Ekonomirapporten, oktober 2023

Den höga inflationen ger kraftigt ökade pensionskostnader och höga prisökningar i verksamheterna. Det reala skatteunderlaget urholkas och minskar med över 2 procent i år och nästa år med 0,5 procent. Ingen prognosmakare förutsåg att inflationen skulle bli så hög och att den skulle vara så persistent. Det är en störning som fått extrema effekter i kommunsektorn. Det innebär att många kommuner och regioner inte kunnat förbereda sig på detta läge, utan förväntade sig en mer normal lågkonjunktur och ekonomisk politik. Många har ändå satt av medel i resultatutjämningsreserver och även stärkt sin soliditet och likviditet.

Skillnaderna mellan kommunernas och regionernas sammantagna ekonomiska styrka är mycket stor. Då regionerna har en stor andel högavlönade drabbas de mycket hårdare än kommunerna av ökade pensionskostnader, då en större andel anställda i regionerna har så kallad förmånsbestämd pension. Förmånsbestämd pension innebär att kommunen eller regionen ska garantera sina anställda, med lönenivå över tak^[1], en pension som baseras på lönen den anställde har under sina sista arbetsår. Det är ett system som gjort att kommuner och regioner under hela 2000-talet byggt upp en skuld till sina anställda. Den förmånsbestämda pensionen värdesäkras med prisbasbeloppet, vilket gör att kostnaderna ökar med över 50 miljarder kronor mellan 2022 och 2024. Från och med 2023 har ett nytt pensionsavtal trätt i kraft där de förmånsbestämda pensionerna avvecklas och en högre premie i stället betalas in till pensionsbolagen, vilket gör att pensionskostnaderna kommer att bli mer förutsägbara.

Underskott 2023 som växer 2024

Regionerna drabbas alltså hårdare av pensionskostnaderna och har dessutom en svagare ekonomi i grunden än kommunerna. Ett skäl till regionernas svagare ekonomi är att förväntningarna och trycket på sjukvården ständigt ökar. Det är också svårt för regionerna att hålla tillbaka kostnaderna för sjukvården i takt med att nya dyra mediciner och behandlingsmetoder utvecklas. De nya metoderna ger ökad överlevnad, vilket gör att invånarna lever längre och hinner utveckla fler sjukdomar. Metoderna gör också att patienter med olika sjukdomar slipper sjukhusvård och kan få sin behandling i öppenvård. Det är en önskvärd förändring att bedriva vården mer nära patienterna och att minska sjukhusinläggningar, men enligt de sätt som sjukvårdens produktivitet mäts på ger denna utveckling en negativ påverkan på produktiviteten. De mått som används för att mäta produktivitet inom bland annat svensk sjukvård behöver förändras. Produktiviteten tar ingen hänsyn till vilken kvalitet, hälsa eller välmående som levereras. Det vore mer relevant att använda andra outputmått, det vill säga vad vi får ut av den offentliga verksamheten, exempelvis förbättrad hälsa och lägre dödlighet. I rapporten beskriver vi hur utvecklingen sett ut gällande cancerdiagnoser.

Som en följd av den stora ökningen av pensionskostnaderna och det relativt svaga utgångsläget faller regionernas resultat i år till –15 miljarder kronor, och nästan alla regioner beräknas få underskott.

Kommunerna beräknas däremot få ett blygsamt plusresultat på 9 miljarder kronor i år, vilket är det svagaste resultatet sedan IT-kraschen i början av 2000-talet. Det innebär att cirka en tredjedel av kommunerna beräknas få underskott i år. I andra kommuner är marginalerna små och trycket på effektiviseringar av verksamheterna stora. Fler än hälften av kommunerna har underskott inom individ- och familjeomsorgen, trots att kostnaderna för ekonomiskt bistånd minskar. Det beror på snabbt ökande kostnader för barn och unga.

Nästa år förvärras situationen ytterligare, med en fortsatt real minskning av skatteunderlaget. Utan ytterligare skattehöjningar beräknas regionernas resultat uppgå till –24 miljarder och kommunerna beräknas få ett underskott på –7 miljarder. För att undvika detta krävs mycket stora åtgärder i form av neddragningar och/eller skattehöjningar.^[2] Även med sådana åtgärder är det för många regioner och några kommuner helt omöjligt att på kort sikt nå en ekonomi i balans av egen kraft.

Resultatutjämningsreserv eller synnerliga skäl?

Ett sätt att hantera läget är att budgetera med underskott. För att inte behöva återställa ett negativt resultat inom de närmaste tre åren kan kommunen eller regionen använda resultatutjämningsreserver (RUR), i enlighet med kommunallagen. Totalt 13 regioner och 226 kommuner har satt av medel i RUR. I regionernas samlande reserver finns 15 miljarder och i kommunernas 38 miljarder kronor. Ett antal regioner och kommuner saknar dock RUR och medlen är mycket ojämnt fördelade. Exempelvis är 19 av de 38 miljarder kronor som finns i kommunerna samlade i 10 kommuner. Att använda RUR innebär i praktiken att hänvisa till tidigare års överskott som är ”öronmärkta” i syfte att kunna användas för att gå med underskott i framtiden.

Något som diskuterats och rekommenderas från flera håll är att kommuner och regioner helt enkelt ska gå med underskott och hänvisa till synnerliga skäl. Enligt förarbetena till lagen får detta endast tillämpas för kommuner och regioner som har en stark finansiell ställning. Av förarbetena till kommunallagen framgår att en kommun eller region inte kan hänvisa till inflation eller lågkonjunktur som synnerligt skäl. Att ändå använda denna tillämpning riskerar på sikt att urholka den följsamhet till kommunala budgetar som vuxit sig stark under 2000-talet. Det vore inte önskvärt att komma tillbaka till det läge som rådde under 80- och 90-talen då kommunala budgetar prioriterades ned och många tappade greppet om ekonomin. Det är avgörande att kommuner och regioner har kontroll över sin ekonomi, och planerar samt agerar både på kort och på lång sikt. I det läge vi nu är i gäller det att vare sig bli handlingsförlamad och hänvisa till RUR eller synnerliga skäl och inte vidta nödvändiga åtgärder eller att drabbas av panik och ”tvärnita” verksamheten.

En allt större del av Maastrichtskulden bärs av kommuner och regioner

De flesta känner till att Sveriges offentliga sektors konsoliderade bruttoskuld (Maastrichtskulden) är väldigt låg i relation till svensk BNP. Sveriges offentliga skuld tillhör den lägsta i västvärlden. Det beror främst på att statens skuld inte vuxit i nominella tal under de senaste 10 åren. Kommunsektorns skuld har dock mer än fördubblats i nominella tal under samma period och motsvarar nu en tredjedel av Maastrichtskulden. Även kommande år räknar vi med att statens skuldkvot minskar, med 5 procentenheter 2022–2027 och landar på 16 procent av BNP 2027. Kommunsektorns skuld beräknas till skillnad från statens öka något snabbare än BNP-utvecklingen, vilket ger en skuldkvot på 12 procent av BNP 2027. Det kan jämföras med år 2010 när statens skuldkvot var 32 procent, och kommunsektorns skuld 6 procent av BNP.

I ett internationellt perspektiv har kommuner och regioner i Sverige redan nu en av de största andelarna av den offentliga skulden. En orsak till detta är att en så stor andel av den offentliga sektors verksamhet bedrivs i kommuner och regioner i Sverige, jämfört med övriga Europa och västvärlden. Att så mycket välfärd bedrivs på lokal och regional nivå är unikt för Sverige och de nordiska länderna, något som tycks vara framgångsrikt när index för demokrati, tillit och välfärdskvalitet mäts och jämförs mellan olika länder i världen. Samtidigt måste fördelningen av de ekonomiska resurserna till välfärden och infrastrukturen diskuteras. Staten lånar pengar billigare än kommunsektorn samtidigt som kommunsektorn står för en allt större andel av investeringarna. Det är stor skillnad från exempelvis 70-talet när staten stod för ungefär hälften av utgifterna för Sveriges VA-ledningssystem, något som nu helt är kommunernas ansvar. Därtill, som tidigare har påtalats, är staten skyldiga kommunerna 16 miljarder kronor i eftersläpande fastighetsavgifter, det bör regleras omgående. Systemet för fastighetsavgifter bör dessutom också snarast göras om.

Underskott kan medföra likviditetsbrist

Förutom resultat- och soliditetsutvecklingen och därmed utvecklingen av det egna kapitalet måste alltså kommuner och regioner ha kontroll över likviditeten och låneskulden. De senaste åren har likviditeten stärkts av de starka resultaten, samtidigt som låneskulden har ökat. Vid 2022 års bokslut summerades kommunernas och regionernas koncerners låneskuld till 845 miljarder kronor. År 2013, var skulden 454, det innebär att den har ökat med 86 procent på 10 år. Det är kommunkoncernerna som står för den stora delen av skulden, 753 miljarder kronor eller 92 procent, det är också i kommunerna likviditetsbehoven är som störst kommande år.

Skulderna fortsätter öka

De närmaste årens extremt svaga resultat och en fortsatt hög investeringsnivå, i främst kommunerna, kombinerat med likviditetspåverkan från de nya pensionsavtalen gör alltså att kommuner och regioner måste ha särskild bevakning på sin betalningsberedskap. I nedanstående diagram jämförs det ökade finansieringsbehov som kommuner och regioner kommer att få de kommande åren. Utifrån vår prognos över resultaten, kommer finansieringsbehoven för investeringsutgifterna att växa kraftigt. De kommer att vara mellan 15 och 75 miljarder kronor högre per år de kommande åren än de var 2022. Det nya pensionssystemet kommer delvis att förändras från en skuldökning, som inte belastar likviditeten, till utbetalningar. Likviditetsbelastningen från pensionerna i kommuner och regioner kommer att vara nästan 25 miljarder kronor högre per år de kommande åren jämfört med 2022. Skillnaderna är stora mellan kommunerna och mellan regionerna där vissa kommer att påverkas rejält av detta. Den kommun eller region som inte följer likviditetsutvecklingen och anpassar verksamheten eller skattenivån kan riskera att hamna i en så pass bekymmersam situation att behöva låna pengar till den löpande driften för att betala räkningar och löner. Av detta skäl är det viktigt att inte bara hänvisa till RUR eller synnerliga skäl och dra på sig stora underskott, utan att vidta alla de åtgärder som krävs för att komma i balans.

Vad behöver göras?

Staten, regioner och kommuner måste alla tänka långsiktigt. Kommuner och regioner måste analysera sina ekonomiska och andra förutsättningar med ett långsiktigt perspektiv: Hur ser soliditeten och likviditeten ut? Vilka investeringar behöver göras för att säkra utvecklingen och för att klara klimatförändringens konsekvenser? Hur ser antalet invånare och befolkningssammansättningen kommande år ut och hur påverkar det efterfrågan på välfärdstjänster? Hur många medarbetare behövs för att klara välfärden med dagens sätt att arbeta och hur många krävs om vi ställer om vissa arbetssätt? Det är frågor som kommuner och regioner bör ställa sig. Överlag behöver leveransen av välfärdens olika tjänster ske på andra sätt än i dag, bland annat genom digital teknik och genom att medarbetarnas kompetens används på nya sätt.

Den gröna omställningen är ett gemensamt ansvar mellan staten, regioner och kommuner. Under många decennier har vi samarbetat mellan samhällets olika nivåer för att driva på utvecklingen och finansiera välfärd och tillväxt. Utgifter för investeringar i hållbar infrastruktur och klimatanpassning handlar om belopp på flera hundra miljarder kronor. Omställningen av industrin i delar av landet är en angelägenhet för hela landet. Kommuner och regioner behöver analysera, planera för och genomföra anpassningar för ett förändrat klimat och staten behöver bidra till dessa investeringar.

Den statliga styrningen behöver förbättras. Staten har ett viktigt ansvar att styra genom lagstiftning, förordningar, andra regleringar och finansiering. De senaste årens ökade detaljstyrning bidrar inte till en ändamålsenlig och effektiv styrning. Även kommuner och regioner behöver säkra att den administrativa bördan i välfärdsverksamheterna minskar, inte minst för att förbättra medarbetarnas arbetsmiljö, men också för att nyttja smarta sätt att styra och leda verksamheterna.

Staten behöver se över vilka lagar, förordningar och regler som lägger onödig och administrativ börda på kommuner och regioner, särskilt i en lågkonjunktur. Tyvärr går mycket åt fel håll. I budgetpropositionen för 2024 tillkom nya riktade bidrag till skolan och dessutom lades en proposition till riksdagen om ökade krav på redovisning och rapportering av alla delkostnader inom skolområdet, vilket kommer att öka den administrativa bördan väsentligt om den antas av riksdagen. Små statsbidrag som fås efter ansökan, omfattande återrapporteringar och detaljerade riktlinjer bidrar till sämre effektivitet istället för att stärka välfärd och ekonomi i en orolig tid. Värdesäkrade, generella statsbidrag skulle ge kommuner och regioner långsiktiga och stabila planeringsförutsättningar och därmed kunde behoven av detaljstyrningen också minska.

Åren 2012–2019 ökade hälso- och sjukvårdens kostnader i genomsnitt med 0,8 procent i fasta priser per år, rensat för effekten av demografi. Under pandemins två första år ökade kostnaderna betydligt snabbare, men 2022 var de tillbaka på den historiska trenden, rensat för effekten av vaccinering och provtagning i början av året.

Pandemin och vården

För att hantera pandemin och det förändrade inflödet av patienter ställde hälso- och sjukvården om för att kunna ta emot och vårda patienter med covid-19. Resurser fördes över från övrig specialiserad vård till intensivvården, och planerad vård minskades medvetet för att kunna hantera covid- och annan akutsjukvård, liksom prioriterad vård såsom cancersjukvård. Dessa omprioriteringar innebar att väntetiderna blev längre för vård som kunde anstå, som planerad vård. De långsiktiga konsekvenserna av dessa nödvändiga omprioriteringar är fortfarande svårbedömda, men vårdens tillgänglighet är fortfarande under påverkan av detta. Regionerna har kontinuerligt kalibrerat omställningen i förhållande till pandemins skeden och utvecklingen av kunskap om effektiva behandlingsmetoder och arbetssätt.

När pandemin slog till 2020 förändrades patienternas sökmönster till färre besök på akutmottagningar, för att i slutet av 2022 nästan vara tillbaka till samma nivå som innan pandemin. Vårdens arbetssätt förändrades till fler distanskontakter i stället för fysiska besök. Detta möjliggjorde andra sätt att kunna möta patienternas vårdbehov utan att de behövde riskera att smittas eller sprida smitta. Under det andra pandemiåret ökade både fysiska kontakter och distanskontakter. Den digitala omställningen medförde att det totala antalet läkarbesök inte minskade under 2020 och till och med ökade under 2021. I diagram 19 nedan framgår hur pandemin påverkade besöksmönster inom hälso- och sjukvården.

Antalet fysiska patientbesök hos andra yrkesgrupper än läkare (framgår inte av diagrammet ovan) har under en längre tid varit närmast oförändrat, men 2020 skedde en kraftig minskning som sedan dess inte fullt ut har kompenserats med digitala mötesformer. Minskningen av de fysiska besöken är framförallt påtagligt för sjuksköterskor inom primärvården.

Sverige är inte unikt med minskad vårdproduktion

Hälso- och sjukvårdens prioriteringar och patienternas sökmönster bidrog till en kraftig minskning av antalet inneliggande patienter på sjukhus under pandemin. I Sverige har antalet vårdtillfällen och vårdtiden för inneliggande patienter sjunkit kontinuerligt sedan 2012 med kraftigast minskning under pandemiåret 2020. Minskningen är betydligt mindre drastisk än för de flesta andra OECD-länder. Detta framgår av diagram 20.

I Sverige minskade antalet vårdtillfällen för inneliggande patienter inom alla sjukdomsgrupper under pandemin. Det berodde på att vård som kunde vänta fick anstå och att patienter drog sig för att söka vård. Minskningen var särskilt tydlig för riskgruppen med sjukdomar i andningsorganen. Under 2021, pandemins andra år, hade lärdomar dragits om covidbehandling vilket resulterade i en mer effektiv vård och att antalet patienter i slutenvården ökade i både Sverige och övriga OECD.

Trenden med att allt färre patienter läggs in på sjukhus kan sannolikt förklaras av den långsiktiga omstruktureringen av hälso- och sjukvården som skett och pågår. Den medicinska utvecklingen möjliggör att fler kan få kvalitativ vård, antingen som öppen vård vid sjukhusen eller utanför sjukhusen. En följd av regionernas förbättringar är att Sverige nu tillhör de länder i OECD som har lägst förekomst av så kallad ”undvikbar slutenvård”. En väl fungerande specialiserad öppenvård bidrar till att Sverige har klart färre onödiga sjukhusinläggningar än EU-genomsnittet.^[6]

Hur effektiv är svensk sjukvård i ett internationellt perspektiv?

Sverige tillhör de fyra länder inom EU som har flest läkare och sjuksköterskor i relation till befolkningens storlek. Trots att bemanningen av svensk hälso- och sjukvård hävdar sig väl ur ett internationellt perspektiv är tillgången till rätt kompetens den enskilda faktor som mest begränsar förmågan att stärka tillgängligheten till vård och korta väntetiderna. Vi har samtidigt en förhållandevis låg andel läkare med inriktning mot allmänmedicin, vilket utgör en utmaning för den pågående omställningen mot nära vård.^[7]

Det saknas bra sammanfattande mått över vårdens effektivitet. Vid internationella jämförelser används därför istället ett antal indikatorer. Påverkbar dödlighet, orsaker till dödlighet och undvikbar slutenvård är indikatorer som säger något om hur effektivt ett land förebygger och behandlar ohälsa.

Utifrån den senast tillgängliga statistiken från OECD/Eurostat framgår att det svenska folkhälsoarbetet och den svenska hälso- och sjukvården jämförelsevis effektivt begränsar undvikbar slutenvård och dödlighet i sjukdomar som går att förebygga och behandla.

Behandlingsbar dödlighet är ett mått som tagits fram för att fånga dödlighet i sjukdomar som går att påverka genom tidiga och effektiva insatser i hälso- och sjukvården, snarare än genom folkhälsoarbete. Indikatorn tar hänsyn till dödlighet i behandlingsbara allvarliga sjukdomar som till exempel hjärtsjukdomar och vissa cancersjukdomar. Av diagram 23 framgår att svensk hälso- och sjukvård hävdar sig väl i jämförelse med övriga länder i EU (och sex länder utanför EU).

Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvård

På vissa håll ges en ganska negativ bild av hälso- och sjukvårdens utveckling. Men stämmer den? En ingång i frågan kan vara SCB:s nationalräkenskaper som visar att produktiviteten i hälso-och sjukvården trendmässigt försämrats under lång tid. Se vidare faktarutan Svårt att mäta produktivitet i offentlig sektor i avsnittet Samhällsekonomi. I dessa skattningar tar SCB inte hänsyn till att kvaliteten i vården förbättras, vilket man försökt att korrigera för i tidigare mätningar. Förenklat baseras den negativa utvecklingen på att kostnaderna i fasta priser ökat snabbare än antal utförda vårdkontakter. Då har man försökt ta hänsyn till att det finns olika kontakttyper som slutenvård, läkarbesök och så vidare.

Det finns flera risker med detta sätt att mäta. Ett grundläggande problem är att en hög volymmässig produktivitet kan hänga samman med svaga kvalitetsutfall, som hög dödlighet, onödig slutenvård och många återinskrivningar. Risken är särskilt överhängande vid vård av patienter med livshotande tillstånd eftersom många och korta inläggningar eller besök leder till stora produktionsvolymer samtidigt som risken för dödlighet ökar om inte tillräcklig tid avsätts för varje patient. Högre dödlighet minskar framtida vårdkostnader och bidrar tillsammans med hög produktion till att produktiviteten framstår som hög. Effektiva, men kostsamma, behandlingar som ger stora hälsovinster riskerar att tolkas som ”oproduktiva”.

Ett annat exempel är den pågående omställningen där nya skonsammare behandlingsmetoder gör det möjligt att flytta behandling från den dyra slutna vården till billigare öppenvård. I ovan nämnda beräkningar fångas denna trend som en produktivitetsförsämring, trots att nyttan för patienten kanske är större om ingreppet kan utföras skonsammare i den öppna vården. Den vård som blir kvar i den slutna vården blir ”tyngre” och kostar i genomsnitt mer. Detta gäller även den öppna vården som i och med omställningen blir mer specialiserad, ”tyngre”, och även den i genomsnitt kostar mer. Det finns med andra ord stora invändningar mot detta sätt att räkna och beskriva hälso- och sjukvårdens utveckling på eftersom vårdens innehåll, metoder och arbetssätt ständigt utvecklas. Även patienternas vårdtyngd förändras. Dessutom fångas inte hälsoutfallet och nyttan med hälso- och sjukvården i denna typ av mätning. Det får även indirekta effekter på samhällsekonomin genom till exempel ökat arbetsutbud.

För att bättre förstå hur hälso- och sjukvården utvecklats kan det underlätta att titta närmare på ett stort diagnosområde. Vi har valt cancer, ett diagnosområde som både kräver mycket resurser och tar många människors liv. Dessutom är cancer den nu vanligaste dödsorsaken i region Stockholm, och övriga Sverige väntas följa efter under de närmaste åren. Det beror dock mest på att prognosen förbättrats markant för hjärt- kärlsjukdom medan prognosen för cancer har förbättrats måttligt.

Dyrare men bättre cancervård

Cancer är en sjukdomstyp som är starkt korrelerad med ålder. Risken att drabbas ökar i takt med stigande ålder och var tredje individ riskerar en cancerdiagnos under sitt liv. I takt med att antalet invånare ökar och att en större andel av befolkningen blir äldre ökar också antalet cancerfall. Dessutom förbättras diagnostiken och screening möjliggör tidig upptäckt.

Under flera decennier har det skett betydande förbättringar av behandlingsmetoder och en förflyttning av cancervården, från den slutna vården till den öppna vården. Exempelvis ges strålbehandling och cytostatikabehandlingar eller målinriktade läkemedel mer skonsamt och med högre precision vilket ger färre biverkningar. Trots att allt fler diagnosticeras med cancer behöver betydligt färre patienter nyttja den resurskrävande slutenvården. Fler behandlingar och komplikationer kan hanteras i öppenvården. Kirurgisk behandling minskar och läkemedelsbehandlingar vinner mer mark. Ett exempel är PD-1-hämmare, immunterapier som hämmar immunförsvarets bromsmekanismer. Det kan skapa ett starkt immunsvar riktat mot cancerceller vid till exempel lungcancer och malignt melanom. Dessutom kan fler läkemedel ges i tablettform och tas hemma.

Mellan 2012 och 2021 ökade antalet diagnosticerade cancerfall med 25 procent. När diagnostik och behandlingsmetoder utvecklas, leder det till att fler botas helt eller lever längre med sin cancer. Att fler patienter lever längre med sin cancer ökar vårdens behov att följa och stödja dessa patienter över tid. Samtidigt har införandet av standardiserade vårdförlopp (SVF) tillsammans med förfinad diagnostik sannolikt ökat antalet procedurer per patient vilket kräver mer resurser. De standardiserade vårdförloppen bidrar till en struktur och en tydlighet för både vården och patienten som kan öka tryggheten för patienterna och förebygga behovet av oplanerade insatser.

En effekt av tidig upptäckt är att behovet av olika typer av efterbehandlingar minskat. Vid tidig upptäckt kan patienten bli botad vid en första behandling. Men tidig upptäckt kan också innebära en risk att behandling sätts in i fall som aldrig skulle ha utvecklats till allvarlig eller livshotande cancer. Det kan försämra livskvaliteten hos dessa patienter samt öka resursåtgången för operation och strålbehandling av såväl prostata- som bröstcancer. Utvecklingen har alltså inneburit en väsentligt ökad belastning på cancervården.

Sammantaget har antalet vårdkontakter med cancerdiagnoser ökat kraftigt i den öppna specialistvården sedan 2012. Ökningen har tillkommit trots att antalet återbesök för patienter med låg risk för återfall har minskat, bland annat gäller det en stor andel av alla bröstcancerpatienter som endast kontrolleras genom mammografi årligen eller vartannat år. För män med prostatacancer utan spridning är det vanligt att symtomfria patienter endast kontrolleras med ett blodprov (PSA) var 6:e mån i tre år och därefter årligen. Båda systemen administreras i regel av en sjuksköterska och är troligen väldigt kostnadseffektiva. De läkarbesökstider som därigenom ställts till förfogande har gått till patienter med en mer komplicerad situation. Denna förändring har sannolikt inneburit att den värdeskapande produktionen har kunnat öka medan resursåtgången inte ökat i samma utsträckning. Statistiken över patientbesök skiljer inte på patienter med ”enkla” och ”komplicerade” behov. Förändringen bidrar dock till att den genomsnittliga kostnaden per öppenvårdskontakt, har ökat betydligt mer än löner och priser vilket också gäller den slutna vården.

Hur skulle cancervården komma ut i en skattning av produktivitet liknande den som används i den officiella statistiken? Det skulle se dåligt ut. Produktionen mätt som utvecklingen av antal vårdkontakter viktat med olika relativprisförändringar skulle i stort vara oförändrad fram till pandemin då produktionen tillfälligt gick ned något. Samtidigt ökade de totala kostnaderna 2012–2021 med närmare 30 procent, vilket innebär tydligt försämrad produktivitetsutveckling. Men som vi nämnt tidigare tas ingen hänsyn till att vårdens innehåll, metoder och arbetssätt ständigt förändras, ej heller patienternas tillstånd. Dessutom saknas allt vad hälsoutfall heter i produktivitetsstatistiken.

Det finns ytterligare ett problem med att beskriva vården med ovan nämnda metod. De cancerläkemedel som patienterna själva hämtar ut på apotek och tar i hemmet betraktas i den officiella statistiken som konsumtion, alltså inte som en del i produktionen av sjukvård. Utifrån sjukvårdens perspektiv är det naturligt att se användningen av dessa läkemedel som en del av den behandling som patienterna får. Vård som tidigare gavs på sjukhuset hanteras nu i patientens hem. Regionernas kostnader för cancerläkemedel inom förmånen ökade med cirka 250 procent i löpande priser 2012–2021.

Vad händer när vi väger in kvalitet och måluppfyllelse? Den relativa överlevnaden för cancer är ett vanligt mått för att beskriva vad cancervården åstadkommer. I diagram 22 syns hur överlevnaden kontinuerligt förbättrats.

Dödlighet i cancer är ett annat resultatmått. Under 2012–2021 var antalet som dog av sin cancer oförändrat. Med hänsyn tagen till att antalet invånare ökade och befolkningen blev äldre minskade dödligheten i cancer med cirka 18 procent för män och 9 procent för kvinnor, se diagram 23. Nu kan inte vården och den medicinsktekniska utvecklingen tillskrivas alla räddade liv men på 10 års sikt är det svårt att radikalt påverka dödligheten i cancer med exempelvis ändrade levnadsvanor.

Den minskade dödligheten syns tydligt när materialet delas upp efter ålder. I diagram 24 visas hur dödligheten per invånare i cancer i åldersgruppen 75–84 år minskar med 17 procent på 10 år. Under samma period ökade den specialiserade somatiska cancervårdens kostnader i fasta priser med 27 procent för denna åldersgrupp. Vi ser en utveckling där mer resurser satsas på de äldre. Den äldre befolkningen har en god grundhälsa som möjliggör behandling längre upp i åldrarna. Dessutom utvecklas skonsamma behandlingar. Därutöver tillkommer kraftigt ökade kostnader för förmånsläkemedel.

Denna sammanställning visar att trycket på cancervården ökat men genom att satsa resurser på att utveckla vården och bejaka nya möjligheter har kvaliteten kunnat förbättras och liv räddas. Framstegen varierar mellan olika cancertyper beroende på inom vilka områden verkningsfulla behandlingar och läkemedel utvecklats. Vi konstaterar att satsade pengar leder till sparade liv, men också till en hög kostnad. En viktig slutsats är att produktivitetsmätningar måste fokusera mer på rätt outputmått, till exempel överlevnad och andra hälsovinster. Hälsovinster som kommer både individen och samhällsekonomin till del.