Nästa steg i omställningen till Nära vård

Utveckling av en personcentrerad hälso- och sjukvård och omsorg är kärnan i omställningen till Nära vård. Sammantaget ses, jämfört med 2021, fler strategiska, breda och länsgemensamma satsningar som syftar till att både styra och arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt. Arbetet med personcentrering sker inom många olika vårdgrenar, även inom specialistvården.

Jämfört med 2021 verkar arbetet i mindre utsträckning bedrivas isolerat i enstaka projekt i enstaka verksamheter, även om många sådan exempel fortsatt förekommer. Rapporteringen visar på flera exempel på arbete som bedrivits i projekt och som nu planeras att breddinföras under 2023, eller övergå i ordinarie verksamhet. Exempel på detta är arbetssätt för hälsofrämjande och personcentrerat förhållningssätt i alla delar av hälso- och sjukvården i Kronoberg och äldremottagningar i Uppsala.

I rapporteringen ses också initiativ som är kopplade till styrning och ledning.Till exempel Kalmar gör en bred översyn av vårdkedjan för sköra patientgrupper, och anger att arbetet kommer att utmynna både i lokalt utvecklingsarbete och ”frågor som behöver hanteras på systemnivå och ledningsnivå i både region och länets kommuner”. Samtidigt finns variationer mellan länen (regioner och kommuners gemensamma arbete) där vissa har kommit längre i arbetet än andra.

I regionerna finns många exempel på aktiviteter och initiativ kopplat till personcentrering inom flera olika vårdgrenar, till exempel inom: primärvård, psykiatri, specialistvård på sjukhus, hemsjukvård, familjecentraler med flera. Arbetet är således inte bara fokuserat på primärvård.

Flera regioner anger att det personcentrerade förhållningssättet är en utgångspunkt för allt utvecklingsarbete. Många regioner fokuserar på vissa prioriterade målgrupper: äldre, barn och unga, personer med komplexa behov eller skörhet och personer med psykisk ohälsa.

Teman som återkommer i rapporteringen kopplat till insatser för att öka personcentreringen i regionerna:

• Sammanhållna vårdkedjor
• Övergångar och utskrivning från slutenvård
• Samarbete kring hemsjukvård
• Mobila arbetssätt
• Teamarbetet
• Digitala verktyg
  

De vanligaste effekterna som regionerna rapporterar kopplat till arbetet är:

• att undvika att patienter behöver läggas in i slutenvård
• ökad trygghet för patienter
• minskade resor eller transporter
• ökad tillgänglighet
• minskat antal vårdkontakter.

Inom kommunerna rapporteras om många olika typer av utvecklingsarbeten och aktiviteter som syftar till att öka personcentreringen, och även om insatser på en strategisk nivå. Ett exempel är Flen kommun i Sörmlands län där man arbetar utifrån ett personcentrerat arbetssätt i alla led, både i planering och bemanning. Samtliga chefer och samordnare har deltagit i utbildningar och kvalitetsledningssystemet har utvecklats, och de som arbetar i verksamheten har deltagit i utbildning i personcentrerat bemötande.

I de flesta kommuner har man fokuserat på vissa prioriterade grupper. Dessa är äldre, och i vissa projekt äldre med demenssjukdomar eller psykisk ohälsa, barn och unga, personer med psykisk ohälsa och samsjuklighet och personer med funktionsvariationer.

Några av de vanligaste teman för utvecklingsarbete kopplat till personcentrering i kommunerna är:

• förebyggande av inläggningar i slutenvård, i synnerhet för äldre
• utbildning och utveckling kring SIP
• multiprofessionella team
• gemensamma satsningar kring barns hälsa, till exempel samarbete mellan skola, BVC, elevhälsa och socialtjänst.

De vanligaste effekter som kommunerna rapporterar kopplat till arbetet är:

• förbättrat samarbete mellan olika aktörer
• högre kompetens hos personal
• ökad känsla av trygghet hos både personal och invånare
• stärkt självständighet hos invånare.
  

Arbetet med fast vårdkontakt och fast läkarkontakt är viktiga delar för att skapa kontinuitet och trygghet. Sammantaget visar rapporteringen att arbetet med kontinuitet och fasta kontakter fortsätter utvecklas, även om variationerna är stora.

• En tredjedel av regionerna rapporterar att de har skapat rutiner och riktlinjer för fasta kontakter, till exempel gällande dokumentation.
• En femtedel anger att de på olika sätt använder ersättningar till vård- eller hälsocentraler för att stimulera fast läkarkontakt.
• Åtta regioner har beslut om riktvärde för antalet listade patienter per läkare på vårdcentral.
  

Ett exempel på hur arbetet utvecklas är att Region Värmland har en samordnande sjuksköterska på varje vårdcentral som ersätts inom vårdvalet, och hen kan utgöra fast vårdkontakt för till exempel mångbesökare.

• Regionerna arbetar aktivt med frågan om bemanning av specialister i allmänmedicin. Flera regioner erbjuder nyblivna specialister i allmänmedicin att vara fast läkarkontakt för ett begränsat antal patienter (1 100–1 500 patienter per läkare).
• Några regioner har under året haft en primärvårdsgemensam satsning på kompetensutveckling avseende kontinuitet. Ett exempel är Region Sörmland där man från hälsovalet bjudit in samtliga vårdcentraler (både i regionens regi samt vårdcentraler i privat regi) till dialoger om kontinuitet.
• I några av de regioner där frågan kring rekrytering av nya ST-läkare fått en extra hög prioritet ser man att det gett effekt med en procentuellt stor ökning av antalet ST-läkare mellan 2019–2023. En femtedel har ökningar på dryga 20 procent.

Att invånare är delaktiga i vård och behandling och får stöd i hur de själva kan bidra till sin hälsa, är en viktig del i omställningen till Nära vård. Ett sätt att öka delaktigheten är att utveckla patientkontrakt. Ett patientkontrakt är en överenskommelse mellan patienten och vården om hur båda parter ska hjälpas åt för att främja hälsa och behandla eventuell sjukdom i patientens liv. I detta ingår bland annat att ha en dialog om vad som är viktigt för patienten i dess liv och hur vården kan stödja det, vem som är patientens fasta vårdkontakt samt vad som är nästa steg i personens vård.

Sammantaget verkar arbetet med patientkontrakt utvecklas vidare och rapporteringen visar på försök att bli mera konkret i hur patientkontrakt används i verksamheterna. Det är dock fortfarande stora variationer mellan regionerna. Några regioner har kommit långt och har ett strukturerat arbete med handlingsplaner eller riktlinjer och utsedda samordnare. Västra Götalandsregionen har till exempel från 2022 beskrivet i villkoren för leverantörer inom vårdvalen att utföra uppdraget kring patientkontrakt, utifrån regionens riktlinje om patientkontrakt.

Alla regioner utom två anger att man har en strukturerad samverkan med patienter eller deras representanter, samtidigt visar svaren att det finns stor variation i hur långt de har kommit. En tredjedel av regionerna anger att de har en strategi eller riktlinjer för hur arbetet med patientdelaktighet ska ske, medan andra rapporterar enstaka projekt där patient- och anhöriginvolvering förekommit. En tredjedel har eller håller på att starta upp Levande bibliotek eller motsvarande.

Patient- eller anhörigrepresentanter finns i flera fall med i styrnings- och ledningsfunktioner eller på strategisk nivå, till exempel i:

• operativ ledning för omställningsarbetet i Kronoberg
• Västerbotten i beredningen för vuxna och äldre i systemledning för Nära vård.

Flera regioner nämner också att de genomfört medborgadialoger eller att invånare deltagit i framtagning av målbilder eller strategier för omställningen.

Exempel på arbete när det gäller delaktighet i den egna vården är:

• egenprovtagning och egenmonitoriering
• olika typer av e-tjänster som mobil självincheckning och patientutbildningar
• patientkontrakt.

Andra exempel som gäller invånarens medverkan på systemnivå eller i utvecklingsarbete är samverkan med patient- och brukarföreningar och olika typer av patient- och brukarråd. I Region Gotland har till exempel ett barn- och ungdomsråd kopplat till barn- och ungdomsmedicinsk verksamhet på lasarettet startats upp under 2022.

Flera regioner nämner att de arbetar med tjänstedesign som ett sätt att fånga in patienters erfarenheter och göra dem delaktiga i utvecklingsarbetet. Ett antal regioner anger att insatserna lett till resultat så som ökad kontinuitet, delaktighet, trygghet och ökat ansvarstagande hos invånaren.

Det är färre kommuner än regioner som rapporterar en strukturerad samverkan med invånare. Dock rapporterar samtliga RSS-organisationer in exempel på typer av insatser och aktiviteter. En majoritet av länen anger att man arbetar med olika typer av fasta kontakter, till exempel fast omvårdnadskontakt eller fast vårdkontakt. En tredjedel av länen anger att kommunerna arbetar med att utveckla sina vårdplaner, till exempel att de involverar invånaren i arbetet eller samordnar dessa mellan huvudmännen. Drygt hälften av länen anger att de arbetar med SIP – samordnad individuell plan. och brukarens delaktighet.

Arbetet med digitalisering har blivit mer strategiskt i flera regioner och kommuner och här ses en hög innovationshöjd. Det vanligaste arbetssättet för att öka tillgängligheten är att utveckla olika typer av digifysisk vård. Vanligt förekommande är att utveckla en digital ingång till primärvården med möjlighet till digitala videmöten, chatt eller egenvårdsråd. Alla regioner och privata utförare erbjuder idag digitala kontaktvägar till primärvården. Flertalet har eller är på väg att införa automatiserad anamnesupptagning, symptombedömning och triagering via sina digitala kanaler. Som exempel är elva regioner våren 2023 anslutna till tjänsten 1177 direkt som erbjuder detta nya sätt att kontakta vården. Du loggar in i 1177 direkt med Bank-id och svarar på några frågor om dina symtom. Då får du råd om vad du kan göra själv eller en tid för kontakt via chatt eller videosamtal med vårdpersonal.

Ett exempel på detta återfinns i Sörmland, där man utvecklat en tjänst för dem som inte kommer fram på telefon till primärvården. Patienten får då en länk till den digital tjänsten Vårdkontakt Direkt. Denna tjänst har i princip 100 procent tillgänglighet och kan erbjuda både chatt, video- eller ljudsamtal. I Värmland är en digital mottagning utvecklad för sjuka barn 0-17 år med öppettider under kvällstid vardagar och helger. Här kan barnsjuksköterskor och distriktssköterskor sortera bland de barn som behöver en snabb läkartid och de som kan stanna hemma med hjälp av egenvårdsråd.

Alla regioner förutom en anger dessutom att det finns eller planeras aktiviteter kopplat till egenmonitoriering, till exempel för patienter med högt blodtryck.

Regionerna arbetar även på andra sätt för att öka tillgängligheten. Exempel på rapporterade insatser är:

• Utökade öppettider kvällar och helger
• Nya arbetssätt för triagering
• Satsningar i glesbygd som servicepunkter och hälso- eller samhällsrum
• Förbättringsarbete med telefontjänsten Tele Q
• Ökad ersättning för att stimulera tillgänglighet
• Äldremottagningar med direktnummer.

Inom kommunerna är arbetet med digitalisering inriktat på flera aspekter av personcentrering så som tillgänglighet, ökad trygghet och självständighet för invånare. En lång rad olika insatser kring digitalisering och välfärdsteknik rapporteras, till exempel rapporterar:

• kommunerna i alla län arbete med läkemedelsrobotar eller läkemedelsskåp
• knappt hälften av kommunerna i länen insatser kring:
  • digitala lås eller larm/trygghetslarm
  • fjärrtillsyn, nattkameror eller sensorer
  • digitala hjälpmedel för att stödja människor att bli mer aktiva, till exempel personer som har demenssjukdom och bor på särskilt boende.

En annan insats för att öka tillgängligheten är mobila team. I stort sett alla regioner rapporterar att de har mobila team. En del har många olika team och verkar satsa på dessa strategiskt, medan andra bara har några enstaka. Tre regioner anger att de har eller är på väg att kartlägga och göra en översyn av de mobila teamen. Region Gävleborg har utvecklat arbetssätten för mobil vård och mobila team i hela hälso- och sjukvården och gjort en inventering av all mobil vård inom den specialiserade sjukhusvården. Under 2023 fortsätter regionen att utveckla både Nära vård och avancerad sjukvård i hemmet samt utvecklad samverkan med kommunal primärvård och omsorg.

Vanligaste förekommande team är olika typer av mobila närsjukvårdsteam, ofta i samverkan mellan vårdcentraler och kommunal hälso- och sjukvård. Vissa mobila närsjukvårdsteam utgår från sjukhusen. Andra typer av mobila team som anges är:

• palliativ vård
• vaccination
• vuxenpsykiatri
• akutpsykiatri
• specialiserad vård till exempel
  • onkologi
  • barnhälsovård
  • specialistvård barn
  • akut sjukhusvård
  • mobila hemsjukvårdsläkare eller familjeläkare
  • stroke
  • rehabilitering.

Primärvården ska vara navet i hälso- och sjukvården och har en viktig roll för människors hälsa och trygghet. En gemensam plan för primärvård mellan kommun och region ska underlätta att arbeta och ta ansvar över organisatoriska gränser för att skapa en sammanhållen och tillgänglig vård för invånarna.

I arbetet med Nära vård har SKR tagit fram ett stöd för hur kommuner och regioner kan arbeta tillsammans med att planera för den gemensamma primärvården, en vård som är både sammanhållen och personcentrerad. Stödet består av presentationsmaterial, digitalt dialogstöd och filmer som beskriver erfarenheter från framgångsrik samverkan mellan region och kommun.

Gemensam plan för primärvården, SKR

Alla regioner anger att de genomfört utbildningsinsatser för att stödja omställningen. Många olika aktiviteter rapporteras från regionerna och det finns en stor bredd i dessa. Vanligt förekommande insatser är:

• SKR ledarskapsutbildning och att många medarbetare har gått utbildningen
• Inslag av Nära vård eller teman kopplade till Nära vård integrerade i etablerade chefsutbildningar eller program
• Temakonferenser, workshoppar, chefsdagar och dialogforum kopplade till omställningen.

Många regioner rapporterar att de arbetar med kompetensutveckling och utbildningar i personcentrerade förhållnings- och arbetssätt. Ett antal kommuner och regioner rapporterar att de använder tjänstedesign som metod för att skapa mer personcentrerade tjänster och arbetssätt.

SKR:s ledarskapsprogram i Nära vård

Från start 2018 till våren 2023 har 6 500 personers deltagit i ledarskapsprogrammet. Syftet är att rusta personer att leda utvecklingen av vården och omsorgen i det som kallas för komplexa sammanhang där många verksamheter och personer med olika uppdrag ska jobba i en gemensam riktning och tillsammans över organisatoriska gränser. Deltagarna är till exempel personer med olika professioner inom hälso- och sjukvård och omsorg, politiker, patient- och brukarrepresentanter och tjänstepersoner inom kommuner och regioner.

Sedan våren 2022 erbjuder också SKR högsta tjänsteledningar i regioner och kommuner ett eget ledarskapsprogram i Nära vård i vilket de deltar tillsammans som systemledning för vården och omsorgen i ett län. I programmet utvecklar de kunskap, förståelse och samverkan i frågor om att leda i gemensamma system och att skapa förutsättningar för Nära vård inom och mellan organisationer. Hittills har personer nio län med dess systemledningar från kommun och region deltagit.

Skiftet till Nära vård innebär att även uppföljningen av vården och omsorgen behöver ställas om. När vi följer upp behöver vi:

• utgå från patientens och brukarens perspektiv
• fånga resultat på systemnivå
• ha fokus på lärande, utveckling och dialog över gränser

SKR arbetar därför med att utveckla ett ramverk för uppföljning av Nära vård. Ramverket ska fungera som ett komplement till den traditionella uppföljningen och ge stöd till systemledningar, utförarverksamheter och andra i den pågående omställningen.

Vad är skillnaden mot dagens uppföljning?

Idag domineras uppföljningen av vården och omsorgen av att följa upp enskilda insatser i enskilda verksamheter. Tyngdpunkten ligger på resultatmått och ett produktionsperspektiv (till exempel antal besök, diagnoser och insatser) och mindre på vad som är viktiga utgångspunkter för att uppnå goda resultat. De resultat som följs upp utgår ofta från organisationens ”produktion” snarare än patienternas och brukarnas perspektiv.

Dagens uppföljning används inte i tillräckligt stor utsträckning till lärande utan är snarare inriktad på rapportering. För att förbättra vård och omsorg är det viktigt att förstå mer om vilka arbetssätt som leder till vilka resultat, samt att skapa ett gemensamt lärande mellan alla intressenter i utvecklingen så som patienter, brukare och närstående, professionsgrupper, förtroendevalda och tjänstepersoner.

Ramverket för uppföljning av Nära vård möjliggör lärande, utveckling och gränsöverskridande dialoger och blir på så sätt en utvecklingsmotor i omställningsarbetet.

Under 2022–2023 pågår piloter i Jönköpings län, Uppsala län och Södra Lapplands länsdel i Västerbotten. Lärdomarna från piloterna ska användas till att göra ramverket anpassningsbart för olika sammanhang inom vård och omsorg, till exempel i storstad, tätort och glesbygd. Planen är att regioner och kommuner ska kunna börja använda ramverket i slutet av 2023.

Ramverk för uppföljning av Nära vård, SKR