Vården för kvinnor som utsatts för könsstympningTill toppen

Vården för kvinnor som utsatts för könsstympning


– lärdomar från fyra verksamheter

Om könsstympning

Ingrepp i de kvinnliga yttre könsorganen av icke-medicinska skäl brukar kallas könsstympning eller kvinnlig omskärelse[1]. Ingreppen kan leda till såväl medicinska, sexuella, psykologiska och sociala konsekvenser för de kvinnor som utsätts och sedvänjan beskrivs av Världshälsoorganisationen (WHO) som ett brott mot flickors och kvinnors mänskliga rättigheter. Frågan om hur samhället kan och bör möta behoven hos kvinnor som utsatts diskuteras i såväl den vetenskapliga litteraturen som i den offentliga debatten.

[1] I denna skrift används begreppet könsstympning genomgående, med undantag för skrivningar som återger intervjupersoners uttryckssätt.

Vad är könsstympning?

Världshälsoorganisationen definierar kvinnlig könsstympning som alla kirurgiska ingrepp som rör borttagande delvis eller helt av de externa genitalierna eller annan åverkan på de kvinnliga könsdelarna av kulturella eller andra icke-medicinska skäl [1]. De olika typerna av könsstympning kan delas in i fyra kategorier: [1]

  1. Delvis eller totalt borttagande av klitoris och/eller förhuden runt klitoris (klitoridektomi).
  2. Delvis eller totalt borttagande av klitoris och de inre blygdläpparna, med eller utan excision [bortskärande] av de yttre blygdläpparna (excision).
  3. Förminskning av den vaginala öppningen genom skapande av en försegling i och med att man skär och sammanfogar de inre och/eller de yttre blygdläpparna, med eller utan excision av klitoris (infibulation). Även kallat faraonisk omskärelse.
  4. Alla andra skadliga ingrepp på de kvinnliga genitalierna av icke-medicinska skäl, exempelvis prickning, snittning, skrapning och brännande.

Sedvänjan har troligen existerat i över 2000 år, och de grupper som praktiserar könsstympning har delvis olika motiv till att upprätthålla den [2]. Det handlar ofta om kulturella skäl, om riter för flickans övergång till kvinna eller om att dämpa kvinnans sexualdrift. Könsstympning ses internationellt som ett uttryck för en djupt rotad ojämställdhet mellan könen, och som en del av mäns våld mot kvinnor [3].

FN:s barnfond uppskattar att 200 miljoner flickor och kvinnor världen över har blivit utsatta för någon form av könsstympning [4]. Könsstympning har dokumenterats i 28 länder i Afrika [1]. Utöver dessa länder förekommer könsstympning i delar av Asien och Mellanöstern, bland annat i Jemen, Irak och Iran (i Kurdistan), Indonesien och Filippinerna [5]. I hälften av länderna sker ingreppen på flickorna före fem års ålder, och i övriga länder framför allt mellan 5 och 14 års ålder [6]. I flera länder där könsstympning förekommer är det enligt lag förbjudet, och på många håll pågår ett intensivt arbete för att sedvänjan ska upphöra [7].

Könsstympning i Sverige

Kvinnlig könsstympning är förbjudet enligt svensk lag (Lag (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor). År 1982 blev Sverige det första landet i västvärlden att förbjuda kvinnlig könsstympning, och 15 år senare skärptes lagen. Förändringen innebar att en person bosatt i Sverige och som medverkar till att könsstympning utförs utomlands kan dömas i Sverige även om ingreppet är lagligt i det land där ingreppet utförts [8]. Det saknas idag kunskap om hur många flickor och kvinnor i Sverige som är könsstympade. Socialstyrelsen gjorde 2015 en uppskattning av antalet, vilken utgick från förekomsten av könsstympning i svenska kvinnors och flickors olika ursprungsländer. Enligt analysen bodde det uppskattningsvis 38 000 flickor och kvinnor i Sverige som kunde ha varit utsatta för könsstympning. Av dessa uppskattades 7 000 vara under 18 år. Därtill uppskattade Socialstyrelsen att 19 000 flickor i Sverige befann sig i riskpopulationen för könsstympning [5]. I vilken utsträckning sedvänjan lever vidare bland inflyttade grupper i Sverige är idag okänt [9].

Vården för könsstympade kvinnor och flickor i Sverige

Könsstympning kan ge upphov till olika typer av medicinska, sexuella, psykologiska och sociala konsekvenser som gör att kvinnan eller flickan är i behov av vård. En del av konsekvenserna kan uppstå omedelbart efter ingreppet, men dessa omedelbara konsekvenser ser den svenska vården i mycket liten utsträckning enligt en enkätstudie till vårdpersonal publicerad 2006 [10]. Vård kopplad till könsstympning i Sverige handlar istället nästan uteslutande om behandling av långsiktiga konsekvenser av ingreppet [10]. Könsstympning ger inte alltid upphov till ett utökat långsiktigt vårdbehov, men vissa kvinnor får långsiktiga komplikationer så som urinvägsbesvär, samlagssvårigheter och komplicerade förlossningar [7] [11]. Könsstympning kan även leda till långsiktiga konsekvenser i form av psykisk ohälsa [11].

Hur många som årligen söker vård med frågor relaterade till könsstympning i Sverige är idag okänt. I Socialstyrelsens uppskattning från 2015 analyserades antalet vårdkontakter i öppen specialistvård och slutenvård som gick att relatera till könsstympning, baserat på två diagnoskoder. Analysen pekade på att cirka 2 000 individer sökte vård mellan 2008 och 2012 för symtom som sannolikt var relaterade till könsstympning. Enligt rapporten visar dessa resultat på en relativt låg vårdkonsumtion. Samtidigt påpekas i rapporten att resultaten sannolikt underskattar patientgruppens vårdbehov. Orsaker som lyfts är att avsaknaden av specialiserad vård för könsstympade kan begränsa sökbenägenheten, men också att bristerna i dokumentation och korrekt diagnossättning kan ge missvisande statistik [5].

Region Stockholm och Västra Götalandsregionen har specialiserade mottagningar för könsstympade flickor och kvinnor, men i resten av landet omhändertas i dagsläget vårdbehoven i ordinarie verksamheter.

Reportage från fyra verksamheter

Amelmottagningen på Södersjukhuset

Intervju med Bita Eshraghi, specialist i gynekologi och obstetrik, läkare på Amelmottagningen

Om Amelmottagningen

Plats
Södersjukhuset i Stockholm

Målgrupp
Kvinnor och postpubertala flickor som blivit könsstympade. Majoriteten av patienterna kommer från Stockholmsområdet, resterande från övriga delar av landet.

Sökvägar
Det finns inga remisskrav, patienter kan själva ringa och boka en tid.

Insatser
Medicinsk och kirurgisk vård samt psykosocialt stöd för flickor och kvinnor med erfarenhet av könsstympning.

Antal besök
ca 300 besök per år

Amelmottagningen har funnits på Södersjukhuset sedan 2003. När mottagningen startades var det genom en mindre satsning, där omkring 15 patienter per år togs emot av några utsedda medarbetare. Syftet var att samla kompetens och erfarenhet kring könsstympade kvinnor och flickor, och därigenom förbättra vården för patientgruppen. År 2017 kompletterades den kliniska delen av verksamheten med utåtriktat arbete för att sprida information och kunskap om könsstympning och om mottagningen. Det utåtriktade arbetet består främst i informations- och utbildningstillfällen för bland annat sjukvårdspersonal (exempelvis gynekologer, barnmorskor, allmänläkare, psykiatriker, sjuksköterskor och skolläkare), medarbetare från socialtjänsten och polisen. Insatserna har på kort tid lett till att antalet patientbesök vid mottagningen fördubblats.

– Amelmottagningen är en integrerad del av den vanliga gynekologiska mottagningen på Södersjukhuset. I teamet arbetar specialutbildade gynekologer, förlossningsläkare, barnmorskor och kuratorer. Vi erbjuder både medicinsk och kirurgisk vård, men även psykosocialt stöd, berättar Bita Eshraghi, specialistläkare i gynekologi och obstetrik på Amel-mottagningen.

Könsstympade patienter kan söka oavsett problem

Alla patienter som kommer till Amelmottagningen har erfarenhet av könsstympning. Många söker vård för att de upplever någon typ av besvär som de sammankopplar med könsstympningen. Andra söker med mer diffus symptombild eller med andra gynekologiska besvär, men önskar komma till en mottagning där det finns kompetens att undersöka och behandla kvinnor som är könsstympade. En del kommer också till mottagningen med en önskan att bli undersökt och få klarhet i vad som skett med deras underliv.

– Olika typer av ingrepp kan ge upphov till olika typer av besvär. Patienter som utsatts för faraonisk omskärelse – eller typ tre – där vaginalöppningen är försnävad, är den största patientgruppen på mottagningen, då de oftast har mest komplikationer. Samtidigt är typ tre den minst förekommande formen av könsstympning i världen. Men det är viktigt att komma ihåg att många som utsatts för mindre invasiva typer av könsstympning inte upplever komplikationer, och att kvinnor kan uppleva gynekologiska problem som har annan orsak än könsstympningen, säger Bita Eshraghi.

Fördelen med en specialistmottagning, enligt Bita Eshraghi, är att grundproblematiken är välkänd. Det gör att fokus hamnar på patientens symptom oavsett om de är orsakade av könsstympningen eller inte. Omkring 40 procent av Amelmottagningens patienter bokar själva tid. Övriga kommer på remiss från bland annat mödrahälsovården, andra gynekologiska mottagningar, primärvården och skolhälsovården. Vanliga sökorsaker är svårigheter vid samlag, återkommande menstruationsbesvär, urinvägsproblem eller upplevd sänkt sexualfunktion. Det är också vanligt att patienter behöver en bedömning inför förlossning avseende om könsstympningen kan öka risken för komplikationer, och om det i så fall är aktuellt att genomföra en öppningsoperation.

Mottagningen erbjuder både medicinska och psykosociala insatser

Utöver medicinsk och kirurgisk vård erbjuder Amelmottagningen psykosocialt stöd. Mottagningens kurator har erfarenhet av att stötta kvinnorna i frågor kopplade till könsstympning.

– Det kan handla om relationer och oro för att ta kontakt med en ny partner på grund av skamkänslor för hur underlivet ser ut. Vissa kvinnor har aldrig utforskat sin egen sexualitet och känner sig nedstämda för det som hänt. En del lider av PTSD (posttraumatiskt stressyndrom, redaktionens anmärkning) efter könsstympningen, men då vi inte kan erbjuda traumabehandling på mottagningen hänvisas dessa patienter vidare, säger Bita Eshraghi

Ett exempel på hur vården på Amelmottagningen kan vara upplagd:

  1. Patienten kommer till en läkare för ett första samtal. Under samtalet får patienten berätta om sitt mående och eventuella besvär. Om patienten inte vill genomföra en gynekologisk undersökning vid det första besöket går det bra, och återbesök bokas antingen för ytterligare samtal och/eller gynekologisk undersökning. Vid behov erbjuds patienten en kuratorskontakt.
  2. Vid den gynekologiska undersökningen får kvinnan information om sitt underliv och hur hennes symtom kan behandlas. Kvinnan tar sedan ställning till behandlingen som kan vara både medicinsk och kirurgisk.
  3. Patienten bokas sedan in för exempelvis en öppningsoperation, eller återbesök till läkare, barnmorska eller kurator beroende på behandlingsplan.

Samlat patientunderlag ökar tryggheten

Enligt Bita Eshraghi leder arbetssätten vid Amelmottagningen till vinster för både patienter och medarbetare. Patienterna blir tryggare då de får träffa vårdpersonal med stor erfarenhet av att undersöka och bedöma könsstympade kvinnor. Det gör att faktiska behov kan vara i fokus istället för det faktum att patienten är könsstympad. För personalen skapas trygghet av att de får möjlighet att bygga kompetens runt patientgruppen.

– Det är alltid en utmaning med små patientgrupper och många vårdenheter. För att kunna arbeta upp kompetens och utveckla vården, tror jag att denna typ av specialistmottagning, där patienter samlas, är en viktig förutsättning, säger Bita Eshraghi.

Vulvamottagningen på Angereds närsjukhus

Intervju med Lisa Granhed, barnmorska på Vulvamottagningen

Om Vulvamottagningen

Plats
Angereds Närsjukhus, Göteborgs kommun, Västra Götalandsregionen.

Målgrupp
Kvinnor och postpubertala flickor som blivit könsstympade. Gravida könsstympade kvinnor tas om hand på Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Sökvägar
För att komma till Vulvamottagningen krävs en remiss, men det går bra att skriva remissen själv.

Insatser
Medicinsk och kirurgisk vård samt psykosocialt stöd för flickor och kvinnor med erfarenhet av könsstympning.

Antal besök
Omkring 100 patienter årligen.

Angered är en stadsdel i nordöstra Göteborg, där en stor andel av befolkningen är utlandsfödd. I Angered är ohälsotalen större än på många håll i landet, varför en folkhälsoenhet inrättats på det lokala närsjukhuset. Efter att folkhälsoenheten uppmärksammat att många kvinnor i Angereds befolkning var könsstympade, beslutades att en särskild mottagning skulle öppna för att erbjuda patientgruppen en mer sammanhållen vård. Vården skulle bedrivas som öppenvård under namnet Vulvamottagningen.

I april 2018 öppnade Vulvamottagningen där en läkare, en barnmorska och en kurator arbetar en dag i veckan. Under det första året hade mottagningen 130 besök fördelat på omkring 80 patienter.

– Det fanns en stor efterfrågan så vi hade full mottagning från start. Vi fick tidigt en väntelista, men väntetiden kunde vi hålla till max tre veckor vilket ändå var bra, berättar Lisa Granhed, barnmorska på Vulvamottagningen.

Patienternas behov ser olika ut

Många av Vulvamottagningens patienter söker för bland annat mensvärk, underlivssmärtor, sex- eller lustrelaterad problematik eller urinvägsbesvär. I vissa fall är problematiken tydligt kopplad till att kvinnan blivit könsstympad, medan den i andra fall inte har med ingreppet att göra.

– Många av våra patienter tror att mensvärken beror på könsstympningen, när det i realiteten är en vanlig mensvärk som svarar bra på smärtlindring. Sedan finns det ju många som söker för åkommor som faktiskt beror på könsstympningen, berättar Lisa Granhed.

Beroende på vilken typ av ingrepp patienterna genomgått kan vårdbehoven se olika ut. För patienter med mindre allvarliga former av könsstympning kan behovet främst vara att göra en undersökning och få information om ingreppet de genomgått. Enligt Lisa Granhed resulterar dock den mest invasiva typen av könsstympning, typ 3 eller faraonisk omskärelse, ofta i någon form av medicinska besvär för kvinnan. På mottagningen kan kvinnan även få veta vilka insatser som kan erbjudas för att minska hennes besvär, exempelvis en öppningsoperation.

– Från början tog jag för givet att alla könsstympade vill ha en öppningsoperation, men så är det inte. Den här traditionen är så djupt rotad hos vissa. Omkring var tredje patient genomgår någon form av operativt ingrepp. Många är dock inte helt ihopsydda från början, men de kan ändå ha stora problem, säger Lisa Granhed.

Behov att möta oro hos patienter

Redan tidigt märkte medarbetare på Vulvamottagningen att många patienter uteblev från bokade tider. En anledning bedömdes vara rädsla inför besöken.

– Många av våra patienter är rädda. Exempelvis vill många boka besökstider på plats, då de är rädda för att någon anhörig ska se en kallelse. Det är jättesvårt att veta hur många av våra patienter som lever i en hederskultur. Dels är det är svårt att få fram i samtal, dels uteblir dessa patienter i högre utsträckning, eller kommer inte till oss alls, säger Lisa Granhed.

För att komma tillrätta med de uteblivna återbesöken kopplades en så kallad kulturtolk med somaliskt ursprung till mottagningen, då behovet var som störst inom den gruppen kvinnor. Rollen som kulturtolk handlar om att erbjuda patienten stöd i kontakter med svensk hälso- och sjukvård. Kulturtolken har inget medicinskt ansvar eller tolkutbildning, utan bidrar med sin erfarenhet om den svenska vården samt kännedom om kvinnans egen kultur. På Vulvamottagningen ringer kulturtolken upp patienter en vecka innan det bokade besöket för att påminna om tiden och samtala om patientens eventuella oro inför besöket. Uppfattningen på mottagningen är att insatsen lett till att färre patienter uteblivit, samt att utfallet av vårdinsatserna förbättrats. För att vidare underlätta för patienter att komma till Vulvamottagningen har namnet valts för att inte skylta med att det är en mottagning för just könsstympade. Verksamheten ligger även i gynekologiska mottagningens lokaler för att undvika att utomstående ska få kännedom om kvinnans sökorsak.

Vulvamottagningen arbetar för att möta helheten

Utöver medicinska besvär finns ofta behov av psykosociala insatser. Det är ovanligt att psykisk ohälsa lyfts fram som sökorsak i remisserna till Vulvamottagningen, men under mottagningsbesöken dyker psykosociala frågeställningar ofta upp.

– Vi upptäcker att många av våra patienter bär på en tung ryggsäck, och att de behöver prata ut. Det är så lätt att det i sjukvården bara handlar om det fysiska, men vi har ett ansvar att fånga helhetsbilden, exempelvis om kvinnan lever i en hederskultur. Det är viktigt att erbjuda kvinnan en vård som innehåller alla delar; det fysiska, psykiska och sociala. Det tror jag saknas på många gynmottagningar runt om i landet idag. Det kroppsliga är nästan lättast, det finns många som kan utföra en öppningsoperation, men det medicinska är endast en liten del av den vård dessa kvinnor behöver, berättar Lisa Granhed.

Ett exempel på hur vården på Vulvamottagningen kan vara upplagd:

  1. Remiss inkommer till Vulvamottagningen. Omkring hälften är egenremisser. Andra aktörer som ofta skickar remisser är skolhälsovården, ungdomsmottagningar, vårdcentraler, flyktingenheten eller socialtjänsten.
  2. Patienten kommer till en barnmorska för ett första samtal. Under samtalet får patienten berätta om sin sociala situation och måendet i stort innan samtalet går in på frågor om sexualitet och det kvinnliga könsorganets anatomi och fysiologi. Sedan får kvinnan frågor om hon vet om att hon är omskuren och vilken grad samt när det hände och om hon har några besvär relaterade till underlivet. Under samtalet får kvinnan erbjudande om att träffa en kurator för samtalskontakt. Om det är möjligt får patienten hälsa på, och ha ett kort samtal med kuratorn redan vid första besöket.
  3. Barnmorskan och patienten går sedan gemensamt in till läkaren där patienten genomgår en gynekologisk undersökning. Kvinnan får information om vad läkaren och barnmorskan ser i sin undersökning, och om något ingrepp skulle kunna avhjälpa hennes eventuella besvär. Kvinnan får sedan ta ställning till om hon vill genomgå en operation eller annat ingrepp utifrån bedömningen.
  4. Mindre ingrepp, som exempelvis att öppna sammanväxningar eller tömma cystor, kan göras på mottagningen. Många patienter uppskattar det, då det innebär en kortare behandlingstid som gör att det inte märks om de är borta från skolan eller hemmet. Större ingrepp, så som öppningsoperationer, sker på närsjukhusets operationsavdelning.

För patienter som är i behov av samtalsstöd finns en kurator på Vulvamottagningen som även är sexolog. Enligt Lisa Granhed räcker några enstaka samtal med kuratorn för de flesta av mottagningens patienter, men några har haft samtalskontakt i upp emot ett år. Samtalen handlar enligt Lisa Granhed ofta om relationen till partnern, om sexualitet och samliv samt om preventivmedel.

Projektet ”Förbättrat omhändertagande av kvinnor som är könsstympade”

Intervju med Malin Vikström, samordningsbarnmorska på mödrahälsovårdsenheten i Region Stockholm

Om projektet

Projektet genomfördes för att förbättra omhändertagandet ur ett medicinskt, psykologiskt och socialt perspektiv inom mödrahälsovården i Stockholm.

Projektet genomfördes 2016–2017 och innehöll tre delar:

  • prevalensundersökning på Botkyrkas Barnmorskemottagning
  • intervjustudie med könsstympade kvinnor
  • utbildningsinsatser för vårdpersonal

Då Malin Vikström, samordningsbarnmorska på Mödrahälsovårdsenheten i Stockholm, deltog på Länsstyrelsens och Amelmottagningens utbildningsdag om könsstympning, väcktes en tanke. Hon insåg att det fanns behov av att göra mer för könsstympade kvinnor i mödrahälsovården.

– På utbildningsdagen blev vi presenterade för problematiken runt könsstympning. Innan dess var jag inte ovetandes men upplevde att det inte var möjligt att påverka. Efter utbildningen tänkte jag att vi kan göra mer på barnmorskemottagningarna för att försöka förhindra komplikationer som kan följa av könsstympning, exempelvis stora blödningar, bristningar och barn med dåliga värden vid förlossning, berättar Malin Vikström.

Tanken blev starten för ett projekt inom mödrahälsovården i Stockholm, med målet att kvalitetsförbättra omhändertagandet för könsstympade kvinnor ur ett medicinskt, psykologiskt och socialt perspektiv. Även preventivt arbete inkluderades i projektet, med fokus på könsstympade kvinnors döttrar.

– I dagsläget saknas möjlighet att föra statistik på ett bra sätt, och frånvaro av kartläggning kullkastar våra möjligheter att arbeta strategiskt för att förebygga förlossningskomplikationer för dessa kvinnor. Dåvarande riktlinjer inom Region Stockholm var föråldrade och kunskapsnivån var låg rörande vad kvinnorna faktiskt själva anser. Att ha med patienter i projektet var därför avgörande för oss, för att få en djupare förståelse av det trauma som könsstympning innebär för kvinnorna, berättar Malin Vikström.

En projektgrupp bildades och arbetet startade i augusti 2016. Projektet hade flera olika delar:

  • en prevalensstudie på Botkyrkas barnmorskemottagning,
  • djupintervjuer med könsstympade kvinnor tillhörande mödrahälsovården i Stockholm,
  • studiebesök på mottagningar, exempelvis Amelmottagningen, Origo och flera barnmorskemottagningar, samt
  • workshops och föreläsningar.

Projektgruppen arbetade även löpande med informationsinhämtning från studier och litteratur.

Var tionde gravid kvinna hade utsatts för könsstympning

Inom ramen för prevalensstudien infördes en rutin där alla gravida kvinnor som tillhörde Botkyrkas barnmorskemottagning fick tre frågor om könsstympning vid inskrivningssamtalet:

  1. Är du omskuren?
  2. Har du genomgått en öppningsoperation tidigare?
  3. Har du genomgått en öppningsoperation under graviditet?

Resultatet visade att 10 procent av kvinnorna var könsstympade i någon grad.

– I studien ställde vi frågan till alla, oavsett ursprungsland. Jag tycker det är bra, så att medarbetare får in vanan. Vissa är dock inte bekväma med att ställa frågan till alla sina patienter, och vi kan ju inte tvinga någon. Men vi har nu breddinfört en rekommendation att alla kvinnor ska få frågan om de blivit omskurna vid inskrivningssamtalet i mödrahälsovården i Stockholm. Vidare sker mer intimkirurgi idag, vilket kan fångas upp vid frågor om ingrepp i underlivet. Det har blivit ett incitament att ställa frågan till alla, berättar Malin Vikström.

Vidare ansåg många barnmorskor att det var hjälpsamt att inleda samtalet med att sätta en ram för frågorna som skulle ställas. På så sätt blev det mer naturligt att inkludera frågor om könsstympning. Malin Vikström ger ett exempel på hur det kan låta vid inskrivningssamtalet:

”Jag kommer ställa många frågor idag. Det är för att kunna ge dig en god vård, och det är helt frivilligt att svara”.

Kvinnorna berättar gärna, om frågor ställs på rätt sätt

Utöver prevalensstudien genomfördes intervjuer med könsstympade kvinnor från Botkyrka Barnmorskemottagning för att få kunskap om vad patienterna tyckte var viktigt i vården.

– Patientmedverkan var viktig för oss. I ärlighetens namn var vi från början rädda att vi skulle kränka någon när vi pratade mer om könsstympning, och ville få patienternas perspektiv på frågan. Å andra sidan pratar vi ju redan om känsliga frågor med våra patienter så som övervikt, missbruk och våld, så vi tänkte att det borde gå att prata om könsstympning också, säger Malin Vikström.

Varje barnmorska på mottagningen höll i två patientintervjuer. Kvinnorna var förberedda på att samtalet skulle ske och det visade sig att de gärna satt kvar och berättade.

–Vi höll nog inte tidsramen någon gång, skrattar Malin Vikström.

Under intervjuerna lärde sig arbetsgruppen att många kvinnor inte vet vad ordet ”omskuren” eller ”könsstympad” betyder.

– Vi lärde oss massa olika ord och gester som kvinnorna själva använder, så att vi i framtiden bättre kan förklara våra frågor om könsstympning så att patienterna förstår. Exempelvis säger många att de blivit ”klippta”, eller ”prickade”. Man kan även visa med klipprörelser för att vara tydlig, berättar Malin Vikström.

En annan lärdom som projektgruppen bär med sig är att många kvinnor inte har något emot att få frågor om könsstympning, om det framkommer att de är av medicinsk relevans.

– När kvinnan förstod att frågor ställdes för att vi ska kunna erbjuda dem en god vård, och inte av nyfikenhet, var det aldrig något problem. När man visar för patienten att man förstår det här med könsstympning så öppnar hon ofta upp. Då kunde vi även prata om preventivt arbete utan att det blev kränkande, exempelvis ”du väntar ju en dotter nu, hur ser ni i familjen eller din släkt på den här traditionen?”, berättar Malin Vikström.

Origo, Stockholms läns resurscentrum mot hedersrelaterat förtryck och våld

Intervju med Anna-Lena Näsström, barnmorska på Origo

Om Origo

Plats
Stockholm

Målgrupp
Personer mellan 13–26 år som lever med hedersnormer. Upptagningsområdet är hela Stockholms län.

Sökvägar
Kontakt kan tas via hemsidan eller telefon. Kontakt via frågelådan på hemsidan kan ske anonymt.

Insatser
Stöd och rådgivningssamtal till ungdomar som lever med hedersrelaterat förtryck och våld, inklusive ungdomar som har erfarenhet av könsstympning.

Antal besök
Omkring 1000 ungdomar kontaktade Origo under 2019. Exakt antal med erfarenhet av könsstympning är okänt.

Origo är ett myndighetsgemensamt resurscentrum i Stockholms län som stöttar ungdomar som lever med hedersnormer. Region Stockholm, Polisregion Stockholm och länets alla kommuner är huvudmän. Sedan 2013 har de erbjudit stöd och rådgivningssamtal till unga samt stöttat yrkesverksamma som möter ungdomar utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck.

Origos syfte är att motverka hedersrelaterat förtryck och våld samt att förbättra livssituationen för ungdomar som begränsas av hedersnormer. Initiativet togs av Operation kvinnofrid och föranleddes bland annat av en kartläggning från Stockholm stad som visade att tusentals flickor och pojkar i Stockholms län lever med hedersnormer, och att myndigheter ofta brister i stödet till de som utsätts för hedersrelaterat förtryck.

– Samverkan fungerade inte tidigare, så det beslutades att ett resurscentrum skulle bildas där olika myndigheter samlades i ett och samma hus, förklarar Anna-Lena Näsström, barnmorska på Origo.

Psykosociala konsekvenser i fokus

En del av flickorna och kvinnorna som söker sig till Origo har utsatts för könsstympning. Enligt Anna-Lena Näsström har en stor del av dem redan varit på Amelmottagningen.

– De könsstympade flickorna/kvinnorna vi möter har ofta blivit hjälpta medicinskt på Amelmottagningen. De som kommer till oss har mer behov av samtalsstöd. Ofta ren anatomiinformation och sexualupplysning. De har frågor som ”Hur fungerar min kropp? Hur kan jag ha sex? Har det som hänt påverkat min sexualitet”. Eftersom sexualiteten är tabubelagd i ett hedersrelaterat normsystem, kan det finnas många frågor och ibland myter om hur kroppen och sexualiteten fungerar. Därför kan det vara svårt att veta vad som är vad för den enskilda personen. De kan också ha PTSD av flera skäl och kan därmed behöva hjälp till psykiatrin, berättar Anna-Lena Näsström.

Kontroll och begränsningar av sexualiteten är grundläggande när det gäller hedersnormer. Enligt Anna-Lena Näsström omges sexualiteten av en tystnadskultur som gör den svår att prata om. Kombinationen med förväntningen om att inte ha sex före äktenskap gör att många inte tar till sig informationen de får från exempelvis skola och ungdomsmottagningar. Enligt Anna-Lena Näsströms erfarenhet tänker många att ”den informationen är till för andra, inte för mig som inte ska ha sex innan jag gifter mig”. Hon ser därför att det är viktigt att vården lyckas identifiera könsstympade flickor och kvinnor som lever med hedersnormer.

– Jag ser det utifrån ett rättighetsperspektiv. Även om kvinnan eller flickan inte har så mycket medicinska besvär efter att ha blivit könsstympad har hon rätt att få information och kunskap om sin kropp. Om en patient säger att hon inte har några problem, så kanske medarbetare i vården stannar där. Jag tycker att det är rimligt att erbjuda kvinnan mer insatser och information, då hon kanske inte är medveten om vad vi kan erbjuda. Samtidigt är det självklart viktigt att respektera att hon kanske inte vill eller behöver mer hjälp.

Origo hjälper sina stödsökande med samtal och kontakt med exempelvis socialtjänsten eller psykiatrin.

– Vissa av de könsstympade flickorna behöver PTSD-behandling då ingreppet var så traumatiskt. Vid behov av traumabehandling försöker vi koppla in psykiatrin, men det är inte alltid så lätt. Det tar ofta lång tid för patienten att komma till psykiatrin och ännu längre tid att komma till traumabehandling. Dessutom är insatserna från psykiatrin inte riktigt anpassade för våra patienter. Om medarbetare inte har kunskap om hedersnormer är det lätt att börja ifrågasätta: Varför gör din familj såhär mot dig? Varför slutar de bara inte? Man måste förstå att det är ett helt samhälle och sammanhang patienten och familjen befinner sig i. Har man inte det förhållningssättet kommer patienten sluta gå dit, säger Anna-Lena Näsström.

En förutsättning att nå fler könsstympade flickor som lever med hedersnormer är att det finns en lågtröskelmottagning, enligt Anna-Lena Näsström.

– Det är viktigt att patienten har möjlighet att söka vården själv, direkt. Vården måste vara enkel och säker att nå, och patienten ska känna sig trygg med att hon får träffa kunniga medarbetare som förstår. Många människor har en bild av att könsstympning är något barbariskt, men vårdpersonal måste vara tillräckligt säkra på vad som ska göras så att de inte agerar ut sina personliga känslor om hur hemskt det är. Om det händer kan det vara svårt för patienten att få förtroende för oss medarbetare, säger Anna-Lena Näsström.

Samlade lärdomar

Beskriva verksamheter och projekt har olika uppdrag och funktioner, och möter delvis olika målgrupper. Intervjupersonerna ser ett behov av att på gruppnivå förstå mer om hur könsstympade kvinnor ser på vården i Sverige, men lyfter också erfarenheter och lärdomar som kan ge vägledning till vårdverksamheter som möter dessa patienter. Lärdomarna beskrivs nedan och fokuserar på grundläggande aspekter av bemötande som är viktiga för att kunna erbjuda en god vård utifrån patienternas individuella behov och preferenser.

Ställ frågor utifrån medicinsk och psykosocial relevans

Det är viktigt att vården identifierar att patienten är könsstympad när det kan ha påverkan på hennes behov av vård och stöd. Samtidigt kan medarbetare i vården uppleva att det är svårt att föra könsstympning på tal, med rädsla för att kränka patienten. När är det motiverat att fråga om kvinnan är könsstympad och när kan det upplevas som fördomsfullt? Hur förs samtal kring könsstympning på bästa sätt? Vilka begrepp föredrar patientgruppen att vårdpersonalen använder?

Enligt intervjupersonerna är kunskap om könsstympning en grundförutsättning för att kunna bygga en allians med patienterna. Med god kunskap om vad könsstympning är, vilka symtom eller konsekvenser det kan ge upphov till samt vilka behandlingsalternativ som finns att tillgå, kan frågor om könsstympning ställas utifrån medicinsk och psykosocial relevans. På så vis visar vården att det inte finns ett egenvärde i att könsstympningen identifieras, utan att syftet är att erbjuda kvinnan stöd och hjälp utifrån hennes individuella behov.

Varje medarbetare måste hitta sitt eget sätt att tala med patienter om könsstympning, men ett tips från intervjupersonerna är att undvika begreppet ”könsstympad” i samtal med patienter då det kan uppfattas som fördömande. Många använder istället begreppet ”omskuren”. Det kan också vara värdefullt att bygga upp ett vokabulär med ord och gester som traditionellt har använts i grupper där sedvanan förekommer, exempelvis ”klippt” eller ”prickad”.

Projicera inte egna tankar om könsstympning

För många medarbetare i vården kan könsstympning kännas främmande och svår att förstå. För vissa kan det även väcka känslor genom associationer till kvinnoförtryck, smärtsamma ingrepp och övergrepp på den utsattas kroppsliga integritet. Samtidigt är det viktigt att ha i åtanke att kvinnor som har utsatts för könsstympning har olika upplevelser av ingreppet och dess konsekvenser. Relationen till den egna kroppen och till traditionen inom vilken könsstympningen har skett kan också skilja sig åt mellan patienter. Är det att ge kvinnan upprättelse att tydligt fördöma könsstympning i samtalet? Eller finns en risk att kvinnan känner sig ”dömd” och att medarbetaren missar hennes önskemål och behov?

Enligt intervjupersonerna oroar sig vissa kvinnor för att det faktum att hon är könsstympad ska överskugga det hon söker vård för. Likaså kan det vara det svårt för kvinnan att öppna upp och berätta mer om personalen visar sina egna uppfattningar om könsstympning, och gör antaganden om kvinnans upplevelser och mående. Ett pragmatiskt, kliniskt synsätt lyfts därför fram som en bra utgångspunkt. Genom att medarbetaren lyssnar in kvinnans berättelse och behov, behöver könsstympningen varken förringas eller dominera samtalet. Hög kompetens om könsstympning gör det möjligt att vara både lyhörd för patientens besvär, och rådgivande kring symtomens orsak och möjliga åtgärder.

Även då vårdinsatser ska planeras är det viktigt att utgå från den enskilda kvinnans behov och önskemål. Exempelvis önskar inte alla kvinnor som erbjuds en öppningsoperation denna behandling, även om det skulle kunna minska hennes symtom och besvär. Att lyssna på och anpassa vården utifrån varje enskild patient är centralt.

Se till helheten: fysiskt, psykiskt och socialt

Det finns stor variation i vårdbehov och önskemål hos kvinnor som utsatts för könsstympning. Verksamheterna lyfter att det många gånger saknas vägledning kring vilken vård som bör erbjudas kvinnor som är könsstympade. De menar att medarbetare från andra delar av vården, som endast möter könsstympade kvinnor i begränsad utsträckning, ofta känner sig osäkra på vad de ska undersöka och erbjuda sina patienter. Vilka insatser bör vården erbjuda könsstympade kvinnor? Ska medarbetare undersöka mer än det kvinnan söker för, och erbjuda mer än det hon efterfrågar? Eller är det att projicera egna föreställningar om könsstympning på kvinnan?

Det är inte alla könsstympade kvinnor som behöver medicinsk eller kirurgisk behandling till följd av ingreppet. Vissa kvinnor har dock stora behov. Enligt de intervjuade är det särskilt den mest invasiva typen av könsstympning, typ 3 eller faraonisk omskärelse, som ofta resulterar i någon form av medicinska besvär. I Sverige finns inga nationella riktlinjer för behandling av könsstympade kvinnor, och kring vissa medicinska insatser saknas konsensus. Detta gäller exempelvis frågan om när en öppningsoperation bäst sker för att underlätta förlossning. Det är därför viktigt att ge tydlig information om olika alternativ till patienten och göra henne delaktig i beslutsprocessen.

Kvinnor som utsatts för könsstympning kan även ha behov som är kopplade till det psykiska måendet eller den sociala situationen. Vissa patienter har behov av traumaterapi på grund av ingreppet. Andra kan behöva stödsamtal för att bearbeta känslor kopplat till könsstympningen eller den egna kroppen och sexualiteten. Även om den initiala sökorsaken ofta inte är det psykiska måendet, kan sådana behov uppstå efter hand. Vården kan också behöva ta hänsyn till är att en del könsstympade kvinnor lever med hedersnormer. Det kan innebära behov av skydd och kontakt med socialtjänsten. Vården kan också behöva göra anpassningar och visa särskild flexibilitet. Exempelvis kan bokningsförfaranden och kommunikation med patienten behöva anpassas för att patienten ska känna sig trygg att söka och få vård utan familjens kännedom.

Se till att patienten får den information hon behöver

För en medarbetare som inte kommit i kontakt med könsstympning i någon större utsträckning kan det vara svårt att förhålla sig till att patienten ibland har mycket mer kunskap om och erfarenhet av sedvänjan än medarbetaren själv. Samtidigt har vissa patienter inte fått tillgång till grundläggande information om ingreppet eller dess möjliga konsekvenser. Behöver patienten information om könsstympningen hon utsatts för, eller finns det risk att hon känner sig fördummad om medarbetare lägger tid på att förklara?

Enligt intervjupersonerna är det inte ovanligt att kvinnor söker vård för att få mer information. Kvinnor utan symtom vill ibland veta vilket ingrepp som är utfört och hur deras underliv ser ut i jämförelse med den ursprungliga anatomin. Vissa patienter söker vård för symtom som de tror har med könsstympningen att göra men som i realiteten inte är kopplade till ingreppet, vilket ofta gäller till exempel mensvärk. Det är därför viktigt att medarbetare i vården kan delge kvinnan information om vilka besvär som kan härröra från könsstympning, och vilka som inte har med ingreppet att göra. Därtill behöver medarbetare känna till olika behandlingsalternativ och insatser, för att kunna informera kvinnan om dessa.

Även rättighetsperspektivet är viktigt. Alla kvinnor har rätt till information och kunskap om sin egen kropp och sin sexualitet. Unga könsstympade kvinnor som inte upplever att de berörs av skolans sex- och samlevnadsundervisning kan exempelvis behöva stöd att ta makten över sin kropp och sin sexualitet.