och stöd, noggrant dokumenterar de skador och symtom på ohälsa våldet kan ha orsakat.[25] Patienter som söker vård akut efter att ha utsatts för sexuellt våld ska erbjudas en fullständig kroppsundersökning. Om det gått mindre än tio dagar sedan övergreppet bör en komplett spårsäkring genomföras; spårsäkring kan vara meningsfull även om längre tid förlöpt och ska efter att patienten lämnat sitt samtycke göras oavsett om patienten gjort en polisanmälan eller inte.^[26]

Det finns flera olika typer av våld. I hälso- och sjukvårdssammanhang lyfts ofta fysiskt, psykiskt och sexuellt våld^[27] samt försummelse^[28] fram. Många personer utsätts för olika typer av våld samtidigt.^[29] Nedan ges exempel på hur våldstyperna kan komma till uttryck.^[30]

Fysiskt våld

Fysiskt våld kan till exempel innebära att bli slagen, knuffad, dragen i håret, bli utsatt för knivstick eller kvävningsförsök. Ofta väljer våldsutövaren att rikta våldet mot delar av kroppen där blåmärken och andra skador är svåra att upptäcka för en utomstående.

Psykiskt våld

Psykiskt våld kan manifesteras i olika former av isolering, verbala kränkningar, känslomässig utpressning, hot, trakasserier och skambeläggande. Våldsutövaren kan även använda barnen för att få kontroll över den andra föräldern. Om ett barn tvingas uppleva våld mot en närstående, exempelvis mot sin mamma, ska det betraktas som allvarligt psykiskt våld gentemot barnet. Psykiskt våld kan även komma till uttryck genom materiell skadegörelse, exempelvis att förövaren slår saker eller tvingar den utsatta att själv förstöra ägodelar av särskild betydelse. Våldet kan också riktas mot husdjur. Psykiskt våld kan också ske digitalt genom att utövaren övervakar, kontrollerar, hotar eller på annat sätt trakasserar den utsatta, exempelvis genom att sprida privata bilder eller förtala den utsatta på sociala medier eller genom att sprida falska meddelanden i den utsattas namn. Ekonomiskt våld, som kan handla om att den våldsutsatta inte tillåts ha hand om sina egna pengar eller tvingas till att skuldsätta sig, är också en form av psykiskt våld.

Sexuellt våld

Sexuellt våld sträcker sig från ovälkommen beröring till att tvingas utföra sexuella handlingar eller utsättas för sådana, inklusive våldtäkt, eller att bevittna olika former av sexuella handlingar. Offret kan också fotograferas eller filmas i ett sexuellt syfte mot sin vilja. Digitalt våld som sker via meddelanden eller inlägg på nätet eller i sociala medier är inte sällan sexuellt och drabbar ofta unga personer.^[31] Fördjupad kunskap om sexuellt våld och hälso- och sjukvårdens arbete för att möta behoven hos utsatta beskrivs i SKR-rapporten Vården vid sexuellt våld – nuläge och vägar framåt.^[32]

Försummelse

Våld i form av försummelse innebär att inte tillgodose grundläggande behov hos en person som står i beroendeställning (ofta barn eller äldre personer). Det kan exempelvis handla om att inte ge någon hens medicin eller hjälpmedel, eller att en förälder – även om det är oavsiktligt – brister i tillsyn och omvårdnad av sitt barn. SKR-rapporten Barn som upplever våld – att stödja barn och bedöma föräldrars omsorgsförmåga^[33] innehåller en kunskapsöversikt som belyser barns särskilda sårbarhet och omsorgsbehov. Rapporten redogör även för den negativa påverkan den ena omsorgspersonens våld mot den andra omsorgspersonen, vanligen pappans våld mot mamman, kan ha på omsorgsförmågan hos såväl den utsatta som hos den som utövar våld.

Hedersrelaterat våld och förtryck

Hedersrelaterat våld och förtryck karaktäriseras av att våldet är kollektivistiskt. Det betyder att det är en grupp, oftast familj och släkt, som utövar eller sanktionerar våldet i syfte att upprätthålla patriarkala samhällsstrukturer. Detta görs oftast genom försök att kontrollera den utsattas livsutrymme. Kontroll av flickors och kvinnors sexualitet, och krav på ”oskuld” och kyskhet, är centralt. Såväl fysiskt som psykiskt och sexuellt våld förekommer. Exempel på hedersrelaterat våld är hot och uteslutning ur den sociala gemenskapen, tvångs- och barnäktenskap^[34] samt kvinnlig könsstympning.^[35] För fördjupad kunskap om vården vid könsstympning se SKR:s skrift Vården för kvinnor som utsatts för könsstympning – lärdomar från fyra verksamheter.^[36] Stöd till hälso- och sjukvårdspersonal finns även i Socialstyrelsens skrift Kvinnlig könsstympning – ett stöd för hälso- och sjukvårdens arbete.^[37]

Det är främst flickor och kvinnor som utsätts för hedersrelaterat våld, och pojkar och män som utövar det. Men pojkar och män kan också vara utsatta. De kan ha dubbla roller, där de både utsätter andra och själva utsätts för social kontroll och begränsningar.^[38] Oavsett kön löper hbtq-personer risk att utsättas. Även personer med funktionsnedsättning finns bland utsatta grupper.

Fysiskt, psykiskt och sexuellt våld är vanligt.^[39] I en global forskningsöversikt visar WHO att mer än var tredje kvinna i världen har utsatts för sexuellt och/eller fysiskt våld i en parrelation och/eller sexuellt våld utanför en parrelation.^[40] När svenska Brottsförebyggande rådet kartlade våldsbrott i nära relationer^[41] framkom att knappt sju procent av befolkningen (7,0 procent av kvinnorna och 6,7 procent av männen) blivit utsatta under det gångna året, och att ungefär var femte person (var fjärde kvinna och var sjätte man) utsatts någon gång i livet.^[42]

Befolkningsundersökningen Våld och hälsa^[43] från 2014 visar att våldsutsatthet är utbrett, i såväl barndom som vuxenliv, och särskilt bland kvinnor. Omkring 20 procent av kvinnorna och fem procent av männen har någon gång i livet utsatts för allvarligt sexuellt våld. Det är också vanligare att de som utsatts för sexuella övergrepp i barndomen också utsätts i vuxen ålder. 14 procent av kvinnorna och 5 procent av männen har utsatts för fysiskt våld eller hot om fysiskt våld av en tidigare eller nuvarande partner; 20 procent av kvinnorna och 8 procent av männen har utsatts för upprepat och systematiskt psykiskt våld av en tidigare eller nuvarande partner. Vid sexuellt våld är förövarna nästan uteslutande män. Vid fysiskt våld mot vuxna personer är förövarna vanligtvis män. Bland kvinnor är det dock nästan lika vanligt att ha blivit utsatt för fysiskt våld av sin mamma som av sin pappa i barndomen. För män som utsatts i barndomen är det vanligare att förövaren är pappan eller andra vuxna män.

Den yttersta konsekvensen av våld är död. Enligt Brottsförebyggande rådet dödades 63 personer av en tidigare eller nuvarande partner 2014 –2017, och av dem var 55 kvinnor.^[44] Socialstyrelsens dödsfallsutredningar visar att av dem som dödats av en tidigare eller nuvarande närstående 2012–2017, var 95 procent kvinnor. I 98 procent av fallen var gärningspersonen en man och i 15 procent av alla fall fanns hedersmotiv, eller indikation på hedersmotiv.^[45] Dödsfallsutredningarna visar även att dödligt våld från en nuvarande eller tidigare partner kan triggas av uppbrott: 75 procent av det dödliga våldet inom tidigare eller pågående partnerrelation skedde i samband med en separation.^[46] Den som utsätts för allvarligt våld löper alltså ännu större risk i samband med separation.

Tidigare arbeten har belyst att vården alltid ska utgå från individens behov, och att vårdens personal behöver ha kunskap om särskild utsatthet. I dessa arbeten har stora patientgrupper som barn, äldre, personer med funktionsnedsättning, personer i missbruk eller prostitution samt personer som lever i en hederskontext lyfts fram som särskilt sårbara. Hbtq-personer och personer som tillhör nationella minoriteter eller har utländsk bakgrund har också lyfts fram i detta sammanhang.^[47]

Hälsomässiga konsekvenser av våld kan vara såväl fysiska som psykiska och uppstå både akut och över tid.

Fysiska konsekvenser

Bland akuta^[48] fysiska konsekvenser av våld återfinns kroppsliga skador som stryp- och blåmärken, avrivet hår, skadade eller avslagna tänder, hjärnskakningar, frakturer och inre eller yttre blödningar.^[49] I Brottsförebyggande rådets kartläggning av brott i nära relationer uppgav cirka 29 procent av kvinnorna som hade utsatts för grov misshandel under det gångna året att de uppsökte, eller hade behövt uppsöka läkare, sjuksköterska eller tandläkare.^[50] Motsvarande siffra för män var 2,4 procent.

Vad gäller långsiktiga fysiska konsekvenser visar studier att våldsutsatthet samvarierar med olika typer av kronisk smärta, ökad risk för hjärtinfarkt, olika magproblem, sömnsvårigheter, yrsel, utmattning och andra psykosomatiska symtom.^[51] Samtida amerikansk forskning tyder också på att kvinnor som utsatts för sexuellt och psykiskt våld löper ökad risk att utveckla hjärt- och kärlsjukdom, vilket i sin tur är den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor globalt.^[52] Våldsutsatta kan även drabbas av psykisk ohälsa som gör det svårt för dem att ta hand om eller låta undersöka sina tänder – exempelvis kan personer som utsatts för sexuella övergrepp uppleva att tandläkarundersökningen påminner om övergreppet. Det kan leda till uteblivna besök i tandvården, försämrad munhälsa och starka negativa känslor, såsom skam och skuld, redan vid kontakt med tandvården.^[53]

Enligt Våld och hälsa^[54] är fysisk ohälsa och psykosomatiska symtom ungefär dubbelt respektive tredubbelt så vanligt hos våldsutsatta jämfört med personer som inte varit utsatta. Allvarlighetsgraden återspeglas i studier av sjukfrånvaro. Personer utsatta för våld som lett till ett sjukhusbesök har i genomsnitt 20 procent högre sjukfrånvaro.^[55] Tidigare uppskattningar visar att omkring 11 000 av de ärenden inom sjukskrivning, rehabilitering eller aktivitetsersättning som Försäkringskassan handlägger varje år relaterar till misshandel, grov kvinnofridskränkning och olaga hot mot kvinnor.^[56]

Psykiska konsekvenser

Bland de psykiska konsekvenserna av våld märks depression, ångest och symtom på posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).^[57] PTSD-symtom är tre till fyra gånger vanligare bland våldsutsatta kvinnor än bland icke utsatta. Enligt Våld och hälsa^[58] visar var fjärde kvinna som någon gång under livet utsatts för allvarligt våld^[59] tecken på PTSD-symtom. Studier visar även att kvinnor löper större risk att utveckla symptom på PTSD om våldet de utsatts för är sexuellt.^[60] Även bland män ger sexuellt våld särskilt stora konsekvenser. Män som utsatts för allvarligt sexuellt våld i vuxen ålder är den grupp som enligt Våld och hälsa drabbas värst av ohälsa. Bland dessa män var tecken på PTSD nästan fem gånger vanligare än bland män som inte blivit utsatta. Enligt en svensk registerstudie var det 15 gånger så vanligt för kvinnor och 23 gånger så vanligt för män att journalerna innehöll en psykosdiagnos om där också fanns sexuella övergrepp dokumenterade.^[61]

Studien Våld och hälsa^[62]visar också en hög förekomst av symtom på depression bland våldsutsatta. Sådana symtom är dubbelt så vanliga bland kvinnor som någon gång under livet utsatts för allvarligt våld,^[63] jämfört med kvinnor som inte blivit utsatta. Samma förhållande gällde för såväl kvinnor som män som utsatts för allvarligt psykiskt våld någon gång under livet.

Andra studier visar att personer som utsatts för mer än en typ av våld löper särskilt hög risk att drabbas av olika symtom på psykisk ohälsa.^[64] I Våld och hälsa^[65] framkommer att kvinnor löper större risk än män att utsättas för flera typer av våld samtidigt, samt för våld som är systematiskt och upprepat.

Våldets negativa inverkan på psykisk hälsa och upplevd livskvalitet kan också återspeglas i en ökad suicidrisk. En enkätstudie genomförd i Region Stockholm visar att de som utsatts för hot och/eller fysiskt våld hade en signifikant ökad risk att överväga suicid.^[66] Bland dem som utsatts för både hot och fysiskt våld var risken att ha försökt att ta sitt liv 2,5 gånger högre än bland icke utsatta. En annan svensk studie från år 2017 fann att risken att dö i förtid är 17 gånger större hos kvinnor, och 10 gånger större hos män, ifall de utsatts för våld som krävt ett sjukhusbesök. Den ökade risken förklarades till stor del av förhöjd självmordsfrekvens.^[67]

Att leva med hedersrelaterat våld och förtryck – att exempelvis tvingas anpassa sig till familjens normer och värderingar vid val av partner eller vänner och att bli utsatt för hot och våld i samband med detta – kan också medföra psykosociala konsekvenser. Länsstyrelsen i Östergötland belyser att denna typ av utsatthet kan leda till svårigheter i nära relationer och sexualitet, depression, sömn- och ätstörningar, koncentrationssvårigheter samt ångest, skuld- och skamkänslor.^[68]

Andra konsekvenser som påverkar hälsan

Våld kan också leda till beteendeförändringar hos den utsatta. Våld och hälsa^[69] visar att riskbruk av alkohol och olika typer av självskadebeteenden är betydligt vanligare hos våldsutsatta. Hos såväl kvinnor som män som utsatts för allvarligt sexuellt våld i vuxenlivet är självskadebeteenden vanligare än bland personer som inte rapporterar utsatthet. För kvinnor är självskadebeteende tre gånger vanligare och för män fem gånger vanligare. Det finns också ett samband mellan våld och riskbruk – ungefär var tredje kvinna eller man som ut-satts för allvarligt sexuellt eller fysiskt våld som vuxen rapporterar riskbruk av alkohol, vilket är ungefär dubbelt så vanligt som bland personer som inte blivit utsatta. En svensk registerstudie visar liknande resultat – bland vuxna patienter där utsatthet för sexuellt övergrepp var dokumenterat i journalen var det 20 gånger vanligare att alkoholberoende fanns dokumenterat, jämfört med personer vars journal inte innehöll dokumentation om sexuellt övergrepp.^[70]

Eftersom våld kan få allvarliga konsekvenser för hälsan har våldsutsatta ofta behov av stöd och behandling. Behoven varierar mellan individer och påverkas av i vilket skede den utsatta söker vård – om det handlar om erfarenheter tidigare i livet eller om våldet skett nyligen och det finns risk att våldet upprepas.

Vanliga behov av insatser

En våldsutsatt som söker vård akut kan behöva vård för fysiska skador, exempelvis vid en tandvårds-, ortoped-, gynekolog- eller kirurgmottagning. Oavsett typ av våldsutsatthet är det viktigt att personal journalför skador och symtom på ohälsa eftersom det kan fungera som underlag vid en rättsprocess. Dokumentationen är också viktig för att hälso- och sjukvården ska kunna sätta in rätt åtgärder över tid.^[71]

Till följd av långsiktig fysisk ohälsa kan personer som utsatts för våld även behöva vård inom primärvårdens vårdcentraler och rehabiliteringsmottagningar, smärt- och stressmottagningar och kardiologkliniker. Detta återspeglas i empiriska studier. Studien Nu har vi kommit över tröskeln^[72] visar att 52 procent av kvinnorna och 47 procent av männen inom rehabiliteringsmedicin någon gång i livet hade blivit utsatta för en eller flera typer av psykiskt, fysiskt eller sexuellt våld. Liknande resultat sågs bland patienter som besökt vårdcentral med anledning av fysisk ohälsa samt diffus smärtproblematik, psykisk ohälsa eller sjukskrivning som varat längre än en månad.

Då symtom på depression och PTSD är vanliga bland personer som har erfarenhet av våld^[73] är en stor del av vårdbehoven psykiska. Vid depression kan såväl psykosocialt stöd som psykoterapeutisk behandling vara till hjälp.^[74] Exempel på behandlingsformer vid PTSD är traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (KBT), Eye Movement Dezentization and Reprocessing (EMDR), narrativ exponeringsterapi eller psykodynamisk psykoterapi.^[75]

Oavsett var och av vilken anledning en person söker vård, har hälso- och sjukvården ett ansvar att hänvisa till en instans där rätt kompetens finns.
I Socialstyrelsens handbok om våld i nära relationer anges att det i ”hälso- och sjukvårdens ansvar ingår att se till att den som söker hälso- och sjukvårdens tjänster, men som också behöver annat stöd, blir hänvisad till det eller de organ som har kompetens och resurser för uppgiften”.^[76]

Vårdens bemötande

Personalens bemötande kan vara avgörande för att en våldsutsatt ska känna sig trygg med att berätta om sin situation, särskilt som patienten ofta kan känna att hen är i underläge i vårdsituationen. Att bli utsatt för våld kan leda till försämrad självkänsla och rädsla att inte bli trodd. Det är också vanligt att den utsatta upplever att våldet är normalt, eller känner att det är hens eget fel. Det professionella bemötandet innebär därför att vara en motpol till våldsutövaren och tydliggöra att våldet inte är acceptabelt. Det är viktigt att den våldsutsatta själv får sätta ord på sina problem, formulera vad hen vill ha hjälp med och själv välja hur hen vill gå vidare. Vid ett gott bemötande ska personalen också berätta om vanliga sätt att reagera på vid olika sorters övergrepp och om vilket psykologiskt stöd som går att få.^[77]

Att fråga på rutin eller vid indikation

Att fråga om våldsutsatthet kan göras på olika sätt. Att fråga vid misstanke är att fråga på indikation. Att istället fastställa vilken personal som ska fråga vid på förhand specificerade tillfällen innebär att fråga rutinmässigt. Rutinmässiga frågor om våldsutsatthet kan ställas i anslutning till andra frågor som rör patientens hälsa och livssituation. Vårdpersonalen ska då ge patienten en kort bakgrund till varför frågorna ställs – det vill säga att våld är så vanligt att det är ett folkhälsoproblem och kan påverka såväl fysisk som som psykisk hälsa på kort och lång sikt. När frågor om våld sedan ställs är det också viktigt att personalen ger exempel på olika beteenden som är att betrakta som fysiskt, psykiskt och sexuellt våld.^[78]

Nationellt centrum för kvinnofrid har sedan flera år belyst vikten av att rutinmässigt ställa frågor om våld som en del av anamnesen (patientens sjukdomshistoria).^[79] I rapporten Uppsalamodellen konstaterar de att ”genomförande av behandling för exempelvis depression, långvariga smärttillstånd eller beroendesjukdomar utan att ställa frågor om våldsutsatthet kan inte betraktas som god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen.”^[80] Detta kan ses mot bakgrund av Socialstyrelsens dödsfallsutredningar där utredningen som publicerades 2018 visar att 20 av 21 vuxna brottsoffer hade haft minst en kontakt med hälso- och sjukvården året innan de dödades och att kontakten ofta varit omfattande. Den största brist som Socialstyrelsen identifierar är att frågor om våldsutsatthet inte hade ställts rutinmässigt eller då patienten hade visat tecken på våldsutsatthet, såsom skador eller genom att själv beskriva relationen till gärningspersonen som konfliktfylld.^[81] För att fler våldsutsatta ska identifieras förespråkar även Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer rutinmässigt frågande i samtliga av vårdens verksamheter.^[82] Västra Götalandsregionen bedriver ett systematiskt arbete med att implementera arbetssättet (se kapitel 6). En fördel med att fråga rutinmässigt istället för indikativt, och att tydligt informera om att frågor ställs till alla patienter, är att ingen patient behöver känna sig utpekad. Studier visar att få patienter tar illa upp av att få frågan, och att det rutinmässiga frågandet gör det möjligt att identifiera utsatta som inte uppvisar några tecken.^[83] Kvinnojourers och kommunala stödverksamheters erfarenhet visar också att det faktum att någon faktiskt frågade, såg och sa något, ofta var avgörande för att en utsatt till slut kunde undkomma våldet. En utmaning är att det kan vara svårt att skapa utrymme för frågor om våld i patientmötet, och att personal kan behöva avsätta tid för reflektion och handledning.^[84]

Konsekvenserna av våld ses på såväl individnivå som samhällsnivå. Utöver ohälsa kan våldet få betydande sociala och ekonomiska konsekvenser. En svensk studie från 2017 visar att de som behövt söka vård på grund av våldsutsatthet oftare förlorar sitt arbete. Den visar även att inkomsten hos dessa våldsutsatta kvinnor och män i genomsnitt sjunker med 25 respektive 14 procent under den åttaårsperiod som följer tillfället för utsatthet.^[85]

De kostnader som våld genererar på samhällsnivå är svåra att definiera och mäta.^[86] Enligt en uppskattning av Socialstyrelsen år 2006 uppgick samhällskostnaderna för mäns våld mot kvinnor till ungefär sex miljarder varje år, varav hälften av kostnaden härrör från våld som sker i nära relationer.^[87] Såväl Socialstyrelsen som Nationellt centrum för kvinnofrid påpekar dock att denna uppskattning underskattar de verkliga kostnaderna då många indirekta långsiktiga kostnader exkluderas.^[88] Nationellt centrum för kvinnofrid lyfter fram att beräkningarna varken omfattar konsekvenserna för de minst 150 000 barn som växer upp i en hemmiljö där våld förekommer^[89] eller de kostnader våldet orsakar inom psykiatrin. I Nationell strategi mot mäns våld mot kvinnor och hedersrelaterat förtryck^[90] gjordes en kostnadsuppskattning som tog hänsyn till påverkan på livskvalitet. Denna uppskattade de samlade kostnaderna för könsrelaterat våld till över 45 miljarder kronor per år,^[91] varav knappt 40 miljarder relaterades till kvinnors utsatthet.

Våldsutsatthet kan identifieras på olika sätt beroende på om patienten söker akut eller en längre tid efter att hen blivit utsatt. De intervjuade betonar att majoriteten av alla våldsutsatta inte söker vård akut på grund av kroppsskador, utan oftare söker i ett icke akut skede på grund av andra besvär. Det är då vanligt med diffusa symtom, som smärta i huvud, mage eller rygg, sömnsvårigheter eller nedstämdhet. Hos barn som upplever eller upplevt våld uppges huvudvärk, magsmärtor, sängvätning, koncentrationssvårigheter och sömnstörningar som vanliga orsaker till kontakter med vården.

Våldsutsatta patienter söker vård inom en rad verksamheter som vård- eller hälsocentraler, mödra- och barnhälsovårdens mottagningar, rehabiliterings- och habiliteringsmottagningar, smärt-, akut- och psykiatriska mottagningar, på barn- och ungdomskliniker, ungdomsmottagningar, kvinnokliniker eller tandvårdens mottagningar.

Personer som söker kontakt med hälso- och sjukvården i ett akut skede efter att de blivit utsatta för våld söker ofta vård på en akutmottagning. När det gäller sexuellt våld har ett mindre antal regioner inrättat särskilda akutmottagningar eller akutteam –Akutmottagningen för våldtagna i Region Stockholm, teamet för sexuellt våldsutsatta i Region Sörmland (se även fallstudie i kapitel 5) och Kvinnofridsmottagningen i Region Uppsala. I andra regioner omhändertas dessa patienter i regel på en kvinnoklinik eller kirurgklinik (det senare gäller män).

Även vid akuta vårdbesök är det vanligt att patienter inte berättar vad de har blivit utsatta för. Därför är det viktigt att personal ställer frågor om våldsutsatthet till patienter med kroppsliga skador.

Alla verksamheter frågar inte på rutin

Samordnare och experter påpekar att olika verksamheter frågar patienter om våld i olika stor utsträckning. I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter förespråkar regionernas riktlinjer att vårdpersonal i samtliga verksamheter ska ställa frågor om tidigare och pågående våld när misstanke om utsatthet väcks under patientmötet, och att frågan ska ställas i enrum. Det saknas ofta möjlighet att på ett systematiskt sätt följa upp i vilken grad medarbetare och verksamheter ställer frågor om våld, men de intervjuades erfarenhet är att det varierar stort.

I ett mindre antal vårdverksamheter runtom i landet ska frågor om våld ställas på rutin istället för vid indikation. Flera regioner har fastställt riktlinjer om att rutinmässigt ställa frågor om våld i verksamheter som enligt forskning och erfarenhet har större andel patienter som är eller har varit utsatta för våld. Det handlar ofta om smärt- och rehabiliteringsmottagningar, barn- och ungdomspsykiatrin samt vuxenpsykiatrin, och utvalda ungdomsmottagningar. Av intervjuerna framkommer dock att dessa beslut implementeras i mycket varierande utsträckning. Även mödrahälsovården ska ställa frågor om våldsutsatthet till alla gravida kvinnor i samtliga regioner, vilket också görs i stor utsträckning. I Graviditetsregistrets årsrapport för år 2019 framkommer att 93 procent av alla kvinnor som födde barn tillfrågades om erfarenheter av våldsutsatthet.^[93] Av Graviditetsregistrets rapport går det dock bara att utläsa att den gravida tillfrågats om våldsutsatthet, inte vad utfallet av frågan blev. I ett antal regioner har pilotprojekt genomförts för att testa rutinmässigt frågande om våld i utvalda verksamheter. Ett sådant pilotprojekt beskrivs närmare i det lärande exemplet från Region Dalarna i kapitel 5.

Av intervjuerna framkommer att medarbetare i verksamheter som ställer frågor om våld på rutin ofta verkar bli mer bekväma med att ställa frågorna och snabbt inser hur utbredda erfarenheterna är bland patienter. Erfarenheterna från pilotprojekten har varit att personal många gånger fortsatt att fråga rutinmässigt även efter att projekten avslutats – de som frågar mer identifierar fler. Som en samordnare uttrycker det: ”Vi upptäckte att de som har börjat jobba med frågan fortsätter!” En annan lärdom som lyfts är att rutinmässigt frågande måste utgå från verksamhetens arbetssätt för att fungera i praktiken; det behövs en lokal rutin för vilken personal som ska fråga patienten och vid vilka definierade tillfällen frågan ska ställas.

Patienters berättelser om våldsutsatthet ser mycket olika ut och behovet av vård och stöd påverkas delvis av om situationen är akut eller om det handlar om tidigare erfarenheter. Vid pågående våld kan patienten utöver vård- och stödinsatser från hälso- och sjukvården behöva skydd och insatser av polis, rättsväsende och socialtjänst. I dessa situationer står patientens säkerhet i fokus. När det gäller våld som skett tidigare i livet ligger hälso- och sjukvårdens fokus vid att behandla hälsokonsekvenser av våldsutsatthet, där en viktig del är att hjälpa patienten att identifiera sina erfarenheter som erfarenheter av våld och att förstå hur de hänger samman med ohälsan. Intervjuade understryker att kunskap om sambandet mellan tidigare erfarenheter av våld och senare psykisk och fysisk ohälsa kan vara av mycket stor betydelse för den utsattas läkeprocess.

För många som varit utsatta för våld under lång tid, eller som levt med sina hälsomässiga besvär under lång tid, kan det kännas påfrestande att direkt hänvisas vidare till en annan vårdgivare eller aktör. För dessa patienter kan ett första steg till en förbättrad hälsa vara ett gott bemötande där de får sin berättelse och upplevelse bekräftad. Det innebär att den utsatta får en positiv social respons. Flera intervjuade som arbetar med utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal rekommenderar därför att vårdpersonal som identifierar utsatthet bokar in ett uppföljande besök, så att patienten får möjlighet att reflektera över sin situation och sina behov tillsammans med den person hen först berättade för. Vid det uppföljande besöket kan patienten vid behov hänvisas vidare till relevant verksamhet inom region eller kommun och få kontaktuppgifter till Kvinnofridslinjen och lokala kvinnojourer. Det går inte att utifrån intervjuerna bedöma hur vanligt det är att hälso- och sjukvårdens medarbetare bokar in uppföljande besök när en patient berättar om våldsutsatthet, men flera menar att kunskapen om detta behov generellt inte är spridd i verksamheterna.

Psykosociala enheter och avdelningsknutna kuratorer

De patienter som berättar för vårdpersonal om erfarenheter av våld och som önskar fortsatt stöd och behandling hänvisas i regel vidare som ett nästa steg. Enligt de intervjuade hänvisas de som sökt sig till specialistvården vanligtvis till avdelningsknutna kuratorer, medan de som sökt inom primärvården hänvisas till primärvårdens psykosociala enheter. Patienter som redan har en etablerad kontakt med psykiatrin hänvisas i regel inte vidare utan fortsätter sin behandling i samma verksamhet.

Stöd och behandling varierar

Det finns en stor variation i vårdbehoven hos patientgruppen. Enligt de intervjuade är det för vissa patienter tillräckligt med ett eller ett fåtal besök hos, och ett bekräftande bemötande från, den vårdgivare som hen initialt berättat om sina erfarenheter för. Samtidigt har en betydande andel av de personer som utsatts för våld ett behov av ytterligare stöd och behandling.

För de patienter som behöver stöd och behandling kan stödsamtal hos kurator i vissa fall vara tillräckligt. Större vårdbehov kan omfatta behov av behandling hos psykolog eller psykoterapeut. Detta erbjuds i regel inom de psykosociala teamen i primärvården eller inom vuxenpsykiatrin, alternativt barn- och ungdomspsykiatrin. Patienter med behov av behandling för post-traumatiskt stressyndrom (PTSD) behandlas oftast inom specialistpsykiatrin. I vissa regioner kan även primärvården svara för behandling av PTSD. En stor andel av de intervjuade berättar dock att de ser tillgången till de här stöd- och behandlingsformerna som ett lokalt förbättringsområde. Det gäller särskilt tillgång till olika former av traumabehandling, där väntetiderna är långa. Även tillgången till samtalsstöd hos kurator uppges variera då inte alla kuratorer erbjuder stöd för erfarenheter av våld.

Enstaka regioner har specialiserade verksamheter som riktar sig till personer som utsatts för våld. Ett exempel är ASTA-mottagningen i Region Västerbotten som har specialiserat sig på behandling för patienter som lever med psykisk ohälsa efter sexuellt våld. Två andra är de tidigare nämnda Kvinnofridsmottagningen i Uppsala, som erbjuder krisbehandling och stödsamtal till den som utsatts för våld, och teamet för sexuellt våldsutsatta i Region Sörmland.

I vissa fall involveras andra aktörer

När det gäller att hänvisa till socialtjänstens stöd lyfter personer som intervjuats en viss variation mellan olika vårdverksamheter. Patienten kan hänvisas till socialtjänsten till exempel om vårdpersonal ser behov av riskbedömning, och vid orosanmälan för barn ska socialtjänsten kontaktas direkt. Några samordnare berättar att antalet orosanmälningar för barn varierar mellan verksamheter, även om verksamheterna är jämförbara: ”Vi har övergripande kommunikation med socialtjänsten och ibland ser vi att verksamheter gör färre anmälningar än vad vi tror är rimligt utifrån genomsnittet. Då följer vi upp med verksamheten och ser om de kan stärka sina rutiner.” När det gäller vuxna lyfter de intervjuade att det är relativt ovanligt att vården identifierar behov av akut skydd hos patienten, men att det kan vara livsavgörande när det behövs.

Av intervjuerna framgår att befintliga verktyg för att underlätta samordning med socialtjänsten används i varierande utsträckning. Det tycks finnas en outnyttjad potential i samordnad individuell plan (SIP), som enligt hälso- och sjukvårdslagen ska användas när patienten har behov av samordnade insatser från såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst.^[94] De intervjupersoner som använder SIP i arbetet med våldsutsatta beskriver det som ett kraftfullt verktyg eftersom det är en del av vårdens ordinarie struktur. De lyfter även att SIP kan spara mycket tid efter att den initiala tidsinvesteringen är gjord. SIP underlättar för patienten att få det stöd hen behöver och bidrar till en förbättrad och ofta mindre vårdkrävande livssituation. SIP lyfts också fram som ett effektivt samordningsverktyg eftersom det gör att medarbetare hos de båda huvudmännen får ”ett ansikte på varandra” – vilket stimulerar samverkan och tätare kontakt.

Många som inte använder SIP säger att det tar tid, men jag jobbade så redan innan SIP fanns, alltså när jag var vuxenpsykiater. För om vi la en och en halv timme på att planera, så behövde jag inte träffa patienten lika mycket sen
– om patienten får rätt stöd frigörs tid på sikt! Men det innebär att man som behandlare måste möta nya människor som har andra uppdrag än en själv. Det kan kännas obehagligt för vissa, för det betyder ju att man tappar en del kontroll.

– Expert

En våldsutsatt patient kan komma att träffa många olika medarbetare inom många olika verksamheter. För att säkerställa kontinuerlig utbildning av medarbetare, uppdatering av riktlinjer och rutiner samt uppföljning så har alla regioner inrättat en roll eller övergripande verksamhet med särskilt ansvar för regionens arbete för våldsutsatta.

I de flesta regioner är det en tjänsteperson (samordnare, strateg eller motsvarande) som arbetar med detta. Ett mindre antal regioner har kompetenscentrum där såväl tjänstepersoner som kliniskt verksamma personer arbetar med vårdpersonalens kompetensutveckling. Bland dessa kompetenscentrum finns Nationellt centrum för kvinnofrid i Region Uppsala, Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer och Region Sörmlands Kompetenscentrum mot våld i nära relationer. Finansieringen av den samordnande funktionen varierar; vissa finansieras med statliga utvecklingsmedel medan andra huvudsakligen finansieras som ordinarie verksamhet. De flesta samordnare tillhör en annan förvaltning än hälso- och sjukvården, ofta en stödfunktion, och ger stöd på förfrågan från chefer inom hälso- och sjukvårdens verksamheter.

Samordnare och kunskapscentrum stöttar verksamheterna

Samordnarnas och kunskapscentrens arbetssätt varierar mellan regionerna, men de flesta ansvarar för att i) ta fram och uppdatera regionala riktlinjer, ii) stötta verksamheter att utveckla och implementera lokala rutiner, iii) utbilda vårdpersonal samt iv) ta fram stödmaterial som kan underlätta för vårdpersonalen i patientmötet eller som kan delas ut i väntrum. Många samordnare berättar att de har fokuserat på att implementera regionens riktlinjer. En av de intervjuade sammanfattar: ”Vi insåg ju att det inte räcker med att säga ’här har ni ett dokument’. Därför lanserade vi också ett separat spår för implementering i verksamheterna. Vi har också tagit fram patientinformation om att vi jobbar med detta.” Två typer av enkla stödmaterial som lyfts fram som extra användbara är affischer att sätta upp i väntrum och små plastkort som kan stödja vårdpersonal att ställa frågor om våld på ett bra sätt. Affischerna berättar att verksamheten frågar om våld rutinmässigt, så att patienten är förberedd och inte behöver känna sig utpekad.

I vissa regioner bistår samordnarna även kliniskt verksam personal i enskilda patientfall, där personal känner sig osäker på hur en patients behov ska omhändertas. Flera samordnare arbetar även tillsammans med en arbetsgrupp, där medlemmarna är representanter för, och kliniskt verksamma inom, olika verksamheter som akutmottagning, kvinnoklinik, ungdomsmottagning, mödrahälsovård, primärvård eller tandvård. Arbetsgruppen ses vanligen några gånger per termin.

Många samordnare deltar också i de forum för myndighetssamverkan som Länsstyrelsen leder i respektive län. Vilka huvudmän som deltar varierar mellan regioner, men vanligtvis deltar ett urval av Polisen, Åklagarmyndigheten, Migrationsverket, Försäkringskassan samt kommunerna. Samordnare delar också kunskap via det regionnätverk som hålls av Nationellt centrum för kvinnofrid.

Utbildning av vårdpersonal står i centrum

När det gäller utbildning av vårdpersonal arbetar samordnarna på olika sätt. En gemensam nämnare är dock att de vanligen håller i eller på annat sätt organiserar utbildning för AT- och ST-läkare. För övriga medarbetare håller de antingen stående basutbildningar för personal från olika verksamheter ett antal gånger om året, eller verksamhetsförlagd utbildning då enhets- eller verksamhetschef efterfrågar det. Utbildningarna fokuserar överlag på hur våld kan yttra sig, våldets hälsokonsekvenser, hur man kan samtala med patienter om våld på ett bra sätt, hur patientmötet ska dokumenteras och hur vidare hänvisning ska gå till. Flera samordnare lyfter att det är en stor fördel att nyexaminerad vårdpersonal numer har med sig kunskap om våld och dess konsekvenser från sin grundutbildning.^[96] Överlag bedömer många samordnare att kunskaps- och metodutvecklingen går i rätt riktning. Även om de flesta hade önskat att utvecklingen gick snabbare påtalar vissa regioner att de ser en förändring även i utvecklingstakten:

När jag började för drygt tre år sedan visste ingen vad det här kunskaps-området innebar. Nu arbetar jag med att implementera omfattande riktlinjer i hela regionen, jag föreläser och hjälper verksamheter att skapa rutiner för hur de kan fråga och hänvisa vidare. Många medarbetare tycker det är skönt att få en givande förklaring till saker som ”skavt” innan.

– Samordnare

Många belyser att verksamhetsledningens engagemang i frågan är avgörande för att kunna utbilda medarbetare på bred front och för att medarbetare ska få bra förutsättningar att omsätta sina kunskaper i patientmöten. Enligt intervjupersonerna varierar engagemanget mycket mellan verksamheter, också inom samma region. Verksamhetsförlagd utbildning som efterfrågats av chef ger personalen stärkta förutsättningar att relatera till och omsätta kunskaper i patientmötet: ”Bäst effekt ser vi när vi har utbildningar som är verksamhetsnära. Då kan personalen koppla de insikter de får till reella fall.” Chefer på förvaltningsnivå lyfts också fram av många intervjuade – de kan både bromsa och öka på utvecklingstakten. En samordnare berättar: ”Vi har en utvecklingsdirektör som bidragit med ett fantastiskt stöd. Hen lyssnar in och ser inte hinder och problem utan vägar framåt. Hen fungerar som ett språkrör på den högre chefsnivån och det gör stor skillnad för mitt arbete.”

Flera samordnare säger att de satsar på de verksamheter som visar intresse för att ligga i framkant och som kommer på kreativa lösningar för att implementera idéer. De menar att detta kan vara ett effektivt sätt att förbättra arbetssätt som sedan kan spridas till andra verksamheter. Exempel på mottagningar som lyfts fram är kirurgavdelningar och kvinnokliniker, samt sådana som gör akuta bedömningar av vårdbehov:

Små förändringar kan leda till stora förbättringar. Oftast är det bättre att fokusera på dem som vill satsa istället för på eftersläntrarna. Vi har en gynmottagning som inte längre låter partner vara med på triage, så nu kan de ställa frågor om våld där. Ambulansen har börjat ställa frågor om våld i bilen – om en partner är med får hen åka fram i bilen istället för där bak. Ambulansen kan ju också få inblick i folks hemmiljö och stämningen där, vilket kan göra att de ser behov av att ställa frågor.

– Samordnare

Patienten berättar sällan om sina erfarenheter av våld i möten med vårdpersonal. Det kan bero på flera saker, men det är vanligt att personen inte relaterar sina fysiska eller psykiska besvär till erfarenheter av våld. Det kan bero på att personen utsattes för våld för en lång tid sedan, eller att personen inte tänker på sina nuvarande eller tidigare erfarenheter i termer av utsatthet för våld. Därför är det viktigt att personalen ställer frågor som kan hjälpa personen att berätta om sina upplevelser och sätta dem i relation till sin ohälsa. Personalen behöver även vara medveten om att det är vanligt att patienten behöver tid på sig för att kunna reflektera över sina erfarenheter och känna sig trygg med att svara på frågorna. Det betyder att patienten kan behöva få frågor om våld vid flera tillfällen.

Under arbetet med kartläggningen har det framkommit att dessa aspekter kan göra att medarbetare med mindre vana av att föra samtal om våld upplever samtalen som utmanande. De behöver därför stöd av chef och kollegor och ökad kunskap om hur våld kan påverka den som blir utsatt, samt tydliga rutiner för när och hur frågor om våld ska ställas. Eftersom vårdpersonalens övriga utbildning och arbetssätt i stor utsträckning syftar till att snabbt identifiera och vidta rätt åtgärder kan vårdpersonal även behöva kollegialt stöd för att känna sig trygg med att ge patienten den tid hen behöver. Det vill säga, att ge patienter som inte är i behov av akut skydd tid att reflektera över och därefter själva komma fram till hur de vill gå vidare utifrån sin egen förståelse av sin situation.

Patienter som har särskilda behov eller en dubbel problematik, till exempel psykisk sjukdom, beroendeproblematik eller funktionsnedsättning kan behöva stöd för att få bra förutsättningar att samtala med vårdpersonal om våldsutsatthet. Flera intervjuade lyfter att våldsutsatthet till exempel är vanligt inom habiliteringen, och att patienter där kan behöva bildstöd för att berätta om sina erfarenheter. Bildstöd kan även vara ett bra komplement till verbala frågor när barn, nyanlända och personer som har språksvårigheter får frågor om våld. Inom specialistpsykiatrin kan särskild hänsyn behöva tas till de kognitiva svårigheter som exempelvis en beroendeproblematik kan ge upphov till.

Inte bara behoven hos våldsutsatta vuxna kan vara dolda. Vid misstanke om att barn utsatts för eller bevittnat våld är hälso- och sjukvården skyldig att göra orosanmälan, vilket av personalen kan upplevas som utmanande då det riskerar att skada den eventuellt våldsutsatta patientens förtroende.

Många patientmöten sker under tidspress. Behovet av prioriteringar är därför stort. Det gäller särskilt i primärvården, där ett besök ofta varar i omkring tjugo minuter. Att samtala med patienten om våld kräver ofta tid, då det är viktigt att ge patienten stöd att berätta och ge exempel på vilka beteenden som ska betraktas som våld. I vissa regioner och verksamheter används dock blanketter med definierade och validerade frågor om våld som patienten får fylla i före besöket som ett sätt att möta denna utmaning. Då kan vårdpersonalen snabbt läsa av blanketten och istället ställa lämpliga följdfrågor under själva besöket.

Om patienten och medarbetaren inte talar samma språk kan det krävas extra planering för att genomföra samtal om våld på ett bra sätt. I dessa fall behöver en tolk bokas in före besöket eftersom medföljande inte får användas som tolk i samtal om våld. Även om tolken inte behöver vara på plats i undersökningsrummet utan kan medverka via telefon så kräver situationen att medarbetaren förutser detta behov.

Eftersom det i regel saknas krav på att ställa rutinmässiga frågor om våld kan tidsbrist och behov av prioriteringar medföra att frågorna inte ställs. Även i de regioner som upprättat striktare riktlinjer för rutinmässigt frågande framgår att systematiken i hur verksamheterna arbetar med detta varierar. Det framkommer dock också att många medarbetare känner ett stort ansvar för att samtal om våld ska hanteras på ett bra sätt. Intervjupersonerna menar att medarbetare ofta ”tror att man behöver göra mer än man faktiskt behöver.” Det kan innebära att medarbetare underskattar sin förmåga och sina förutsättningar att ställa frågor och omhänderta patientens svar och behov – i ett första steg är det till stor hjälp bara att den utsatta får möjlighet att sätta ord på sina erfarenheter.

Vårdens digitalisering och patientmöten på distans skapar också nya utmaningar. Medan arbetssättet kan ge fördelar som ökad effektivitet och minskade transportsträckor, kan distansmöten göra det svårare för vårdpersonalen att läsa av situationen. Å ena sidan utövas våld ofta i hemmet och om patienten har få kontaktytor utanför hemmet kan det vara särskilt motiverat att fråga om våld. Å andra sidan kan vårdpersonalen inte säkerställa att patienten är ensam, och frågor kan då vara förenade med risk för patientens säkerhet. Generellt gäller att frågor om våld inte ska ställas om det inte går att säkerställa att patienten är ensam.

När systematiken i frågande om våldsutsatthet varierar finns en risk att vården inte blir jämlik, eftersom patientens möjlighet att berätta om sin utsatthet då kan påverkas av vilken verksamhet eller medarbetare patienten söker vård hos. En expert sammanfattar hur hon upplever att den vårdpersonal hon arbetar med ser på sin arbetssituation:

Alla talar om resurser, att vården är pressad och att man inte har tillräckligt med tid för patienter. Men jag tror att många medarbetare har dubbla känslor – man jobbar i den pressade vårdverkligheten och vet att man borde fråga samtidigt som man vet att det ger merarbete. ”Det är klart att det är jobbigt och tar tid, men det är ändå mitt uppdrag” har jag hört personer säga.

–Expert

Eftersom våldsutsatthet inte är en sjukdom kan det vara en utmaning att avgöra vilken eller vilka verksamheter som ska omhänderta behovet av stöd och behandling. Det är särskilt svårt om det på regional nivå saknas riktlinjer som förtydligar ansvarsfördelningen mellan huvudmän och hur intern samverkan inom hälso- och sjukvårdens olika delar ska koordineras. Den vanligaste första insatsen är stödsamtal hos kurator inom den verksamhet där patienten först berättat om sina erfarenheter av våld. Vid behov av ytterligare behandling, exempelvis traumabehandling, kan det dock vara otydligt om denna ska ske i primärvården eller specialistpsykiatrin. I intervjuer ges exempel på hur patienter som främst har behov av ett fåtal stödjande samtal remitteras till specialistpsykiatrin, och att det där sedan görs en annan bedömning av patientens vårdbehov som innebär att hen hänvisas tillbaka till primärvården. I dessa situationer uppstår risker för patientens mående, och i vissa fall säkerhet, särskilt i de fall där hen behöver vänta en längre tid för att få komma till behandling.

Ansvaret för långvariga insatser är inte heller tydligt fördelat mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Det beror på att det kan vara svårt att dra en tydlig gräns mellan psykosocialt stöd, psykosocial behandling och psykologisk behandling, samtidigt som det är tydligt att psykologisk behandling ska bedrivas av hälso- och sjukvård, medan psykosocialt stöd som inte är behandling kan bedrivas i kommunal regi.^[97]

Enligt intervjuade experter innebär de här otydligheterna särskilt stora konsekvenser för våldsutsatta patienter med omfattande men odiagnostiserade behov. I brist på diagnoser kan ansvaret för vård och behandling bli otydligt och deras omfattande vård- och stödbehov riskerar att inte få en tydlig organisatorisk hemvist. Detta riskerar att spilla över i det verksamhetsnära arbetet då det krävs större arbetsinsatser av medarbetare som arbetar i verksamheter där man på huvudmanna- och enhetsnivå inte klargjort den lokala ansvarsfördelningen för olika stödbehov. I dessa verksamheter behöver medarbetare själva ta reda på hur olika patienter ska kunna få tillgång till rätt insatser. Det är en tidskrävande aktivitet som ska inrymmas i redan pressade tidsramar. Detta exemplifieras i följande citat, där en samordnare utgår från patienter som utsatts för sexuellt våld. Samordnaren belyser att ansvaret för vidare psykologiskt stöd efter att de kroppsliga skadorna tagits omhand är en utmaning:

Det är ju en sak i det akuta skedet. Då ska de som är i tjänst veta vad de gör. Jag tänker långsiktigt, när man behöver hjälp efter det akuta förloppet. Vi har en organisation som tar det akuta, men det är inte tydligt definierat vad som ska hända sedan. Kommunen har visserligen en verksamhet, men de har ju inte den medicinska biten som kan vara fortsatt aktuell. De stödsamtal de kan erbjuda är även i begränsad omfattning. Sedan har vi långa väntetider på psykiatrin. Det är inte tillfredsställande som det fungerar i dag.

–Samordnare

Då våld kan yttra sig på många olika sätt, och drabba vem som helst, finns en mycket stor variation i behoven av vård och stöd hos dem som utsätts. Det ställer krav på medarbetares förmåga att kontinuerligt uppmärksamma varje individs unika behov och därefter anpassa stöd och behandling. Behovet av anpassning gäller särskilt vårdens psykosociala team och psykiatrin.

En del intervjuade som möter och utbildar stora grupper hälso- och sjukvårdspersonal berättar att en del verksamheter har en en bild av att stödet till en våldsutsatt framför allt handlar om att omhänderta akuta behov av stöd och skydd. Det vill säga att hjälpa personen att lämna den utsatta situationen, ett ansvar som huvudsakligen faller inom socialtjänstens uppdrag. Uppfattningen kan delvis förklaras av att socialtjänsten sedan länge har ett uppdrag att ge våldsutsatta stöd och hjälp. Det är en del av förklaringen till att socialtjänstens verksamheter generellt har kommit längre i utvecklingen av arbete med våldsutsatta än hälso- och sjukvården. Intervjuade beskriver även att kuratorer i hälso- och sjukvården kan känna sig osäkra på att deras kompetens och verktyg kan möta våldsutsatta patienters behov. Detta trots att deras insatser enligt intervjupersonerna många gånger skulle vara till stor hjälp för patienten – vilket ger en outnyttjad potential. För vissa patienter kan det till exempel vara tillräckligt att bara få sätta ord på sina erfarenheter.

När det gäller hälso- och sjukvårdens sociala team kan stödet även där begränsas av att kuratorerna ibland upplever att de saknar tillräcklig kunskap och kollegialt stöd för att omhänderta behoven hos våldsutsatta patienter. Detta är problematiskt – vårdpersonal såsom läkare och sjuksköterskor behöver kunna hänvisa patienter vidare till de psykosociala teamen efter inledande samtal om våldsutsatthet. Flera samordnare uppmärksammar utmaningen – en del av dem genom att lyfta att man börjat ge riktad utbildning till de psykosociala teamen:

De psykosociala teamen har en central roll. Verksamheterna har själva märkt det och efterfrågar utbildning. Vi har genomfört en raketvariant i två steg – vi har utbildat teamrepresentanter och de utbildar sina team. Primärvården har sedan tidigare valt att satsa på sina psykosociala team, och då utbildning som går bortom att ställa frågor om våld.

–Samordnare

Även inom specialistpsykiatrin upplevs patientgruppens heterogena behov medföra vissa utmaningar. Behandlare såväl som samordnare berättar att pågående behandling för psykiatriska diagnoser alltför sällan tar hänsyn till om det under behandlingens gång framkommer att patienten är eller har varit våldsutsatt. Det innebär att behandlingen inte anpassas till de individuella behoven och det ökar risken för att behandlingen inte leder till en förbättring hos patienten.

I kartläggningen framkommer att kunskapsnivån varierar stort mellan olika verksamheter och ofta även mellan medarbetare vid samma verksamhet. Det betyder att patientens möjlighet att få vård och stöd utifrån en pågående eller tidigare våldsutsatthet kan bli avhängig vilken verksamhet eller medarbetare hen har kontakt med.

Vi har stor variation mellan verksamheter. Vissa är jätteduktiga, har rutiner på plats och medarbetarna kan massor. Andra gör knappt något, tycker det är svårt att fråga och har inte en aning om vad de ska göra med svaret.

– Samordnare

Eftersom patientjournalen numera ofta är tillgänglig via 1177 Vårdguiden kan dokumentation i fel formulär i journalsystemet medföra större risker för patientens säkerhet än tidigare. Utmaningen är tudelad; samordnare beskriver att de både jobbar för att få personal att alls dokumentera frågor och svar, vilket krävs för uppföljning och för att uppfylla vårdens dokumentationskrav,^[98] och att dokumentera i rätt svarsmall eller använda rätt åtgärdskoder eller skyddade sökord. Att använda rätt mall, koder eller sökord är nödvändigt för att informationen ska kunna inkluderas i uppföljning. Det är också viktigt för att informationen inte ska synas via 1177 Vårdguiden, vilket skulle kunna få pågående våld att eskalera om förövaren tvingar den utsatta att visa sin journal. Säker dokumentation kräver också att ett besök – utan frågor om våld – dokumenteras i den journal som syns via 1177 Vårdguiden så att våldsutövaren inte fattar misstanke om att den utsatta undanhåller information. Socialstyrelsens statistik visar att 75 procent av de kvinnor som dödats av en partner har dödats i samband med uppbrott. Därför kan dokumentation på felaktigt sätt – och information som kan tolkas som ett försök till uppbrott – medföra stora säkerhetsrisker för en utsatt patient.^[99]

I vissa fall, särskilt när det gäller hedersrelaterat våld och förtryck, sträcker sig riskerna bortom dokumentation av själva samtalet och det svar patienten ger. Dokumentation av abort (även av tidigare abort som framkommit vid anamnes), användning av preventivmedel, graviditetstest som genomförts om patienten sökt för magsmärtor, liksom dokumentation av ett genomfört besök hos gynekolog kan medföra att våldet eskalerar. Att det samtidigt råder dokumentationskrav kan försätta medarbetare i en svår position.

Vi vet ju sen innan att våld handlar om att försöka kontrollera en annan person. Vid hedersvåld kan ett besök på ungdomsmottagningen få våldsamma konsekvenser för den utsatta.

–Expert

Hur dokumentation förs varierar mellan regionerna beroende på journalsystem och vilka lokala lösningar som utvecklats. De som är mer nöjda med möjligheten att dokumentera har dokumentationsstöd där personalen kan fylla i om de ställt frågor, om våldet är pågående eller har skett tidigare, om det finns barn med i bilden och om det finns åtgärder insatta. Gemensamt för de flesta regioner är dock att man fortfarande arbetar för att hitta användarvänliga lösningar som kan förbättra dokumentationsfrekvensen som är låg i många verksamheter. Man har ofta arbetat fram lokala lösningar, som sällan haft den funktionalitet och användarvänlighet som medarbetarna önskat. Flera samordnare uttrycker att det finns en risk att regionerna ”uppfinner hjulet på varsitt håll” – utmaningen är gemensam och få samordnare säger sig vara helt nöjda med sin lösning.

En konsekvens av utmaningarna kopplade till dokumentation är en generell brist på aggregerade dataunderlag för uppföljning. Intervjuade beskriver att denna brist kan göra det svårt för samordnare att motivera medarbetare att arbeta aktivt med frågor om våld, eftersom det utan fullständigt underlag är svårt att visa på samlade resultat av medarbetarnas insatser. Att samlade resultat saknas upplevs i sin tur försvåra beslutsfattande och prioriteringar på chefsnivå. En del av de intervjuade efterfrågar därför indikatorer som kan följas upp över tid. En sådan indikator skulle enligt dem kunna fungera både som ett incitament för ökad dokumentation och som ett redskap för att identifiera var hälso- och sjukvårdens arbete för personer som utsatts för våld behöver stärkas.

Att alla verksamheter berörs gör det svårt att uppnå systematik. Socialstyrelsens föreskrifter anger att ”varje vårdgivare ska fastställa de rutiner som behövs för att utveckla och säkra kvaliteten i arbetet med våldsutsatta och barn som bevittnat våld.”^[100] Det betyder att ansvarsfördelningen för våldsutsatta är spridd mellan i stort sett alla hälso- och sjukvårdens verksamheter, om än i varierande utsträckning beroende på kärnverksamhetens uppdrag. Kartläggningen visar att den spridda ansvarsfördelningen medför att det krävs ett aktivt arbete från ett stort antal aktörer för att uppnå systematik och utveckling på området. Många intervjuade belyser att ett framgångsrikt arbete för våldsutsatta kräver en balans mellan kunskap om den komplexitet som präglar kunskapsområdet och en avdramatisering av samtal om våld under patientmötet. Sett från detta perspektiv är arbetet att identifiera våldsutsatthet i linje med hälso- och sjukvårdens övriga arbete: det handlar om att hitta orsaken till patientens ohälsa och att inte begränsa sig till patientens symtom.

Att främja ett sådant arbetssätt i det stora antalet hälso- och sjukvårdsverksamheter i varje region kräver dock engagemang hos personer med ledarroll och löpande fortbildning av ett stort antal medarbetare. Kunskapsområdena växer också, vilket bland annat syns i att Västra Götalandsregionen har en egen riktlinje för hedersrelaterat våld och förtryck och samordnare berättar att de satsat utbildningsresurser på detta område. Sammanfattningsvis kräver utbildning att tid avsätts och många intervjuade som arbetar med utbildning framhåller att det kan vara svårt i redan pressade verksamheter. I andra fall händer det att verksamheter som önskar satsa på arbetet för våldsutsatta istället möter begränsade utbildningsresurser. Utmaningen att etablera ett systematiskt arbete ökar också med hög personalomsättning, och gör det svårare att säkerställa kontinuitet både när det gäller personalens medvetenhet och kompetens i frågorna. Det blir också svårt att komma upp till en nivå där tillräcklig många medarbetare känner sig trygga i rollen och kan ta stöd av varandra. En samordnare lyfter behovet av kontinuitet då hon säger:

Så det är det här nötandet och allt som kommer med det. Det handlar om att vara uthållig och ha tålamod – jag brukar säga att man måste vara som en atlantångare. Jag håller grundutbildningar varje vår och utbildning ute på arbetsplatser – jag träffade säkert 800 personer förra året.

–Samordnare

Sammanfattningsvis präglas området av viss paradox – det är både enkelt och svårt att arbeta med frågorna. Att avdramatisera samtal om våld och att sänka tröskeln för vad som får personal att agera är inte nödvändigtvis en så stor utmaning i en enskild avdelning eller verksamhet. Men eftersom frågan berör alla verksamheter är ett jämlikt bemötande mellan verksamheter beroende av regionövergripande beslut och ett tydligt ledarskap på alla nivåer.

Du som är förtroendevald kan skapa långsiktiga förutsättningar för vården att tidigt upptäcka våldsutsatta och ge rätt stöd, vård och behandling. Att frågan är tydligt prioriterad i hela hälso- och sjukvårdens organisation kan både förbättra hälsan hos patienterna och minska kostnaderna för hälso- och sjukvården och samhället i stort.

Som förtroendevald kan du

• ta initiativ och besluta om en långsiktig strategi i regionen för hur vården ska upptäcka och ge effektiv vård och behandling till personer som utsatts för mäns våld mot kvinnor, våld i nära relation och hedersrelaterat våld
• verka för att strategin utgår från ordinarie verksamhet och system, och möjliggör samverkan med socialtjänsten, exempelvis genom att etablera samverkansavtal med kommuner eller kommunförbund
• möjliggöra långsiktig finansiering så att strategin kan implementeras på ett systematiskt sätt över tid
• planera för och efterfråga uppföljning av strategin; efterfråga återrapportering från respektive förvaltning
• samarbeta kontinuerligt med förvaltningar och enheter för att stärka växelverkan mellan politik och linjeorganisation; ta fram motioner som kan driva arbetet vidare.

Du som arbetar i förvaltningsledning eller i en regionövergripande utvecklingsfunktion har en viktig roll i att möjliggöra implementering av regionpolitiska beslut som rör vårdens stöd till patienter som utsatts för mäns våld mot kvinnor, våld i nära relation och hedersrelaterat våld och förtryck. Du kan tillhandahålla utvecklingsstöd, tydliggöra ansvar mellan verksamheter, och definiera vilket omhändertagande som ska erbjudas våldsutsatta personer.

Som förvaltningsledning eller utvecklingsfunktion kan du

• tydliggöra hur verksamheter, utifrån sina kärnuppdrag, kan arbeta för att upptäcka och stödja personer som utsatts för våld:
  
  – Undersök och definiera vilken baskunskap och vilka rutiner som ska
  finnas i vårdens alla verksamhetstyper, och vilka verksamheter och professioner som ska omhänderta mer komplexa fall.
  
  – Överväg att ge samtliga anställda tillgång till basutbildning, exempelvis genom att göra det till en del av introduktionen för nyanställda. I takt med att arbetet stärks i verksamheterna kommer fler patienter att fångas upp – då behöver det finnas förvaltningsövergripande beslut som definierar hur och vad olika verksamheter ska erbjuda patientgruppen.
  
  – Överväg att erbjuda utbildning särskilt riktad till chefer. Chefer är både ansvariga för sina verksamheter och för de medarbetare som arbetar där. Att genomföra utbildning särskilt riktad till chefer skapar även en möjlighet att belysa våldsutsatthet som arbetsgivarfråga, det vill säga hur man som chef ska agera om man misstänker att en medarbetare är utsatt för våld.^[102]

• möjliggöra kontinuitet i utvecklingsarbetet utifrån den regionala strategin:
  
  – Ge ansvaret för utvecklingsarbetet en tydlig organisatorisk hemvist.
  För att kunskap och lokala rutiner ska hållas levande behövs särskilt utsedda funktioner – till exempel samordnare, strateg eller kompetenscentrum – som har tydligt mandat att stödja verksamheter och leda kontinuerligt utvecklingsarbete.
  
  – Säkerställ löpande dialog om utmaningar som är gemensamma för olika verksamheter, exempelvis om hänvisning, samordning eller säker och korrekt dokumentation.
  
  – Efterfråga löpande dialog med den politiska ledningen för att skapa förutsättningar för att löpande utveckla arbetet.
  
  
• efterfråga och underlätta uppföljning från verksamheter, utifrån journaldata och verksamheternas rapportering om möjligheter och utmaningar. Detta kan utgöra underlag för rapportering till ansvarig nämnd/styrelse. Det behövs också en förvaltningsövergripande process för att omhänderta behov av förbättrade system för dokumentation och uppföljning.

En stärkt vård för våldsutsatta handlar i praktiken om vad som händer i patientmötet och hur vården kan förbättra patientens hälsa. Du som verksamhets- och enhetschefer kan stötta medarbetarna att ge en god vård till våldsutsatta genom att visa hur frågan ska integreras i den ordinarie verksamheten. Du kan också bidra till att den regionala strategin blir verklighet genom att ta ansvar för att den implementeras lokalt och genom att återrapportera resultat och förbättringsområden till förvaltningsledningen.

Som verksamhets- eller enhetschef kan du

• utveckla din egen kompetens och säkerställa att du har kollegialt stöd så att du känner dig trygg med att ge medarbetare stöd:
  
  – Ge medarbetare stöd vid utmanande patientfall. Medarbetares förutsättningar att bemöta våldsutsatta personer stärks om de kan få stöd i (ibland oförutsett) utmanande fall och om chefer tydliggör frågans relevans för verksamheten.
  
  – Uppmärksamma att medarbetare själva kan vara utsatta för våld.
  
  
• säkerställa att dina medarbetare har kunskap om våld på rätt nivå:
  
  – Avsätt tid för samtliga medarbetares fortbildning. Behovet av kunskap varierar utifrån kärnverksamhetens uppdrag, men alla hälso- och sjukvårdens medarbetare behöver ha basal kunskap om hälsokonsekvenser av våld och hur man kan samtala med patienter om dessa. Ett urval av verksamheter och professioner behöver ha kunskap om hur erfarenheter av våld kan adresseras i stödsamtal eller behandling. Personal som arbetar med stöd och behandling behöver få tillgång till ökad kunskap och chefsstöd för att ge våldsutsatta ett gott omhändertagande – särskilt eftersom ett mer systematiskt arbetssätt kommer att leda till att fler våldsutsatta identifieras och hänvisas till dessa professioner.
  
  – Möjliggör fördjupad fortbildning för vissa medarbetare. Formalisera gärna detta som ett ansvarsområde för att ge ansvarig medarbetare legitimitet i frågorna och möjlighet att kontinuerligt förbättra sina – och sina kollegors – kunskaper. Medarbetare med mindre kunskap och erfarenhet kan känna ökad trygghet om de har kollegor att diskutera med och ta stöd av.
  
  
• tydliggöra hur frågor om våld ska integreras i arbetssätten:
  
  – Säkerställ att lokala rutiner tas fram och används. Låt rutiner utgå från verksamhetens kärnuppdrag på samma sätt som kunskapskraven. Rutiner för att fråga och föra samtal om våld behöver finnas i alla verksamheter, men behovet av rutiner för hänvisning och behandling kan skilja sig mellan verksamheter.
  
  – Skapa och integrera verktyg som medarbetare kan använda i sitt dagliga arbete. Enkla verktyg, som inplastade frågekort om våld, kan tillsammans med chefsstöd göra skillnad för den enskilda medarbetaren i patientmötet.
  
  – Implementera rutiner för säker och korrekt dokumentation och säkerställ att de efterlevs. Att utveckla vården för personer som utsatts för våld kräver förbättrade data- och beslutsunderlag, vilket i sin tur kräver korrekt dokumentation. Mot bakgrund av riskerna med dokumentation vid våldsutsatthet är tydliga rutiner för hur detta ska göras en förutsättning för patientsäkerhet.
  
  
• tydliggöra ansvarsfördelning och ge stöd till medarbetare kring hur samordning ska ske:
  
  – Skapa rutiner för hur hänvisning till och samordning med andra verksamheter inom vården ska ske. Ett område som är viktigt att täcka in är hänvisning mellan den somatiska och primärvårdens samtalsstöd och den specialiserade psykiatriska vården.
  
  – Skapa rutiner för hur hänvisning till och samordning med andra aktörer ska ske. Klargör vad ansvarsfördelningen mellan huvudmän betyder i den specifika verksamheten vid olika patientbehov. Ansvarsfördelningen behöver vara konkret och praktisk för att ge medarbetare stöd i det dagliga arbetet. Möjliggör dialog mellan medarbetare hos de olika huvudmännen genom att själv knyta kontakter och nätverk med exempelvis socialtjänsten (se nedan).
  
  – Säkerställ att befintliga samordnings- eller samverkansverktyg används, exempelvis samordnad individuell plan (SIP). Inkludera verktygen i rutiner och följ upp hur de används.
  
  – Säkerställ att medarbetare har regelbunden kontakt med och möjlighet att lära sig om andra huvudmäns mandat och arbetssätt. Exempelvis kan medarbetare från socialtjänst bjudas in till APT och berätta om sitt arbete, hur man arbetar med orosanmälningar för barn eller vilka stöd-insatser familjer kan få i förebyggande syfte.
  
  
• skapa forum för kontinuerlig dialog och förbättringsarbete:
  
  – Använd regelbundna möten för att belysa frågan och ge medarbetare en möjlighet att samtala med och lära av varandra. Arbetsplatsträffar (APT) är en möjlig utgångspunkt för detta. Att integrera frågan i ordinarie arbetssätt tar tid och kräver att personer i chefsroll kontinuerligt uppmärksammar frågan.
  
  – Säkerställ kontinuerligt förbättringsarbete utifrån uppföljning av rutiner och dokumentation. Identifiera kontinuerligt brister i rutiner och lokala lösningar – utgå förslagsvis från dina egna erfarenheter av att stödja medarbetare, återrapportering från medarbetare med särskilt ansvar för frågan, och från dialoger med medarbetare under APT.

Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer (VKV) har inte någon klinisk verksamhet. Istället arbetar de med att implementera regionfullmäktiges beslut om att all vårdpersonal ska utbildas i våld i nära relationer och i metoden att rutinmässigt ställa frågor om våld till patienter. Under 2019 deltog närmare 1 700 av Västra Götalandsregionens medarbetare i någon av VKV:s bas- och metodutbildningar, och 750 högskolestudenter deltog i VKV:s undervisning vid regionens lärosäten. Samtidigt genomfördes verksamhetsnära satsningar och ytterligare utbildning i en rad verksamheter, däribland Habilitering & Hälsa samt på ungdomsmottagningar, vårdcentraler och rehabiliteringsmottagningar.

Beslutet att inrätta ett kompetenscentrum togs i regionfullmäktige 2007. Kompetenscentrets uppdragsområden definierades och placerades organisatoriskt som en del av primärvården. Regionens dåvarande primärvårdsdirektör Marie-Louise Gefvert säger att hon redan då såg ett stort behov av att arbeta med dessa kunskapsområden.

– I primärvården märkte vi verkligen av det. Många patienter sökte för fysiska problem men hade en annan underliggande problematik som var mycket svårare att få grepp om, säger Marie-Louise Gefvert.

Under flera år drevs kompetenscentret av ett fåtal anställda. Arbetet var främst inriktat på bas- och metodutbildningar samt uppstart av pilotprojekt, men det blev ett startskott för utveckling även utanför regionens organisation.

– Informationsspridningen startade en snöboll, och ledde till en mängd basutbildningar och samarbeten med Polisen och med akademin. Det som saknades då, och som vi senare fick igenom, var att få in kunskap om de här frågorna på vårdutbildningarna.

För att utforma vården utifrån de vitt skilda behoven hos våldsutsatta patienter har VKV strävat efter att rekrytera tvärprofessionellt, berättar VKV:s områdeschef Carina Eliason. Det betyder att VKV har personer med olika utbildning, erfarenhet och yrkestillhörighet – som sjuksköterska, läkare, psykolog, socialpsykolog, socionom, folkhälsovetare, statsvetare och disputerade personer inom såväl socialt arbete som medicinska discipliner. De olika kompetenserna är viktiga eftersom VKV arbetar utifrån en multifaktoriell syn på våld. Det synsättet innebär att våldet kan förklaras av flera – ofta samverkande – faktorer. Det kan handla om psykologiska, sociala och situationella faktorer, men också faktorer som samhällsklimat och ojämställdhet. Vid VKV finns medarbetare med särskild kompetens om våldsutsatta barn och ungdomar, våldsutövare och sexualbrottsförövare. Det finns också anställda med lång erfarenhet av arbete inom socialtjänst,^[104] kvinnojourer och samordningsförbund.

År 2018 beslutade regionfullmäktige att samtliga av regionens medarbetare ska genomgå en halvdags basutbildning (se faktaruta). Beslutet innebär att 43 000 medarbetare ska utbildas och börja ställa rutinmässiga frågor om våld.^[105] VKV har därför rekryterat mer personal.

Trots det medför omfattningen av VKV:s samlade uppdrag en utmaning.

– Många chefer är engagerade. Vi behöver prioritera och har sedan en tid fokus på primärvården. Men vi har kunnat fördela utvecklingsmedel till andra verksamheter som vill driva projekt för att stärka befintliga strukturer. På Skaraborgs sjukhus har vi exempelvis beviljat medel till en grupp som ansvarar för att inom sjukhuset utveckla arbetssätt kopplade till våld i nära relationer, berättar Carina Eliason.

Ett annat initiativ drivs på barnsjukhuset. Där har två sjuksköterskor beviljats medel för att implementera en ny metod för att registrera och öka möjligheten att agera på tecken på våldsutsatthet hos barn som sökt vård via akutmottagningen.

–I korthet innebär metoden att man sänker tröskeln och ökar beredskapen för att fånga upp barn som far illa eller riskerar att fara illa.

Carina Eliason nämner också verksamheten Utväg som finns i Skaraborg och Södra Älvsborg. Utväg kan tack vare myndighetssamverkan mellan social-tjänsten i kommunerna, hälso- och sjukvården, Åklagarmyndigheten, Polisen och Kriminalvården erbjuda ett helhetsstöd – både för utsatta barn och vuxna, och för personer som utövat våld. Lösningen överbygger den ibland otydliga ansvarsfördelningen mellan myndigheterna. Utvägs gruppverksamhet för våldsutsatta kvinnor har varit särskilt framgångsrik.

– Numera utbildar de i sin gruppledarmetod nationellt. De driver också kontaktnätverk och handleder kommunerna.

Utväg bygger på gemensam finansiering mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i regionen. Carina Eliason betonar vikten av dialog och samverkan med socialtjänsten för att nå ett framgångsrikt arbete med våldsfrågor i hälso- och sjukvården. Samtidigt säger hon att det är viktigt att sänka tröskeln även här.

– Vi pratar om det i vår basutbildning och berättar om hur man kan gå tillväga. Det kan vara så enkelt att man bjuder in sin socialtjänst till en APT. Vid större utvecklingsprojekt kontaktar vi socialtjänsten tillsammans med verksamheterna och berättar om vad vi ska göra.

Ett annat gott exempel är förvaltningen Habilitering & Hälsa. Samtal om våld i dessa verksamheters patientmöten förutsätter att personalen har tillgång till särskilda verktyg. All personal ska därför genomgå en metodutbildning, och under 2019 utbildades 180 medarbetare. Förvaltningens verksamheter har också samarbetat med VKV för att ta fram olika stödmaterial.

– Studier visar att målgrupperna inom habiliteringen löper förhöjd risk att bli utsatta. Tillsammans med vårt kommunikations- och dataresurscenter har vi skapat material som kan underlätta för patienten att berätta om sina upplevelser. Det gör det möjligt att ge vård och stöd utifrån individuella behov, berättar Carina Eliason.

Forskarna vid VKV bidrar till en växelverkan mellan akademi och praktik. Forskarna arbetar deltid samtidigt som de är knutna till ett universitet. Mari Brännvall som är utvecklingsledare på VKV berättar att alla utvecklingsprojekt utgår från en dialog med verksamheterna.

– För oss är det centralt att förankra utvecklingsarbetet hos personalen. Vi sitter inte på kammaren och klurar ut hur de ska göra. Istället gör vi ett långt förarbete där vi tillsammans går igenom vad vi ska göra och med vilka verktyg. Inom utvecklingsprojekten försöker vi också jobba med kontinuerlig återkoppling och uppföljning så att vi kan sprida resultaten till fler, säger Mari Brännvall.

Bland pågående utvecklingsprojekt lyfter Mari Brännvall fram SIMBA.^[106] I projektet prövas och utformas metoder för att fråga barn från fyra års ålder om våld. Syftet är att ge barn en reell möjlighet att berätta om sina erfarenheter och sjukvården en möjlighet att göra korrekta bedömningar.

Liksom övriga regioner brottas Västra Götalandsregionen med att hitta bra strukturer för att ge alla personer med psykisk ohälsa ett ändamålsenligt omhändertagande. Eftersom psykisk ohälsa är vanligt bland personer med erfarenhet av våld är detta en viktig utmaning i sammanhanget.

Carina Eliason berättar att VKV:s basutbildning klargör vad som är hälso- och sjukvårdens respektive socialtjänstens ansvar när det gäller ohälsa hos personer med erfarenhet av våld. Men ansvarsfördelningen är i vissa fall otydlig och att samlokaliserade verksamheter som Utväg kan underlätta arbetet avsevärt. Ett annat utvecklingsområde är traumabehandling. Där får hon medhåll av Lise-Lotte Risö Bergerlind, enhetschef för regionens Kunskapsstöd för psykisk hälsa.

–Vi skulle kunna vinna på att tydliggöra roller, ansvar och processer för personer med olika sorters traumatisering – allt från sexuellt våld till omsorgssvikt. Jag tror att det är bra att utgå mindre från själva traumat och mer se till vårdbehov utifrån traumats inverkan på individen, säger Lise-Lotte Risö Bergerlind.

Marie-Louise Gefvert understryker att det ofta finns ett samband mellan psykiskt och fysiskt lidande, och hur detta kan leda till en karusell av olika vårdbesök. Därför är det viktigt att identifiera erfarenheter av våld för att kunna erbjuda rätt vård och stöd, vilket också kan leda till kostnadsbesparingar för hälso- och sjukvården.

– En patient hade upprepat sökt akut med relativt diffusa problem. En kollega till mig ställde då frågor om våld och patienten kom att berätta om svåra sexuella övergrepp. Det var den grundläggande orsaken till hennes psykosomatiska besvär – detta behövde upptäckas för att hon skulle få en chans till behandling, säger Marie-Louise Gefvert.

Västra Götalandsregionens Kunskapsstöd för psykisk hälsa (KPH) arbetar särskilt med att förbättra vården vid psykisk ohälsa. Liksom VKV är KPH en resurs för kunskapsutveckling och utvecklingsarbete, och vänder sig till specialistpsykiatrin och primärvårdens verksamheter. Enhetschef Lise-Lotte Risö Bergerlind har flerårig klinisk erfarenhet som psykiater och terapeut. Hon lyfter det pågående arbetet med att tydliggöra kontakt- och hänvisningsvägar vid olika psykiatriska besvär, också för barn.

– Primärvården ska kunna fånga upp alla barn med lindrig till måttlig psykisk ohälsa. Vi arbetar för att primärvården ska vara den enkla vägen till rätt vårdnivå inom psykiatrisk vård liksom inom andra områden. Ett samtal kan räcka för en del patienter – då är det onödigt att stå i lång kö till BUP, säger Lise-Lotte Risö Bergerlind.

Det kan vara särskilt viktigt att snabbt hitta rätt insats i situationer då barn lever i familjer där våld förekommer. Primärvården är den enda verksamhet som möter alla åldersgrupper, vilket gör det möjligt att arbeta med alla familjemedlemmar som behöver vård- och stödinsatser samtidigt. Lise-Lotte Risö Bergerlind säger att ett sådant arbetssätt kan låta omfattande, men att det egentligen är mycket effektivt.

– Det ska handla om att ge barnen hjälp och stöd. Det är vanligt att föräldrarnas svårigheter spiller över på barnens situation. Därför är det också kostnadseffektivt att arbeta med familjen. Man kan ta tag i familjens hela problematik, och skapa bättre förutsättningar för eventuella syskon.

Regionen arbetar med olika projekt för att förverkliga det förhållnings- och arbetssättet. Exempelvis har ett antal vårdcentraler fått tilläggsuppdrag, och fungerar nu som nav för arbetet med familjer. På dessa vårdcentraler arbetar psykologer och socionomer – för de senare har man även skräddarsytt en kurs i utvecklingspsykologi om 7,5 högskolepoäng för att de ska kunna genomföra viss behandling. Andra initiativ handlar om att hitta arbetssätt som nyttjar befintlig kompetens på bästa sätt. Vissa vårdcentraler utanför tätortsområdena har systematiserat en kombination av distansarbete och arbete på plats för psykologer, samt ett arbetssätt där psykologer under en del av sin arbetstid sitter tillsammans i så kallade ”hubbar”. Det har gjort det möjligt att bredda rekryteringsbasen och innebär stärkta förutsättningar att arbeta med traumabehandling vid fler enheter. Möjligheterna att arbeta på detta sätt ses därför över inom ett pågående politiskt uppdrag. Om regionen kan hitta en lösning som fungerar utifrån nuvarande ersättningssystem kan mindre vårdcentraler använda sig av ”hubbarnas” tjänster för att fullgöra sina egna uppdrag. För att det ska vara möjligt måste att den generella kompetensen kring trauma höjas, menar Lise-Lotte Risö Bergerlind.

– Vårdcentraler måste kunna fånga upp olika sorters trauman och vi behöver bred kompetensutveckling. Man får utgå från en basnivå först och inte bara fokusera på läkare, utan inkludera alla som har förutsättningar att identifiera och prata om det här. Det räcker med 30–45 min i starten och handlar om att sedan fortsätta bygga kunskapstrappan.

Arbetet med att utbilda alla regionens medarbetare kommer att prägla VKV:s verksamhet under kommande år – en satsning som har sitt ursprung i politikens engagemang och beslut. Carina Eliason ser kontakten med och återkopplingen till politiken som en tydlig framgångsfaktor och en dialog är högt prioriterad framöver.

– Många intresserade förtroendevalda frågar hur de kan bidra med stöd. De går upp med motioner med jämna mellanrum så att vi får utgångspunkter för vårt arbete. Det här är ett arbete vi gör tillsammans – med hjälp av de skattemedel som finansierar oss.

Ett kommande politiskt beslut handlar om ifall arbete mot människohandel för sexuella ändamål ska läggas till VKV:s uppdragsområden. Carina Eliason berättar att en möjlig väg framåt är att initiera ett samarbete med regionens Kunskapscentrum för sexuell hälsa och Avdelningen för mänskliga rättigheter. År 2019 var regionen även först i landet med att publicera riktlinjer för hedersrelaterat våld och förtryck. Behovet av att ta fram anpassade material ses kontinuerligt över. Parallellt med utvecklingsinitiativen fortsätter det löpande arbetet med att ta fram stödmaterial anpassat för olika patientgruppers behov.