Ekonomirapporten, oktober 2023

De senaste årens inflations- och ränteuppgång har lett till en ekonomisk inbromsning och svensk BNP faller med 0,6 procent i år. Nästa år väntas en svag uppgång (+1 procent) men Sverige befinner sig fortfarande i lågkonjunktur. När omvärldsekonomin repar sig 2025 och 2026 förväntas återhämtningen bli större.

Inflationen är på väg ned även om det går trögt. Nedgången innebär dock inte sänkta priser utan en stabilisering av den nya höga prisnivån. I prognosen räknar vi med ytterligare en höjning av styrräntan till 4,25 procent i år. Svensk ekonomi drabbas hårt både av inflationen och den pågående inflationsbekämpningen. Prisökningar och räntehöjningar påverkar alla sektorer i ekonomin. Bostadsbyggandet påverkas kraftigt och antalet påbörjade lägenheter minskade med nästan 60 procent första halvåret i år jämfört med samma period förra året. Investeringarna i näringslivet har minskat men samtidigt utvecklats förhållandevis starkt med tanke på den kraftiga ränteuppgången. Högt skuldsatta och räntekänsliga hushåll bidrar också till konjunkturnedgången när deras köpkraft minskar. Inflationen har inneburit att reallönerna fallit till 2013 års nivå. Hittills har försvagningen av hushållens köpkraft mildrats av att de har använt det buffertsparande som byggdes upp under pandemin, men successivt slår de höga priserna och räntorna igenom. Hushållens sparkvot är nere på samma nivå som före pandemin och bedömningen är att hushållen inte vill försämra sparandet ytterligare.

Även om inflationen sjunker kommer den högre prisnivån och ränteutgifterna att bestå, vilket medför en ihållande urholkning av köpkraften för alla sektorer i ekonomin. Under 2024 räknar vi med att kronkursen stärks och att inflationen mätt som KPIF (konsumentprisindex med fast ränta) minskar till ett årsmedelvärde på 2,3 procent. I och med att inflationen stabiliseras runt målet på 2 procent, kan Riksbanken börja sänka styrräntan, något som beräknas börja under andra kvartalet 2024. Lägre inflation och mindre åtstramande penningpolitik ökar hushållens köpkraft 2024, men anpassningen till varaktigt högre prisnivå och räntor kommer sannolikt att pågå flera år efter att inflationen normaliserats. Omvärlden behöver också anpassa sig till en varaktigt lägre köpkraft och därmed kommer svensk export att ge svagt bidrag till BNP-ökningen fram till 2025. Trots en tydlig försvagning av svensk ekonomi ligger sysselsättningen på en mycket hög nivå, cirka 70 procent av befolkningen i åldern 15–74 år är sysselsatta. Men konjunkturnedgången väntas inom kort ge ett tydligare avtryck på arbetsmarknaden. Nästa år beräknas arbetslösheten stiga och antalet arbetade timmar minska med 0,3 procent, något som påverkar utvecklingen av skatteunderlaget, som därför ökar långsammare än normalt. Men sett under hela prognosperioden ökar det nominella skatteunderlaget i linje med den historiska utvecklingen. Kommunsektorn påverkas dock av den höga inflationen, de höga räntekostnaderna och den allt svagare konjunkturen som försämrar resultaten

Den höga inflationen ger kraftigt ökade pensionskostnader och höga prisökningar i verksamheterna. Det reala skatteunderlaget urholkas och minskar med över 2 procent i år och nästa år med 0,5 procent. Ingen prognosmakare förutsåg att inflationen skulle bli så hög och att den skulle vara så persistent. Det är en störning som fått extrema effekter i kommunsektorn. Det innebär att många kommuner och regioner inte kunnat förbereda sig på detta läge, utan förväntade sig en mer normal lågkonjunktur och ekonomisk politik. Många har ändå satt av medel i resultatutjämningsreserver och även stärkt sin soliditet och likviditet.

Skillnaderna mellan kommunernas och regionernas sammantagna ekonomiska styrka är mycket stor. Då regionerna har en stor andel högavlönade drabbas de mycket hårdare än kommunerna av ökade pensionskostnader, då en större andel anställda i regionerna har så kallad förmånsbestämd pension. Förmånsbestämd pension innebär att kommunen eller regionen ska garantera sina anställda, med lönenivå över tak^[1], en pension som baseras på lönen den anställde har under sina sista arbetsår. Det är ett system som gjort att kommuner och regioner under hela 2000-talet byggt upp en skuld till sina anställda. Den förmånsbestämda pensionen värdesäkras med prisbasbeloppet, vilket gör att kostnaderna ökar med över 50 miljarder kronor mellan 2022 och 2024. Från och med 2023 har ett nytt pensionsavtal trätt i kraft där de förmånsbestämda pensionerna avvecklas och en högre premie i stället betalas in till pensionsbolagen, vilket gör att pensionskostnaderna kommer att bli mer förutsägbara.

Underskott 2023 som växer 2024

Regionerna drabbas alltså hårdare av pensionskostnaderna och har dessutom en svagare ekonomi i grunden än kommunerna. Ett skäl till regionernas svagare ekonomi är att förväntningarna och trycket på sjukvården ständigt ökar. Det är också svårt för regionerna att hålla tillbaka kostnaderna för sjukvården i takt med att nya dyra mediciner och behandlingsmetoder utvecklas. De nya metoderna ger ökad överlevnad, vilket gör att invånarna lever längre och hinner utveckla fler sjukdomar. Metoderna gör också att patienter med olika sjukdomar slipper sjukhusvård och kan få sin behandling i öppenvård. Det är en önskvärd förändring att bedriva vården mer nära patienterna och att minska sjukhusinläggningar, men enligt de sätt som sjukvårdens produktivitet mäts på ger denna utveckling en negativ påverkan på produktiviteten. De mått som används för att mäta produktivitet inom bland annat svensk sjukvård behöver förändras. Produktiviteten tar ingen hänsyn till vilken kvalitet, hälsa eller välmående som levereras. Det vore mer relevant att använda andra outputmått, det vill säga vad vi får ut av den offentliga verksamheten, exempelvis förbättrad hälsa och lägre dödlighet. I rapporten beskriver vi hur utvecklingen sett ut gällande cancerdiagnoser.

Som en följd av den stora ökningen av pensionskostnaderna och det relativt svaga utgångsläget faller regionernas resultat i år till –15 miljarder kronor, och nästan alla regioner beräknas få underskott.

Kommunerna beräknas däremot få ett blygsamt plusresultat på 9 miljarder kronor i år, vilket är det svagaste resultatet sedan IT-kraschen i början av 2000-talet. Det innebär att cirka en tredjedel av kommunerna beräknas få underskott i år. I andra kommuner är marginalerna små och trycket på effektiviseringar av verksamheterna stora. Fler än hälften av kommunerna har underskott inom individ- och familjeomsorgen, trots att kostnaderna för ekonomiskt bistånd minskar. Det beror på snabbt ökande kostnader för barn och unga.

Nästa år förvärras situationen ytterligare, med en fortsatt real minskning av skatteunderlaget. Utan ytterligare skattehöjningar beräknas regionernas resultat uppgå till –24 miljarder och kommunerna beräknas få ett underskott på –7 miljarder. För att undvika detta krävs mycket stora åtgärder i form av neddragningar och/eller skattehöjningar.^[2] Även med sådana åtgärder är det för många regioner och några kommuner helt omöjligt att på kort sikt nå en ekonomi i balans av egen kraft.

Resultatutjämningsreserv eller synnerliga skäl?

Ett sätt att hantera läget är att budgetera med underskott. För att inte behöva återställa ett negativt resultat inom de närmaste tre åren kan kommunen eller regionen använda resultatutjämningsreserver (RUR), i enlighet med kommunallagen. Totalt 13 regioner och 226 kommuner har satt av medel i RUR. I regionernas samlande reserver finns 15 miljarder och i kommunernas 38 miljarder kronor. Ett antal regioner och kommuner saknar dock RUR och medlen är mycket ojämnt fördelade. Exempelvis är 19 av de 38 miljarder kronor som finns i kommunerna samlade i 10 kommuner. Att använda RUR innebär i praktiken att hänvisa till tidigare års överskott som är ”öronmärkta” i syfte att kunna användas för att gå med underskott i framtiden.

Något som diskuterats och rekommenderas från flera håll är att kommuner och regioner helt enkelt ska gå med underskott och hänvisa till synnerliga skäl. Enligt förarbetena till lagen får detta endast tillämpas för kommuner och regioner som har en stark finansiell ställning. Av förarbetena till kommunallagen framgår att en kommun eller region inte kan hänvisa till inflation eller lågkonjunktur som synnerligt skäl. Att ändå använda denna tillämpning riskerar på sikt att urholka den följsamhet till kommunala budgetar som vuxit sig stark under 2000-talet. Det vore inte önskvärt att komma tillbaka till det läge som rådde under 80- och 90-talen då kommunala budgetar prioriterades ned och många tappade greppet om ekonomin. Det är avgörande att kommuner och regioner har kontroll över sin ekonomi, och planerar samt agerar både på kort och på lång sikt. I det läge vi nu är i gäller det att vare sig bli handlingsförlamad och hänvisa till RUR eller synnerliga skäl och inte vidta nödvändiga åtgärder eller att drabbas av panik och ”tvärnita” verksamheten.

En allt större del av Maastrichtskulden bärs av kommuner och regioner

De flesta känner till att Sveriges offentliga sektors konsoliderade bruttoskuld (Maastrichtskulden) är väldigt låg i relation till svensk BNP. Sveriges offentliga skuld tillhör den lägsta i västvärlden. Det beror främst på att statens skuld inte vuxit i nominella tal under de senaste 10 åren. Kommunsektorns skuld har dock mer än fördubblats i nominella tal under samma period och motsvarar nu en tredjedel av Maastrichtskulden. Även kommande år räknar vi med att statens skuldkvot minskar, med 5 procentenheter 2022–2027 och landar på 16 procent av BNP 2027. Kommunsektorns skuld beräknas till skillnad från statens öka något snabbare än BNP-utvecklingen, vilket ger en skuldkvot på 12 procent av BNP 2027. Det kan jämföras med år 2010 när statens skuldkvot var 32 procent, och kommunsektorns skuld 6 procent av BNP.

I ett internationellt perspektiv har kommuner och regioner i Sverige redan nu en av de största andelarna av den offentliga skulden. En orsak till detta är att en så stor andel av den offentliga sektors verksamhet bedrivs i kommuner och regioner i Sverige, jämfört med övriga Europa och västvärlden. Att så mycket välfärd bedrivs på lokal och regional nivå är unikt för Sverige och de nordiska länderna, något som tycks vara framgångsrikt när index för demokrati, tillit och välfärdskvalitet mäts och jämförs mellan olika länder i världen. Samtidigt måste fördelningen av de ekonomiska resurserna till välfärden och infrastrukturen diskuteras. Staten lånar pengar billigare än kommunsektorn samtidigt som kommunsektorn står för en allt större andel av investeringarna. Det är stor skillnad från exempelvis 70-talet när staten stod för ungefär hälften av utgifterna för Sveriges VA-ledningssystem, något som nu helt är kommunernas ansvar. Därtill, som tidigare har påtalats, är staten skyldiga kommunerna 16 miljarder kronor i eftersläpande fastighetsavgifter, det bör regleras omgående. Systemet för fastighetsavgifter bör dessutom också snarast göras om.

Underskott kan medföra likviditetsbrist

Förutom resultat- och soliditetsutvecklingen och därmed utvecklingen av det egna kapitalet måste alltså kommuner och regioner ha kontroll över likviditeten och låneskulden. De senaste åren har likviditeten stärkts av de starka resultaten, samtidigt som låneskulden har ökat. Vid 2022 års bokslut summerades kommunernas och regionernas koncerners låneskuld till 845 miljarder kronor. År 2013, var skulden 454, det innebär att den har ökat med 86 procent på 10 år. Det är kommunkoncernerna som står för den stora delen av skulden, 753 miljarder kronor eller 92 procent, det är också i kommunerna likviditetsbehoven är som störst kommande år.

Skulderna fortsätter öka

De närmaste årens extremt svaga resultat och en fortsatt hög investeringsnivå, i främst kommunerna, kombinerat med likviditetspåverkan från de nya pensionsavtalen gör alltså att kommuner och regioner måste ha särskild bevakning på sin betalningsberedskap. I nedanstående diagram jämförs det ökade finansieringsbehov som kommuner och regioner kommer att få de kommande åren. Utifrån vår prognos över resultaten, kommer finansieringsbehoven för investeringsutgifterna att växa kraftigt. De kommer att vara mellan 15 och 75 miljarder kronor högre per år de kommande åren än de var 2022. Det nya pensionssystemet kommer delvis att förändras från en skuldökning, som inte belastar likviditeten, till utbetalningar. Likviditetsbelastningen från pensionerna i kommuner och regioner kommer att vara nästan 25 miljarder kronor högre per år de kommande åren jämfört med 2022. Skillnaderna är stora mellan kommunerna och mellan regionerna där vissa kommer att påverkas rejält av detta. Den kommun eller region som inte följer likviditetsutvecklingen och anpassar verksamheten eller skattenivån kan riskera att hamna i en så pass bekymmersam situation att behöva låna pengar till den löpande driften för att betala räkningar och löner. Av detta skäl är det viktigt att inte bara hänvisa till RUR eller synnerliga skäl och dra på sig stora underskott, utan att vidta alla de åtgärder som krävs för att komma i balans.

Vad behöver göras?

Staten, regioner och kommuner måste alla tänka långsiktigt. Kommuner och regioner måste analysera sina ekonomiska och andra förutsättningar med ett långsiktigt perspektiv: Hur ser soliditeten och likviditeten ut? Vilka investeringar behöver göras för att säkra utvecklingen och för att klara klimatförändringens konsekvenser? Hur ser antalet invånare och befolkningssammansättningen kommande år ut och hur påverkar det efterfrågan på välfärdstjänster? Hur många medarbetare behövs för att klara välfärden med dagens sätt att arbeta och hur många krävs om vi ställer om vissa arbetssätt? Det är frågor som kommuner och regioner bör ställa sig. Överlag behöver leveransen av välfärdens olika tjänster ske på andra sätt än i dag, bland annat genom digital teknik och genom att medarbetarnas kompetens används på nya sätt.

Den gröna omställningen är ett gemensamt ansvar mellan staten, regioner och kommuner. Under många decennier har vi samarbetat mellan samhällets olika nivåer för att driva på utvecklingen och finansiera välfärd och tillväxt. Utgifter för investeringar i hållbar infrastruktur och klimatanpassning handlar om belopp på flera hundra miljarder kronor. Omställningen av industrin i delar av landet är en angelägenhet för hela landet. Kommuner och regioner behöver analysera, planera för och genomföra anpassningar för ett förändrat klimat och staten behöver bidra till dessa investeringar.

Den statliga styrningen behöver förbättras. Staten har ett viktigt ansvar att styra genom lagstiftning, förordningar, andra regleringar och finansiering. De senaste årens ökade detaljstyrning bidrar inte till en ändamålsenlig och effektiv styrning. Även kommuner och regioner behöver säkra att den administrativa bördan i välfärdsverksamheterna minskar, inte minst för att förbättra medarbetarnas arbetsmiljö, men också för att nyttja smarta sätt att styra och leda verksamheterna.

Staten behöver se över vilka lagar, förordningar och regler som lägger onödig och administrativ börda på kommuner och regioner, särskilt i en lågkonjunktur. Tyvärr går mycket åt fel håll. I budgetpropositionen för 2024 tillkom nya riktade bidrag till skolan och dessutom lades en proposition till riksdagen om ökade krav på redovisning och rapportering av alla delkostnader inom skolområdet, vilket kommer att öka den administrativa bördan väsentligt om den antas av riksdagen. Små statsbidrag som fås efter ansökan, omfattande återrapporteringar och detaljerade riktlinjer bidrar till sämre effektivitet istället för att stärka välfärd och ekonomi i en orolig tid. Värdesäkrade, generella statsbidrag skulle ge kommuner och regioner långsiktiga och stabila planeringsförutsättningar och därmed kunde behoven av detaljstyrningen också minska.

Global anpassning till hög prisnivå och förhöjda räntor

Den globala ekonomin påverkas av två stora störningar: den tidigare covid-19-pandemin^[3] och Rysslands pågående anfallskrig mot Ukraina. Den stora efterfrågechock som pandemin innebar ändrade allokeringen mellan sektorer och detta påverkar ännu världsekonomin, med avtryck inte minst i arbetsmarknaden och inflationen i flera länder. Den ekonomiska politiken gjordes dessutom mycket expansiv, speciellt i USA. Den andra stora omvärldsfaktorn, Rysslands anfallskrig mot Ukraina, har främst påverkat Sverige och Europa via högre råvarupriser. Detta har dämpat efterfrågan och startat den inflationsspiral som drabbat vår region. För att motverka den höga inflationen har världens centralbanker höjt styrräntorna kraftigt 2022–2023. Detta har dämpat såväl hushållens konsumtion som produktionen i räntekänsliga sektorer. Att försvara och upprätthålla låginflationsnormen är vitalt för centralbankerna om en varaktigt hög inflation ska undvikas. Vi bedömer att inflationen måste falla tillbaka betydligt innan räntesänkningscykeln kan inledas. Styrräntorna kommer därför att vara höga en bit in i 2024. Det höga ränteläget dämpar nu efterfrågan och medför tuffare finansiella villkor i bank- och försäkringssektorn, liksom att det fördyrar skulder för offentlig sektor. En svagare kredittillväxt följer, vilket i sin tur bromsar den ekonomiska aktiviteten ytterligare. Förhoppningen är att det allt svagare resursutnyttjandet snart ska dämpa inflationstrycket, men att den strama penningpolitiken inte ska leda till en global recession.

Konjunktur och strukturella faktorer dämpar internationell ekonomi

Vi räknar med att den globala BNP-tillväxten dämpas kommande år. Även om arbetslösheten fortfarande är låg börjar efterfrågan på arbetskraft avta. Riskerna för BNP-utvecklingen i USA på kort sikt är flera: stora strejker, återstart av betalning av studielån samt en eventuell stängning av den federala staten. Europa drabbas fortfarande mer av utbudsstörningarna och tillväxten blir svagare här än i USA, särskilt 2023. Samtidigt leder hemtagning av produktion från Kina, till följd av höjda tullar och andra handelshinder, till att den globala handeln försvagas mer än den globala BNP-tillväxten. Kinas ekonomiska bekymmer på hemmaplan (svag ekonomisk stimulans, svag inhemsk efterfrågan, finansiella risker kring fastighetssektorn samt hög skuldsättning hos lokala myndigheter) drabbar speciellt Tyskland hårt då Kina är en av dess största handelspartners. Det tar tid för den globala ekonomin att anpassa sig till de högre prisnivåerna och räntorna. Global BNP växer svagare 2023–2024 men får mer fart därefter. Däremot når global tillväxt inte heller då upp till den genomsnittliga tillväxten historiskt (drygt 3,4 procent). I riskbilden finns därtill faktorer som kan peka mot en än svagare utveckling. Inte minst är det ännu ovisst hur Rysslands anfallskrig mot Ukraina fortlöper

Den strama penningpolitik i USA som vi prognosticerar framöver kommer dels att påverka övriga centralbankers räntepolitik, dels att hålla tillbaka den ekonomiska aktiviteten globalt. Detta bidrar till att dämpa utvecklingen även i Europa under 2024. Från våren 2024 till slutet av 2025 sänks styrräntorna i flera länder. Sedan våren 2023 har både korta och långa räntor stigit kraftigt i USA. Detta beror på flera saker: den högre styrräntan, försäljningen av centralbankens obligationsinnehav samt en uppgång i förväntad framtida inflation. Räntemarknaden påverkas också av de stora offentliga underskotten i USA och den ökade statsskulden (se fördjupningsrutan ”Vad bestämmer räntan på lång sikt?” i Ekonomirapporten maj 2023). Expansiv finanspolitik i pandemins spår ökar varaktig utgiftskvoten, något som inte syns för inkomstkvoten. Även om vi bedömer att främst demografiska faktorer kommer hålla nere räntan på längre sikt så är ökad offentlig skuldsättning en riskfaktor för varaktigt högre inflation och räntor – i USA såväl som i Europa. Räntan på realobligationer har nu stigit avsevärt sedan i våras för olika löptider i USA.

Den långvariga försvagningen av kronan (sedan 2013) kan delvis förklaras av ränte- och inflationsdifferenser mot utlandet samt av hushållens placeringar utomlands, vilket ökar utbudet av kronor. Dessutom är den svenska obligationsmarknaden relativt tunn och marknadsrörelser, ibland orsakade av flockbeteende hos investerare, kan förstärka valutakursrörelserna. Aptiten på kronan hålls i nuläget sannolikt nere av hushållens höga skuldsättningsgrad och höga räntekänslighet samt befarade risker i fastighetssektorn. De senaste årens accelererande kronförsvagning kan därmed bero på att stora kapitalförvaltare har lämnat små valutor såsom kronan, som en form av riskhantering.

Varaktig urholkning av köpkraften dämpar efterfrågan i Sverige

Svensk ekonomi drabbas hårt av den pågående inflationsbekämpningen. Prisökningar och räntehöjningar påverkar alla sektorer i ekonomin. Inte minst den högt skuldsatta och räntekänsliga hushållssektorn bidrar till konjunkturnedgången. Som en anpassning till lägre reala disponibla inkomster har hushållen sedan förra hösten dragit ned på sin konsumtion i volym. Hushållens köpkraft, de disponibla inkomsterna i reala termer, minskar i år med 3 procent (se tabell 1). Detta är unikt svagt och kan till exempel jämföras med en genomsnittlig årlig ökning om 2,6 procent sedan 1995. Anpassningen har mildrats av att hushållen har använt det sparkapital som de byggde upp under pandemin. Hushållens sparkvot är nu nere på samma nivåer som före pandemin och bedömningen är att hushållen inte nämnvärt vill försämra sparandet ytterligare.

Hushållens köp av investeringsvaror och bostäder har minskat väsentligt under det senaste året. Nyutlåningen för bostadslån ökar för närvarande med mindre än 1 procent, vilket kan jämföras med en ökningstakt på närmare 7 procent under första halvåret 2022. Det har slagit hårt mot bostadsbyggandet där antalet påbörjade lägenheter minskade med nästan 60 procent första halvåret i år jämfört med samma period förra året. Investeringarna i näringslivet har också minskat även om de hittills visat sig vara motståndskraftiga. Stora projekt för grön omställning motverkar investeringsnedgången. Att ledtiderna allmänt sett är långa fördröjer också avkylningen som högre räntor och stramare kreditgivning ger. Nästa års investeringar förväntas vara svaga när pågående investeringar klingar av och nya skjuts på framtiden.

Lägre inflation och mindre kontraktiv penningpolitik ökar hushållens köpkraft 2024. Den aviserade finanspolitiken i budgetpropositionen för 2024 bidrar marginellt till detta, främst genom att hushåll med lägre inkomster och högre konsumtionsbenägenhet gynnas av skattesänkningar. Men löneökningarna kompenserar inte för hushållens kostnadsökningar. Hushållens konsumtion väntas därtill dämpas ytterligare av den vikande arbetsmarknaden. Anpassningen till högre priser och räntor kommer sannolikt att pågå flera år, även efter att inflationen har återvänt till målsatta 2 procent.

Omvärldens återhämtning går långsammare än den svenska, som gynnas snabbare av penningpolitiska lättnader givet den höga räntekänsligheten. Också omvärldens anpassning till lägre köpkraft blir långvarig varför utsikterna för svensk exportmarknad är flerårigt svaga. Därmed kommer svensk export att ge små bidrag till BNP-ökningen i Sverige framöver.

Även offentlig sektor påverkas av ränte- och inflationschocken, genom högre finansieringskostnader och priser men också via den försvagade sysselsättningen. Staten och kommunerna har dock hittills i år utvecklats oväntat starkt (enligt NR-utfall för det första halvåret). Satsningar på försvaret och rättsväsendet bidrar till uppgången i staten och detta väntas fortgå 2024 men i långsammare takt. Kommunsektorn behöver däremot redan i höst strama åt sina utgifter och fortsätta med det 2024. Detta innebär att konsumtionen endast växer i takt med demografiska behov. Även offentliga investeringar växer svagt framöver. Både offentlig konsumtion och investeringar ökar klart långsammare under kalkylåren än utvecklingen historiskt.

Sammantaget minskar BNP i år med 0,6 procent och ökar endast måttligt nästa år (med 1,0 procent). När omvärldsekonomin repar sig 2025 och 2026 antas BNP-tillväxten bli högre.

Nu försvagas den starka arbetsmarknaden

Svensk produktivitet dämpas kraftigt i år (se tabell 2). Produktiviteten har minskat varje kvartal sedan början av 2022, vilket är trenden även i andra länder och beror på sammansättningseffekter i och med pandemin. Vid en försvagning av konjunkturen tenderar produktionen minska snabbare än antalet arbetade timmar, vilket ger en överkapacitet på kort sikt. Därmed är denna lägre produktivitetstillväxt väntad. Mycket talar även för att strukturella orsaker hämmar den globala produktiviteten. Givet den svaga konjunkturen går arbetsmarknaden i flera länder oväntat starkt, vilket delvis förklaras av att företag vill behålla personal då det råder brist på många kompetenser. Men det är i längden ohållbart att sysselsättningen utvecklas starkt när BNP utvecklas så svagt, som mönstret sedan fjärde kvartalet 2021 visar. Detta innebär att både antalet arbetade timmar och antalet sysselsatta kommer att behöva anpassas till den allt svagare produktionen. Medelarbetstiden bedöms stärkas utifrån både strukturella och konjunkturella skäl.

Ett tecken på att arbetsmarknaden börjat anpassa sig till konjunkturförutsättningarna är att SCB:s arbetskraftsundersökningar (AKU) nu visar att arbetslösheten slutat minska. Däremot är sysselsättningen fortsatt hög. Andelen sysselsatta av befolkningen i arbetsför ålder (15-74 år) var mycket hög i augusti, omkring 70 procent och klart högre än de tidigare topparna under 2000-talet (66,7 procent 2001 och 2008 samt 67,9 procent 2018–2019).

Det är framförallt sysselsättningsgraden för utrikes födda som har ökat det senaste året och den relativa arbetslösheten har även minskat för denna grupp. Strukturellt har dock utrikes födda fortfarande en klart högre relativ arbetslöshet än gruppen inrikes födda. Gruppen utrikes födda utgör 25 procent av befolkningen men svarar för 51 procent av antalet arbetslösa. Det beror i hög grad på ett lägre genomsnittligt humankapital hos gruppen utrikes födda.^[4] Den sjunkande arbetslösheten för gruppen med svag konkurrensförmåga, som Arbetsförmedlingens statistik visar, är glädjande och i samklang med utfall från AKU. Långtidsarbetslösheten minskar mest för denna grupp.

Sammantaget bedömer vi att antalet sysselsatta kommer att minska några kvartal framöver men att det sker en återhämtning 2025–2027, dock inte tillbaka till dagens höga nivå för sysselsättningsgraden. Arbetslösheten bedöms stiga under hela nästa år och toppa i slutet av 2024 (på 8,8 procent). I slutet av 2027 sjunker nivån till 7,7 procent, vilket bedöms vara nära jämviktsarbetslösheten. Ökad medelarbetstid väntas vara en motvikt till de närmaste årens nedgång i sysselsättningen.

Avtalen lyfter löneökningstakten 2023

Låg inflation höll länge nere lönekraven men efter den höga inflationen 2022 steg de avtalade lönerna kraftigt i de avtal som tecknades i våras. Detta syns nu i Konjunkturlönestatistiken (KL). På arbetsmarknaden som helhet väntas lönerna (enligt KL) höjas med 3,8 procent i år, vilket är betydligt högre än snittökningen den senaste tioårsperioden om 2,5 procent. Även nästa år väntas KL-timlönen stiga mer än denna genomsnittliga ökningstakt. Löneglidning väntas dock motverka industriavtalets lägre ökningstakt för 2024. Löneökningsnivån enligt Industriavtalet är 4,1 procent från april 2023 och 3,3 procent nästkommande 12-månadersperiod (till och med mars 2025). SKR räknar med att lönerna på hela arbetsmarknaden stiger långsammare 2025–2027 än de två föregående åren, och då närmar sig det historiska genomsnittet.

Lägre inflation ger utrymme för mindre åtstramande penningpolitik

Stigande energipriser, vilket bidrog starkt till inflationen under förra vintern, har just nu en dämpande effekt på svensk inflation fram till våren 2024. Denna vinter ser vi framför oss en mer måttlig säsongsmässig prisuppgång utifrån en situation med välfyllda gaslager i Europa, en relativt låg och stabil utveckling av terminspriserna på energi samt de stärkta förutsättningarna för kärnkraftsproduktion i Europa. Oljepriset, som idag är mycket högt, bedöms dessutom falla framöver, men en riskfaktor som blossat upp är utvecklingen i och runt Israel sedan Hamas storskaliga terrorattack mot Israel.

Inflationen drivs för närvarande av framförallt prisökningar på inhemska varor och tjänster. De fortsatt relativt stora prisökningarna förklaras delvis av den starka arbetsmarknaden men också på trögheter i inhemska producenters anpassning till högre kostnader för insatsvaror. Pristrycket väntas falla i takt med att arbetsmarknaden börjar svikta, samtidigt som de lägre prisökningarna för insatsvarorna slutligen slår igenom i konsumentprisledet. Inflationstakten dämpas därför nästa år.

KPIF-inflationen, konsumentprisindex med fast ränta, minskar till 2,3 procent som årsmedelvärde 2024 och stabiliseras därefter vid Riksbankens inflationsmål om 2 procent. Tydligt fallande inflation i närtid, både globalt och inhemskt, kommer innebära en mindre stram penningpolitik. Vi bedömer att Federal Reserve inleder en serie av räntesänkningar under våren och att ECB och Riksbanken börjar sänka sina räntor under andra kvartalet. De höga räntekostnaderna bidrar dock till en hög KPI-inflation också 2024. Men de största räntehöjningarna skedde för mer än 12 månader sedan och de faller därför slutligen ur inflationsberäkningarna. Räntebidraget till KPI-inflationen minskar därför relativt snabbt framöver. Denna effekt förstärks ytterligare under 2024 när räntorna sjunker. Helåret 2025 syns ett negativt bidrag till KPI från boräntorna. Sammantaget blir KPI-inflationen lägre än KPIF-inflationen från och med 2025.

Skatteunderlaget ökade starkt 2022, drivet av en stor ökning av lönesumman, men även höjda garantipensioner bidrog. Lönesumman har också ökat starkt det första halvåret i år, med drygt 5 procent jämfört med samma period förra året. När sysselsättningen försvagas under andra halvåret i år väntas ökningen av lönesumman bromsa in, vilket är den viktigaste förklaringen till avmattningen i skatteunderlagstillväxten. Skatteunderlaget för helåret 2023 får viss draghjälp av höjda garantipensioner och pensionshöjningen som beror på uppräkningar 2023. Lönesumman fortsätter att utvecklas svagt 2024, vilket bromsar skatteunderlagets tillväxt. Uppräkningen av grundavdragen bidrar till att hålla tillbaka tillväxten av skatteunderlaget 2022–2024.

År 2025–2027 ökar skatteunderlaget ungefär i linje med det historiska genomsnittet, vilket förklaras av både stigande löner och fler arbetade timmar i ekonomin, drivna av konjunkturell återhämtning och en växande befolkning som lyfter arbetskraften och sysselsättningen. De senaste tio åren har det reala skatteunderlaget ökat med 1,6 procent per år i genomsnitt. Under 2023–2027 är ökningen bara 1 procent. Särskilt 2023 sticker ut som ett mycket svagt år med drygt 2 procents minskning av det reala skatteunderlaget, men även 2024 minskar det med 0,5 procent. Enligt prognosen kommer det att dröja till 2025 innan skatteunderlaget är uppe på 2022 års nivå. I budgetpropositionen för 2024 aviseras en ytterligare förstärkning av det förhöjda grundavdraget. Detta är den främsta förklaringen till att det faktiska skatteunderlaget bedöms bli svagare än den underliggande utvecklingen 2024. Regelförändringar påverkar även 2026, dels återföring av periodiseringsfonder och dels senareläggning av höjd åldersgräns till 67 år för rätt till förhöjt grundavdrag.

Försiktig finanspolitik när Sverige går in i lågkonjunktur

Försämrad konjunktur försvagar skatteintäkterna som andel av BNP i år och nästa år. Samtidigt ökar utgifterna kraftigt till följd av stora prisökningar. Hittills i år har både offentlig konsumtion och investeringar ökat förvånansvärt mycket i volym. Prisökningarna bidrar därtill väsentligt till nominellt stora utgiftsökningar. Såväl volym som prisökning blir lägre nästa år. Men då syns istället en uppgång för transfereringsutgifterna, när konjunkturen ger allt större avtryck i en försämrad arbetsmarknad.

Den aviserade finanspolitiken i budgetpropositionen för 2024 bidrar till ett något försvagat finansiellt sparande nästa år, men effekten är liten. I en konjunkturnedgång är det normalt med en mer expansiv finanspolitik. Men givet att finanspolitiken i detta skede även behöver beakta förslagens inflationseffekter bedöms den aviserade finanspolitiken för 2024 som försiktig. Regelförändringar på skattesidan leder netto till något lägre skatteintäkter men motverkas av att de lägre skatterna ger hushåll ökade disponibla inkomster som de i hög grad använder för annan konsumtion. Samtidigt ökar utgifterna för den offentliga konsumtionen genom den aviserade finanspolitiken, främst till följd av satsningar på statlig konsumtion och investeringar. Statens finansiella sparande försvagas även av högre statsbidrag till kommunsektorn. Bedömningen är att tillskott av statsbidrag kommer att hjälpa upp kommunsektorns negativa sparande och knappt höja konsumtionen, det vill säga främst flytt av medel och sparande mellan sektorer.

Sammantaget visar det finansiella sparandet i offentlig sektor ett försvagat överskott i år jämfört med förra året. Nästa år försämras konjunkturen ytterligare när arbetsmarknaden dämpas med en stigande arbetslöshet. Detta tynger sparandet genom lägre inkomster samtidigt som utgifterna fortsätter att stiga. Sparandet vänds till ett underskott på –0,4 procent av BNP. Det finansiella sparandet visar därefter ett överskott. Det beror till stor del på det positiva räntenettot från ålderspensionssystemet där ett högre ränteläge bidrar till högre överskott. Det är dock medel som är låsta till framtida pensionsutbetalningar. Kommunsektorn visar en svag utveckling av de offentliga finanserna med negativt finansiellt sparande hela prognosperioden. Faktum är att det finansiella sparandet i kommunsektorn nästa år uppgår till det näst största underskottet sedan 1980-talet.

Utrymme för ökad finanspolitik enligt Maastrichtskulden

Den offentliga sektorns konsoliderade bruttoskuld, Maastrichtskulden, minskar med knappa 5 procentenheter som andel av BNP under beräkningsperioden. Det beror ungefär till hälften på att skulden inflateras bort då ökningen av nominell BNP är betydligt större än räntan för skulden och till hälften av primära överskott, vilket främst genereras under de två sista kalkylåren. Skuldkvoten blir lägre än 30 procent av BNP under kalkylåren, vilket är lägre än spannet för skuldankaret på 35 procent +/- 5 procent enligt det finanspolitiska ramverket (se tabell MB04). Detta indikerar att det finns ett utrymme för ökade finanspolitiska satsningar utan att riskera sunda offentliga finanser.

Kommunsektorns andel av skulden har ökat med 28 procent

Maastrichtskulden minskar även till följd av att statens del av skulden minskar i nivå, givet överskottet i det primära sparandet. Det ger en fallande skuldkvot som andel av BNP. Statens skuldkvot minskar med 5 procentenheter 2022-2027 och landar på 16 procent av BNP 2027. Det kan till exempel jämföras med 2010 när skuldkvoten var 32 procent av BNP. Kommunsektorns skuld i nivå ökar däremot i ungefär samma takt som, eller något snabbare än, BNP-utvecklingen vilket ger en skuldkvot som ökar med knappt 1 procentenhet under prognosperioden. Den landar på 12 procent av BNP 2027. Det är en ökning från 6 procent av BNP 2010. Som andel av den offentliga skulden har kommunsektorn ökat med 28 procent medan statens andel har minskat med densamma.

Industrietableringar har blivit en viktig del i Sveriges gröna omställning. De kommuner som lyckats få en stor etablering upplever nu en tillväxt av sällan skådat slag, men samtidigt pressas de på flera plan.

Den första batterifabriken och resan mot grönt stål

När Northvolt 2017 meddelade att företaget skulle bygga sin första batterifabrik i Skellefteå blev det startskottet för en snabb samhällsomvandling. Vid full drift 2026 väntas fabriken sysselsätta 4 000 anställda. Kommunen räknar med att befolkningen ökar från dagens 75 000 till 90 000 invånare till 2030.

En liknande resa har påbörjats i Luleå och i Boden, där fokus ligger på att ta fram grönt stål. I Luleå sker många etableringar, varav testanläggningen Hybrit är en och i Boden etableras bland annat H2 Green Steel som en del i denna omställning. Etableringarna medför att behovet av arbetskraft ökar kraftigt. Luleå väntas öka från 80 000 till drygt 87 000 invånare till 2031 och Bodens mål är att växa från dagens 28 000 invånare till 33 000 invånare 2030.

I Skellefteå beräknas kommunen behöva investera 27 miljarder kronor, i Luleå 30 miljarder kronor och i Boden 5 miljarder kronor, innan satsningarna är klara. Det handlar bland annat om investeringar i transport- och VA-infrastruktur (vatten och avlopp=VA) , bostäder samt skola och förskola. Investeringarna kräver att kommunerna ökar sin skuldsättning kraftigt. Dessutom driver investeringarna upp driftkostnaderna, vilket riskerar att tränga undan resurser från kommunernas kärnuppdrag. Läs mer om den gröna omställningen i norr i SKR:s rapport Vem ska stå för risken? Om omvandlingen till grön industri i Sverige.

Rapport: Vem ska stå för risken? Om omvandlingen till grön industri i Sverige

Fler kommuner bidrar till grön industriproduktion

Den gröna omställningen av industriproduktionen pågår på fler ställen än i norra Norrland. Marknaden för bilar och lastbilar som körs på el väntas öka kraftigt de närmaste åren vilket driver behovet av fler batterifabriker. Det kinesiska företaget Putailai bygger en fabrik i Timrå, Volvo bygger en fabrik i Mariestad och Northvolt bygger tillsammans med Volvo en fabrik i Göteborg. I Ånge har företaget Renewable Norden påbörjat en stor industrietablering för att producera grön vätgas. Varje etablering väntas skapa tusentals nya arbetstillfällen, vilket i sin tur påverkar hela samhället.

Bostadsbyggande – en marknadsberoende nyckel

För att investeringarna inte enbart ska betalas av kommunernas befintliga invånare behövs ett större befolkningsunderlag. Om arbetskraften istället väljer temporära boenden eller att pendla står kommunen kvar med sina kostnader utan att öka skatteintäkterna. För att undvika denna situation blir bostadsbyggandet avgörande.

Företrädare från Skellefteå har gett ett råd till Härnösands kommun, som gränsar till kommuner med etableringar: ”Bygg bostäder, bygg ännu mer, bygg ytterligare fler bostäder”. För den kommun som behöver växa snabbt i en motsträvig konjunktur är detta råd lättare sagt än gjort och även förknippat med ett antal risker.

Från beslut om planuppdrag för ett flerbostadshus till startbesked tar det i genomsnitt nästan fem år. Därefter tillkommer några års byggtid. Kommuner med etableringar ställs här inför ett dilemma rörande kostnader och risker. Dessutom är konjunkturen viktig, vilket är särskilt tydligt i år. De snabbt förhöjda räntorna och snabbt ökade byggkostnaderna avspeglas tydligt i byggandet. Boverket räknar med att antalet påbörjade bostäder (inklusive nettotillskott från ombyggnad) blir 27 000 i hela landet 2023 och 2024 beräknas ännu färre byggstarter. Det är ett brant fall från fjolåret då 60 000 bostäder preliminärt påbörjades.

Ökat gemensamt ansvarstagande för den gröna omställningen

På kort sikt kan kommuner med stora etableringar tjäna pengar på reavinster vid markförsäljning. Men den enda konkreta ekonomiska uppsidan på lång sikt är ökade skatteintäkter, vilket är avhängigt av att invånarna blir fler. Kommunerna tar således stora risker, medan intäkterna är osäkra och förhållandevis små. Samtidigt får staten stora tillskott från momsintäkter, arbetsgivaravgifter, bolagsskatter med mera från dessa stora satsningar.

SKR har några förslag för hur staten kan stödja kommunerna till att få och klara av de industrietableringar som bidrar till en nödvändig klimatomställning.

• Risktagande: Utarbeta skyndsamt en modell som ser över hur staten kan ta större del av investeringar och risker. Det kan exempelvis ske genom överenskommelser mellan staten, kommunen och bolagen.
• Bostadsbyggande: Statliga insatser för ökat bostadsbyggande behövs för att inte stora byggprojekt ska avstanna. De är särskilt angelägna i de kommuner som gjort stora satsningar och som är beroende av inflyttning. Det är lovvärt att det från statligt håll signalerats att de är öppna för regionala lösningar.
• Infrastruktur: Transport- och energiinfrastrukturen är i dag alltför eftersatt. Staten måste skynda på investeringarna. Det handlar både om att det ska finnas el till alla industrier som behöver det i de södra delarna av landet och transportmöjligheter i de norra delarna.

Med ett förändrat klimat ökar riskerna i våra samhällen. Det handlar bland annat om ökade risker för översvämning i framförallt strandnära bebyggelse, ökad belastning på avloppssystem, ökad risk för ras, skred, kust- och stranderosion. Klimatförändringarna medför även längre perioder utan regn, vilket ökar risken för skogsbränder. De kan också leda till brist i vattenförsörjningen. De högre temperaturerna som följer av klimatförändringarna kan få biologiska och ekologiska konsekvenser som exempelvis negativ påverkan på livsmedelsproduktionen eller sämre kvalitet på dricksvattnet. Högre temperaturer, som värmebölja, kan dessutom snabbt ge negativa hälsoeffekter, särskilt för sårbara grupper.

Kommunerna har och tar ett stort ansvar för klimatanpassningen

Kommunernas ansvar för klimatanpassningsåtgärder är brett och omfattande. De sammantagna utgifterna för att helt och hållet anpassa kommunerna för kommande klimatförändringar kan handla om flera hundratals miljarder kronor.

Enligt plan- och bygglagen är planläggningen av mark och vatten i ny bebyggelse en kommunal angelägenhet. Kommunen ansvarar för att ny bebyggelse lokaliseras till lämplig mark utifrån risker för översvämning, erosion, ras och skred. Vattentjänstlagen slår fast att kommunen har skyldighet att ordna vatten och avlopp i ett ”större sammanhang” om det behövs med hänsyn till skyddet för människors hälsa eller miljön. Ansvaret gäller både för ny och befintlig bebyggelse. Enligt samma lag får kommunen täcka sina VA-kostnader genom att ta ut en avgift för den som använder tjänsterna. Kommunen ansvarar för att befintliga VA-anläggningar fungerar och att vattenledningar är rätt dimensionerade. Kommunens åtgärder inom denna ram och viss dimensionering inför framtida behov kan tas ut på VA-kollektivet. Utöver detta ansvarar kommunen för avvattning av kommunala vägar, gator samt gång- och cykelvägar.

Även fastighetsägaren har ett långtgående ansvar. Den ansvarar för vatten och avlopp på den enskilda fastigheten fram till förbindelsepunkt till kommunens VA. Den ansvarar också för att avvattna sin tomt, med hänsyn tagen till omgivande fastighetsägare.

Riktade statsbidrag kan sökas för klimatanpassningen

En viktig del i kommunens arbete med klimatanpassning är att kartlägga klimatrelaterade risker och sårbarheter. Det ställer krav på tillgång till tillförlitligt beslutsunderlag och specialistkompetens, vilket framförallt kan vara en begränsning för mindre kommuner. Oftast behöver åtgärder som handlar om kartläggning finansieras inom ramen för kommunens budget. Men det finns också möjlighet att söka riktade bidrag för kartläggning av klimatrisker i landsbygd och för att bedöma klimatrelaterade risker i mycket sårbara områden.

Många kommuner behöver etablera mycket omfattande åtgärder för klimatanpassning och de behöver därför långsiktiga planeringsförutsättningar och stöd under en längre tid. Det kan exempelvis handla om att anlägga fler gröna ytor för att ta hand om dagvatten, göra förändringar i stadsmiljön för att avrinningen ska fungera bättre eller bygga skyddsvallar mot vatten. I Göteborg beräknas exempelvis kostnaden att klimatsäkra staden, främst genom skyddsvallar, att uppgå till 40 miljarder kronor fram till 2040. Ett annat exempel är Halmstad där kommunen planerar för en vall som ska skydda delar av staden från stigande havsnivå och höga flöden i Nissan. Kostnaden uppskattas till en halv miljard kronor.

För att genomföra förebyggande åtgärder kan kommuner söka riktade statsbidrag från MSB (Myndigheten för samhällsskydd och beredskap) för upp till 60 procent av kommunens kostnad för åtgärden. Under 2022 ansökte 25 kommuner om bidrag för sammanlagt drygt 800 miljoner kronor. I slutändan var det 15 kommuner som tillsammans fick dela på knappt 236 miljoner kronor. Det var vanligast att få bidrag för åtgärder mot översvämning. Kristianstad fick exempelvis 80 miljoner kronor för en pumpstation och Arvika fick 7,2 miljoner kronor för översvämningsskydd. Marks kommun fick nästan 8,7 miljoner kronor för skredsäkring och Stenungsund fick 7,3 miljoner kronor för erosionsskydd av kajen.

De kortsiktiga planeringsförutsättningarna med de riktade statsbidragen innebär att bidragen fyller en begränsad funktion i kommunernas arbete med klimatanpassningar. Dessutom kräver ansökningsförfarandet att personal kan avsättas och att det finns tillgång till specialistkompetens. Förutsättningarna för detta varierar kraftigt i kommunerna.

Vid ett särskilt allvarligt läge kan staten gå in och ge full kostnadstäckning. Ett exempel på det är statens stöd till Lilla Edet för att undvika skred i högriskområdet Smörkullen. Konsekvenserna av ett ras bedöms kunna påverka hela Göta älv och tre vattenkraftverk. Tack vare statens insats har landmassor kunnat flyttats bort från ett släntkrön, vilket har minskat risken för skred. Jordskredet i Stenungsunds kommun i september i år, och dess konsekvenser med avstängning av väg E6, är ett färskt exempel på hur en lokal naturolycka kan få konsekvenser för en hel region.

Stora variationer i kommunernas förutsättningar för VA

En förutsättning för att kommunerna ska kunna möta ökade vattenflöden är att VA-nätet fungerar och att ledningarna är dimensionerade enligt gällande riktlinjer och kan hantera normala regntillfällen även i framtiden. Många kommuner har dessutom behov att ersätta gamla VA-system, vilket tillsammans med ökade beredskaps- och miljökrav ökar investeringsbehoven inom VA. När dagens VA-nät byggdes upp, under 1950–1970-talet, subventionerade staten en stor del av investeringarna. Kombinerat med korta avskrivningstider för kommunerna har det inneburit att dessa investeringar i dag är avskrivna, vilket bidragit till låga VA-taxor. Men mot bakgrund av kommunernas ökade investeringsbehov betyder det att taxorna snabbt kan stiga. Då kan de ojämna förutsättningarna i kommunerna hamna i fokus. Det skiljer nästan 500 procent mellan kommunen med lägst och högst taxa. Skillnaden förklaras i huvudsak av hur många hushåll som är anslutna till kommunens VA, ledningslängd och antal vatten- och reningsverk och dess storlek och skick. Skärgårdskommuner och glesbygdskommuner betalar oftast högst taxa medan kommuner i befolkningsrika regioner ligger i den andra änden av skalan. I vissa mindre kommuner kan bristen på ekonomiska resurser och personal med rätt kompetens leda till att det inte kan göras någon heltäckande behovsanalys för underhåll av ledningar och verk. Det riskerar att nödvändiga åtgärder inte genomförs eller skjuts fram. Det finns inget utjämningssystem som kompenserar för strukturella skillnader av VA-kostnader.

Norrköping har kartlagt sin sårbarhet för värmebölja och översvämning

För många äldre är värmeböljor en plåga och en livsfara, vilket ställer krav på att det finns rutiner i kommuner och regioner att hantera värme. I Norrköping har kommunen i samarbete med Linköpings universitet kartlagt sårbarheten för värmebölja och översvämning. De mätte exempelvis utomhustemperaturen på ett 20-tal platser i Norrköping och temperaturen inne på ett 60-tal förskolor, skolor och särskilda boenden. De intervjuade även boende och barn om hur de upplevde värmen. Projektet resulterade bland annat i nya ledningssystem för klimatanpassningar och strategier för att hantera värme, både i det dagliga arbetet och vid utformningen av nya verksamhetslokaler. En annan vinst med projektet var samarbetet mellan politiker, tjänstepersoner och forskare.

Ökat gemensamt ansvarstagande för klimatanpassningen

SKR har ett antal förslag på hur staten kan bidra till att kommunerna får bättre förutsättningar för att möta konsekvenserna av klimatförändringarna.

• Gemensamt ansvar: Utgifterna för klimatanpassningar och investeringar i infrastruktur handlar om belopp på flera hundra miljarder för den offentliga sektorn. Kommunsektorn och staten måste ta ett gemensamt ansvar för dessa.
• Minska regionala skillnader: De stora variationerna i kostnader för att hantera vatten och avlopp i kommunerna är orimliga, speciellt nu när investeringsbehovet ökar. Staten behöver ta ansvar för dessa förutsättningar och ge statsbidrag till kommunerna med sämst förutsättningar, ofta i glesbygd eller kustnära. Kommunernas investeringar kräver långsiktighet och därför behöver bidragen vara generella. Den stora skillnaden i strukturella kostnader inom VA kan även hanteras som en grund i utjämningssystemet.
• Beslutsunderlag: Erbjud kostnadsfritt beslutsunderlag och stöd med specialistkompetens till kommunerna. Det kan exempelvis handla om hjälp från MSB och SMHI att kartlägga översvämningsrisker eller tillgång till statlig expertis.
• Tillägg i lagen om allmänna vattentjänster: Medge medfinansiering från taxan enligt lagen om allmänna vattentjänster av skyddsåtgärder som kommunen vidtar, genom ett tillägg i lagen om allmänna vattentjänster.
• Förenkla: Underlätta ansökningsförfarandet för kommunerna. I dag är det alltför krångligt att söka stöd hos exempelvis MSB. Villkoren är för smala och handläggningstiderna är för långa.
• Samordningsansvar: Ge kommunerna ansvar att samordna fastighetsägare som utför klimatåtgärder. I enlighet med finansieringsprincipen behöver det vara kopplat till att kommunerna också får finansiering för detta.

I samband med tertialbokslutet per april gör kommunerna egna prognoser för året. Dessa visar ett sammantaget resultat på 8 miljarder kronor, där 126 kommuner har ett prognosticerat negativt resultat. Det är en försämring jämfört med budget på drygt 1 miljard kronor och resultatet varierade mellan +8 200 och –6 300 kronor per invånare. Kommuner med en skattesats under 20 kronor hade i genomsnitt en resultatprognos på drygt 1 400 kronor per invånare och kommuner med en skattesats över 21,75 hade i genomsnitt ett underskott. Rikets genomsnitt uppgick till 739 kronor per invånare. Störst andel kommuner med underskott hade Pendlingskommuner nära större stad och Landsbygdskommuner, cirka 60 procent i respektive kommungrupp.

Sedan prognosen vid tertialbokslutet har skatteunderlagsprognosen reviderats upp både för 2022 och 2023, vilket beräknas ge mer skatteintäkter i år. Enligt kvartalsrapporter från kommunerna för första halvåret ökar dock kostnaderna i relativt hög takt, vilket gör att ett stort antal kommuner fortsatt bedöms redovisa underskott.

Flertalet kommuner har medel i resultatutjämningsreserver, RUR. Regelverket för RUR infördes 2012 och därefter har reserverna ökat till 38 miljarder kronor. Totalt har 226 kommuner medel avsatta i RUR. Fördelningen är mycket ojämn och 19 miljarder av reserverna finns i 10 kommuner. Kommunerna som saknar RUR återfinns i samtliga kommungrupper. Av de 64 kommunerna som inte har någon RUR har sju en negativ soliditet och 20 en soliditet som understiger 20 procent. Resterande 44 kommuner kan mot bakgrund av sin relativt höga soliditet teoretiskt klara underskott i ett eller två år och hänvisa till synnerliga skäl för att inte återställa dessa eller återställa över längre tid än tre år. Grunden för att inte återställa underskott ska utgå från kommunens finansiella ställning och god ekonomisk hushållning. Läs mer i Ekonomirapporten från maj i år. Oavsett på vilka grunder beslut att inte återställa ett underskott fattas, så innebär negativa resultat att likviditeten påverkas. Förutom ökade löpande utgifter för verksamheterna innebär det nya pensionsavtalet betydligt högre utbetalningar för avgiftsbestämda pensioner, dessutom ökar investeringsnivåerna enligt prognoserna för kommande år.

Budgetavvikelser i verksamheten, var är problemen som störst?

I vårens Ekonomirapport beskrevs de åtgärder som vidtogs i samband med budget 2023 i kommunerna. Att det ekonomiska läget var betydligt svårare än tidigare år angavs av de flesta och en åtgärd som vidtogs av drygt 80 procent av kommunerna var att verksamheterna inte kompenserades fullt ut för pris- och löneökningar. I höstens enkät frågade vi om budgetavvikelser inom de största verksamhetsområdena och orsaker till dessa. Mer än hälften av kommunerna anger att de har underskott inom äldreomsorg och individ- och familjeomsorg. Drygt en tredjedel har underskott inom grundskolan och drygt 40 procent av kommunerna har underskott inom omsorgen om funktionshindrade.

Exempel på orsaker till underskotten inom grundskolan hänförs till fler elever med behov av särskilt stöd, hyresökningar för lokaler och kostnadsökningar för skolskjuts och livsmedel. Inom individ- och familjeomsorgen hänförs underskotten till högre kostnader för externa placeringar och köp av öppenvård för barn och unga (se vidare i stycket Kostnader för barn och unga fortsätter att öka). Orsaker som anges till underskott inom äldreomsorgen är bland annat högre volymer inom hemtjänst men framför allt dyra lösningar och höga kostnader för bemanning.

Resultaten föll med 13 miljarder i kommunerna 2022 jämfört med föregående år, främst till följd av försämrade finansnetton. Sett till balanskravsresultatet, som är justerat för bland annat orealiserade vinster eller förluster på finansiella tillgångar, föll det med 4 miljarder kronor 2022. Under de senaste tre åren har relativt få kommuner haft underskott, som minst 3 kommuner 2021 och som mest 21 kommuner 2022. Motsvarande siffra för perioden 2018­–2019 var ungefär 70 per år. I år när resultaten faller ytterligare väntas en tredjedel, dvs ett 100-tal kommuner få underskott.

Kostnaderna i löpande priser ökade totalt med 4,9 procent 2022 (se tabell 16 i appendix), vilket är en relativt låg ökningstakt med tanke på att prisökningarna var lika stora. Det innebär att kostnaderna totalt sett inte ökade utöver pris- och löneökningar.

Av de skattefinansierade verksamheterna ökade kostnaderna för infrastruktur och skydd snabbast, med 7,8 procent, vilket är högre än genomsnittet för perioden 2016–2021. Det beror främst på att kostnaderna för totalförsvar och samhällsskydd ökade med hela 20 procent samt att kostnaderna för miljö, hälsa och hållbar utveckling ökade med 16 procent. Kostnaderna för individ- och familjeomsorg ökade bara med 2,3 procent, trots kraftig ökning av kostnaderna för barn och unga. Det beror på att det ekonomiska biståndet fortsätter att minska (se nedan). Inom skolverksamheterna ökade kostnaderna i stort sett enligt det senaste femåriga genomsnittet.

Kostnaderna för barn och unga fortsätter att öka

Sedan 2010 har antalet barn och unga i gruppen 0–20 år ökat med cirka 10 procent, samtidigt som kostnaderna för barn och unga inom individ- och familjeomsorgen i fasta priser, det vill säga justerat för pris- och löneökningar, har ökat med drygt 40 procent. Inom köpt verksamhet, vilket står för en tredjedel av totala kostnaderna, ökar familjehemsvården snabbare än HVB. Öppen verksamhet har ökat i takt med de totala kostnaderna. Såväl antalet placeringar som antalet socialsekreterare som arbetar med myndighetsutövning inom barn och unga har ökat.

En indikator för att uppskatta behovet av barn- och ungdomsvård är andelen barn under 18 år med låg inkomststandard. Indikatorn har minskat från drygt 10 procent 2014 till 7,5 procent 2021. Kostnaderna har alltså ökat trots att inkomststandarden för barn har förbättrats. Förstärkt lagstiftning inom området är en stark drivkraft till kostnadsökningarna. I Ekonomirapporten från maj 2019 beskrevs kostnadsutvecklingen inom individ- och familjeomsorgen för barn och unga jämfört med utökade lagförslag inom socialtjänsten. Trots att staten borde följa finansieringsprincipen^[5] har dessa inte finansierats fullt ut, utan snarare i mycket liten utsträckning. Några exempel är utökade krav på uppföljning för vård av barn och unga samt att närstående till brottsutsatta ska få stöd.

Det finns också en stor mängd avslutade, pågående och planerade utredningar och regeringsuppdrag inom området. Att finansieringsprincipen följs blir avgörande för kommunernas förutsättningar att genomföra förändringar och ambitionsökningar på området. I direktiven till utredningarna anges att eventuella förslag inte får vara kostnadsdrivande (till exempel utredningen till ny socialtjänstlag) eller att utredningen behöver hitta finansieringskällor ("En uppväxt fri från våld" och "Barn och unga i samhällets vård"). Utredningarna föreslår att medel ska tas från det som idag är riktade bidrag till socialtjänsten, vilket innebär att de satsningarna i så fall avslutas och går över till generella statsbidrag enligt finansieringsprincipen. Kommunerna finansierar därmed indirekt sina nya uppgifter med egna medel.

Rekordlågt ekonomiskt bistånd 2022

De kostnadsökningar som skett inom barn- och ungdomsvården har motsvarats av nedgång av kostnader inom ekonomiskt bistånd. Enligt Socialstyrelsen har antalet hushåll som någon gång under året beviljats ekonomiskt bistånd minskat sju år i följd och 2022 uppgick minskningen till 12 procent. Samtidigt ökade det utbetalda biståndet i 70 kommuner under 2022. Det är svårt att hitta en gemensam nämnare i kommunerna både för de med stora minskningar och ökningar av biståndet. Det utbetalda biståndet, det vill säga exklusive kommunernas omkostnader minskade med omkring 8 procent 2022 och de nominella utbetalda beloppen är nu lägre 2022 än för 10 år sedan.

Varje krona i utbetalt bistånd 2022 ”kostar” 40 procent ytterligare i handläggningskostnader, vilket är den högsta siffran under 2000-talet. Aktiva insatser för att bryta främst långvarig, biståndsförsörjning är kostsamma, vilket sannolikt är en förklaring till såväl lägre utbetalt bistånd som ökad andel handläggningskostnader. De totala kostnaderna för kommunernas insatser finns såväl i arbetsmarknadsverksamheten som i vuxenutbildningen. Nu utreds krav på deltagande i aktiviteter på heltid för biståndsmottagare. Regeringen har beslutat bredda utredningsuppdraget till att utreda aktivitetsplikt för alla vuxna arbetslösa biståndsmottagare. Detta innebär att även individer som inte har arbetslöshet som sitt primära försörjningshinder ska kunna omfattas av aktivitetskrav. För att genomföra en sådan reform krävs att staten finansierar kommunerna för de insatser som tillkommer – att anta att det går att räkna hem de ökade kostnaderna genom minskat ekonomiskt bistånd är ett önsketänkande, särskilt i skenet av hur låga utbetalningarna av ekonomiskt bistånd nu är.

Nedgången av antal hushåll med ekonomiskt bistånd har planat ut under 2023, men vi räknar ändå med en liten nedgång jämfört med föregående år. Den stora ökningen av försörjningsstödsnormen 2023 gör dock att de utbetalda beloppen ökar med omkring 5 procent i år. En ökning av arbetslösheten under 2024 gör att vi räknar med en förhållandevis stor ökning av biståndet 2024.

Utgångspunkt för våra beräkningar av resultaten i kommunerna är att kostnaderna följer de demografiska behovsökningarna. De närmaste åren förväntas behovsökningar på 0,6 procent årligen. Det är framförallt inom äldreomsorgen som behovet ökar. Inom förskolan och grundskolans tidigare år minskar däremot behovet. I diagram 12 syns förändringen mellan åren 2022 och 2027, mätt i miljarder kronor per ålder.

I Ekonomirapporten i våras lanserades begreppet ”kommunal försörjningsbörda”, det vill säga hur de kommunala demografiska behoven förhåller sig till befolkningen i arbetsför ålder. Vi ser en ökad försörjningsbörda det närmaste decenniet, främst som en konsekvens av att de äldre ökar snabbt. Kostnaderna från behovsökningar för kommunal service, fördelat på den arbetsföra befolkningen, kommer således att bli högre framöver. Skillnaderna över landet är stora. Storstäderna sticker ut med en relativt gynnsam försörjningsbörda med såväl lägre andel barn och unga, som lägre andel äldre. Pendlingskommuner runt de större städerna har en hög andel barn och unga, men förhållandevis få äldre vilket ger en relation av total försörjningsbörda i linje med riksgenomsnittet. Landsbygdskommunerna har en förhållandevis låg andel barn och en hög andel äldre, vilket ger en hög kommunal försörjningsbörda. Enligt SCB:s kommunvisa befolkningsprognoser från 2022, kommer dessa mönster att förstärkas de närmsta åren, men med en annan utveckling på längre sikt.

Förändringen över tid beror, förenklat, på tre delar: utvecklingen av andelen barn och unga, utvecklingen av andelen 80 år och äldre och utvecklingen av andelen personer i åldrarna 20–66 år. Gruppen storstäder väntas få en förhållandevis gynnsam utveckling de närmsta åren vilket beror på att andelen barn och unga minskar snabbt, medan utvecklingen av andelen äldre ligger i nivå med genomsnittet. En snabbt ökande försörjningsbörda i gruppen landsbygdskommuner är en kombination av en svag utveckling av den arbetsföra befolkningen och att andelen yngre minskar betydligt långsammare än genomsnittet. Andelen 80 år och äldre utvecklas dock i linje med riksgenomsnittet. För pendlingskommuner nära storstäderna är utvecklingen i linje med genomsnittet. Efter 2035 sker ett trendbrott, inte minst i gruppen storstäder, där andelen i arbetsför ålder ökar långsammare samtidigt som andelen äldre ökar snabbt. Andelen barn och unga fortsätter att utvecklas svagt. Gruppen landsbygdskommuner väntas få en betydligt mer gynnsam utveckling efter 2035 vilket delvis har att göra med att andelen ”yngre äldre” minskar snabbt.

Demografiska förändringar i förskola och skola

Antalet barn i åldrarna 1–5 år, såväl som antalet inskrivna barn i förskolan, har ökat under en lång period. Men sedan 2020 har antalet barn i åldersgruppen minskat, en utveckling som förväntas fortsätta även kommande år. Antalet barn i förskoleåldern väntas minska i nio av tio kommuner fram till 2027.Enligt SCBs kommunvisa prognos från 2022 beräknas en minskning av antalet barn där den största minskningen i en kommun uppgår till 25 procent. Enligt den nya prognosen från SCB för riket per april 2023 minskar 1–5 åringarna med nära 8 procent totalt mellan 2022–2027, vilket är nästan dubbelt så mycket som i 2022 års prognos.

I grundskolan har antal barn i åldersgruppen 6–15 år ökat varje år sedan 2011. Men kommande år förväntas åldersgruppen 6–15 år minska. I riket minskar åldersgruppen mellan 2022 och 2027 med en procent. I mer än hälften av kommunerna väntas åldersgruppen minska, totalt 161, där den största minskningen uppgår till nästan 15 procent.

Befolkningen i gymnasieålder, 16–18 år, minskade kontinuerligt från 2009 fram till 2015. Det var mycket stora förändringar, år 2015 var det drygt en femtedel färre i åldersgruppen 16–18 år än 2008. Därefter har ungdomarna i gruppen ökat vilket också förväntas fortsätta till 2027. Då beräknas antalet i gymnasieålder vara tillbaka på samma nivå som år 2009. Enligt prognosen ökar antalet totalt i riket med nära 8 procent. Men det är inte alla kommuner som ökar, i 82 kommuner förväntas antalet personer i åldrarna 16–18 år att minska. Som mest minskar en kommun med 17 procent. Den kommun som ökar mest, ökar så mycket som med 42 procent.

Åtgärder för att möta den demografiska utvecklingen

Det är framför allt inom förskolan som antalet barn minskar de närmaste åren och därmed ställs kommunerna inför stora utmaningar med att ställa om verksamheten. Men även inom grundskolan krävs i många fall stora anpassningar. I gymnasieskolan är det inte lika många kommuner som har minskande antalet elever och dessutom kan kommunerna förhoppningsvis få hjälp av att reformen ”Planering och dimensionering av gymnasial utbildning” träder i kraft. Reformen innebär bland annat krav på att minst tre kommuner ska ingå primär samverkan om planering, dimensionering och erbjudande av vissa utbildningar i gymnasieskolan och yrkesinriktad utbildning i den kommunala vuxenutbildningen. Mer hänsyn ska tas till arbetsmarknadens behov. Till stöd för huvudmännens planering och dimensionering ska Skolverket från och med hösten 2023 ta fram regionala planeringsunderlag. En utökad samverkan mellan enskilda och kommunala huvudmän kan också leda till effektivare utbudsplanering och dimensionering. Det är emellertid inte obligatoriskt för de enskilda huvudmännen att delta i samverkan.

Det finns kommuner som i budgetarbetet utgår från föregående års budget och kanske även använder sig av bemanningstal inom olika verksamheter, något som kan leda till inlåsningseffekter. De senaste åren har allt fler kommuner gått över till att använda sig av en resursfördelningsmodell som bygger på befolkningsprognoser och där resurserna fördelas utifrån beräknat antal barn, elever och brukare. För politikerna underlättar det att fatta beslut kring prioriteringar i budget eftersom modellen i sig innebär att resurserna minskar i verksamheter som har vikande befolkningssiffror och vice versa.

Mindre befolkningsförändringar ger små resursförändringar och respektive verksamhet behöver då anpassa sin organisation utifrån budgetramen. Då personalkostnaderna utgör den största kostnadsposten, är det framförallt bemanningen som behöver ses över. Eftersom skolans läsår inte stämmer överens med budgetåret är det ofta svårt att göra anpassningar när en tjänstefördelning inför ett läsår väl gjorts. Därför behöver rektorerna hjälp med barn- och elevprognoser när de planerar sin organisation.

Många kommuner vittnar om att kostnaderna för särskilt stöd ökar, till exempel kostnaden för elevassistenter, särskilda undervisningsgrupper och resursskolor. När kostnaderna för särskilt stöd ökar finns det risk att de tränger undan resurser som behövs för att utveckla undervisningen i den ordinarie verksamheten. Utgångspunkten måste alltid vara att skolans lärmiljöer ska vara inkluderande så att eleverna kan få det stöd de behöver inom ramen för den ordinarie undervisningsgruppen. Det kan till exempel handla om anpassningar, förhållningssätt och specialpedagogiskt stöd. Tillgången till speciallärare och specialpedagoger varierar i landet, vilket kan vara en orsak till ökningen av antalet elevassistenter. Sammantaget är inkluderande lärmiljöer bra för alla elever, samtidigt som möjligheten till särskiljande lösningar som särskilda undervisningsgrupper och resursskolor kan finnas för elever med extraordinära behov av stöd.

Skollagen medger möjlighet till fjärrundervisning, vilket är en viktig möjlighet för att öka tillgången till lärare i vissa ämnen och i vissa regioner där bristen är stor. Fjärrundervisning i grundskolan och motsvarande skolformer kräver dock att en handledare är med eleverna när läraren undervisar från annan plats. I mindre kommuner bör även möjligheterna till samarbete med andra kommuner kring vissa tjänster, till exempel inom administrationen, elevhälsans yrkesgrupper eller vissa lärargrupper, undersökas.

Vid större befolkningsförändringar kan större omstruktureringar krävas, exempelvis nedläggning av en skola då elevunderlaget inte räcker till för att täcka personalinsatser eller motivera ombyggnation. Det kan också vara svårt att hitta behöriga lärare. Det krävs politiskt mod att genomföra sådana omstruktureringar, även om de är rationella ur ett ekonomiskt perspektiv, då färre anställda behövs om resurserna samlas.

De kommunala verksamheternas volymökning, det vill säga kostnadsökning i fasta priser, har varit relativt låg de senaste åren. En viktig förklaring till det är att asyl- och flyktingrelaterade kostnader minskat. Vår prognos för 2023 motsvarar en volymökning i linje med de demografiska behoven. Det innebär en upprevidering jämfört med såväl Ekonomirapporten från maj som med kommunernas samlade budgetar, vilka indikerade en minskad volym. Sedan vår prognos från i våras har också skatteintäkterna uppreviderats. Tillsammans ger de högre intäkterna från denna upprevidering och högre beräknade verksamhetskostnader ett resultat i år som är i linje med rapporten från i maj. Resultatet beräknas bli 9 miljarder kronor eller 1,3 procent av skatter och bidrag. Finansnettot bedöms vara omkring 0, vilket är en klar förbättring jämfört med 2022, trots ett försämrat räntenetto. Vi räknar inte med några effekter från orealiserade vinster eller förluster på finansiella tillgångar. Det sistnämnda var ett viktigt skäl till att finansnettot blev så pass svagt 2022.

De flesta kommunerna anger att de ekonomiska förutsättningarna är sämre 2024 än 2023. Pensionskostnaderna ökar från redan höga nivåer samtidigt som personalkostnaderna förväntas öka relativt mycket, detta medför att arbetskraftskostnaderna totalt sett väntas öka med nästan 5 procent.

Skatteunderlaget ökar med 3,3 procent, vilket är lägre än snittet, men en relativt god ökning med hänsyn till konjunkturen. Trots det täcker de inte de höga prisökningarna. Enkätsvar visar att återhållsamhet kommer att innebära en låg ökning av verksamhetsvolymen 2024, men inga stora neddragningar ur ett nationellt perspektiv. De finansiella kostnaderna för pensionsskulden ökar med ytterligare 1,5 miljarder kronor 2024.

Nästan 3 av 4 ekonomichefer svarade att kommunen sannolikt kommer att sänka resultatmålet 2024 och nära en tredjedel bedömde att resultatet blir negativt. Höjda generella statsbidrag gör att resultatet ligger i linje med prognosen från i maj, trots sämre skatteunderlagsutveckling än i aprilprognosen. Resultatet för 2024 beräknas till ett underskott på 7 miljarder kronor, vilket motsvarar –1 procent av skatter och bidrag.

Ökade generella statsbidrag inför 2024

Ökningen av de generella bidragen till kommunerna med 7 miljarder kronor var huvudnumret i budgetpropositionen för 2024. Det bidrar till att sektorns resultat hamnar på samma nivå som i Ekonomirapporten i maj. När det gäller de riktade statsbidragen var det som vanligt svårt att tydligt uttolka vad som var nya bidrag, vilka som ändras, förlängs eller avslutas. För att stödja kommunerna i tolkningen vore det önskvärt med en sammanfattande tabell för kommuner respektive regioner sammantaget, där förändringarna tydligt framgår.

Budgeten innehöll också neddragningar för kommunerna, bland annat genom sänkningen av schablonersättningen för vård och boende för ensamkommande barn. Regeringen har också valt att inte genomföra den praxisstyrda indexeringen av schablonersättningen för flyktingmottagande 2024. Dessa förändringar har inget att göra med förväntat lägre kostnader i kommunerna, utan är en ren besparingspost eller en kostnadsövervältring på kommunsektorn om 300 miljoner kronor för något som staten har finansieringsansvaret för. För kommunerna som erbjuder SFI till massflyktingar från Ukraina aviseras 80 miljoner kronor, vilket är 20 miljoner kronor mindre än de medel som avsattes för andra halvåret 2023. Medlen bedöms inte täcka kommunernas kostnader och har av regeringen presenterats som statsbidrag för att stimulera anordnande av SFI till målgruppen. Därtill tas det särskilda statsbidraget som utgått till kommuner med högt flyktingmottagande om 200 miljoner kronor bort.

En förstärkning av större ekonomisk betydelse i budgetpropositionen var det så kallade likvärdighetsbidraget, som nu ska kallas för ”kunskapsbidraget”, till förskoleklass, grundskola och fritidshem med 850 miljoner kronor från och med 2024. Regeringen förstärker även, tillfälligt, bidraget för platser på regionalt yrkesvux med 900 miljoner. Anslaget till regionalt yrkesvux präglas generellt av stora svängningar med kort framförhållning. Detta gör verksamheten svårplanerad och leder i förlängningen till att kommunerna inte kan utnyttja bidraget till fullo. En större förändring sker också i indexeringen av maxtaxan i förskolan 2025. Konsekvensen blir att statsbidraget minskas med 500 miljoner kronor, men det ska samtidigt möjliggöra ett större avgiftsuttag från föräldrarna.

Flera statsbidrag till äldreomsorgen upphör nästa år

Stora tillskott av riktade statsbidrag till äldreomsorgen; totalt summerade till som mest 14,2 miljarder kronor, kom under pandemiåret 2021, vilket finns beskrivet i Ekonomirapporten maj 2021. Samtidigt som de riktade statsbidragen ökade var utvecklingen den motsatta för antalet brukare. Nu avvecklas flera av satsningarna medan några förlängs eller förändras för att sedan upphöra.

Äldreomsorgslyftet på 1,7 miljarder kronor har glädjande nog förlängts. Dock avslutas 2024 både återhämtningsbonusen på 650 miljoner kronor och statsbidraget för att minska så kallade delade turer på 600 miljoner kronor. Det finns också ett antal bidrag som tillfälligt övergår i det generella bidraget 2024 för att därefter, 2025, helt tas bort. Det gäller bidragen för att

• minska andelen timanställningar, 2 miljarder kronor,
• öka antalet sjuksköterskor i äldreomsorgen, 1 miljard kronor,
• tillfälligt förstärka investeringsstöd till äldrebostäder, 500 miljoner kronor,
• öka läkarkompetensen i äldreomsorgen, 300 miljoner kronor som avser regionerna,
• utbilda specialistundersköterskor, 22 miljoner kronor.

Den utökade kostnadskostymen som de riktade bidragen tillåtit behöver nu anpassas när medlen tas bort helt efter 2024. Mest problematiskt är de prestationsbaserade statsbidragen för att öka antalet sjuksköterskor och minska andelen timanställningar i verksamheten, som båda utbetalas året efter genomförd prestation. För de kommuner som uppfyllt målkriterierna blir det i praktiken ett stort tillskott 2024, då bidragen för prestationer 2023 kommer fördelas 2024 samtidigt som den tillfälliga förflyttningen till det generella bidraget också kommer 2024. Året efter finns de inte kvar i någon form.

Dessa tillfälliga bidrag får konsekvensen att verksamheten riskerar att stå kvar med kostnader för fler anställda men utan finansiering. Möjligtvis är denna problematik en av orsakerna till det blandade intresset för bidraget. Enligt Socialstyrelsens uppdragsbeskrivning beräknades bidragen till kommunerna för perioden 2021–2022 till cirka 10 000 kronor per invånare för personer 80 år och äldre. Utfallet blev istället att ett tiotal kommuner tilldelats cirka 40 000 kronor per invånare 80 år och äldre, samtidigt som ett tjugotal kommuner inte tilldelats några medel alls.

Prisutvecklingen överstiger skatteintäkternas nominella ökning

Under prognosperioden 2023–2027 väntas skatteintäkterna öka med i genomsnitt 4,3 procent per år, vilket är högre än genomsnittet för den senaste 10-årsperioden. I reda pengar innebär detta en skatteintäktsökning på i genomsnitt 25 miljarder per år. I reala termer är dock utvecklingen rekordsvag i år och nästa år. I och med att befolkningen ökar blir utvecklingen per capita ännu svagare. Totalt minskar det reala skatteunderlaget per invånare med 2,7, procent 2023 och med 1,0 procent 2024. 2025 sker istället en rekordstor ökning av det reala skatteunderlaget. Det svängiga förloppet i den reala utvecklingen har givetvis mer med inflationen, direkt och via tjänstepensionerna, att göra, än med själva skatteunderlaget.

De generella statsbidragen ökar med 8 miljarder kronor från 2024. Drygt 1 miljard avser en reglering till följd av sänkt skatt för pensionärer och 7 miljarder är ett generellt tillskott. Förändringen mellan 2022 och 2023 när det gäller fördelning av intäkter mellan generella bidrag och verksamhetsintäkter är inte konsistent. Enligt redovisningsrekommendationerna ska ett antal riktade statsbidrag redovisas som generella bidrag. I prognosperioden är dessa bidrag dock beräknade som verksamhetsintäkter.

Vi räknar med att elpriskompensationen till kommunerna uppgår till 2,3 miljarder kronor 2023. Totalt är intäktsökningen 2023 knappt hälften av den beräknade kostnadsökningen till följd av högre pensionskostnader och övriga pris- och löneökningar. År 2024 försämras det reala skatteunderlaget med ytterligare 6 miljarder kronor. Notera att det i detta inte finns med några kostnadsökningar på grund av ökade demografiska behov. År 2025 gäller i princip det omvända mot 2023 och efter detta får framskrivningen en mer normal progression.

Kommunernas genomsnittliga skattesats har förändrats marginellt under senaste decenniet. Räknas effekter av skatteväxlingar bort har den genomsnittliga skattesatsen höjts med 5 öre, som en konsekvens av 91 skattesänkningar och 153 skattehöjningar. Vår enkät visar att få kommuner planerar för skattehöjningar, trots ekonomiskt tuffa tider. Kommunernas analys över vad som krävs för att ha en god ekonomisk hushållning, både avseende ekonomi och verksamhet, kommer att bli avgörande för den politiska avvägningen och många kan då behöva höja skatten inför 2024.

Fallande inflation blir avgörande för vändning 2025

För åren 2025–2027 ökar kostnaderna i huvudsak i takt med de demografiska behoven samt prisutvecklingen. År 2025 får kostnaderna en ”rekyl” nedåt, främst till följd av att kostnaderna för tjänstepensioner faller. Effekten blir stor och i diagram 13 ovan syns att skillnaderna mellan effekten av pris- och löneökningar ställt mot ökningen av skatteintäkter ger den senare ett tillskott på över 20 miljarder kronor, vilket ger en positiv effekt på resultatet med motsvarande summa. Avgörande för denna vändning är att inflationen dämpas enligt vår bedömning.

Fortsatt stora investeringsbehov i verksamhetslokaler och infrastruktur

Kommunernas investeringsutgifter ökade med 10 miljarder kronor 2022 till 83,4 miljarder kronor, vilket motsvarar en ökningstakt på 13 procent jämfört med tidigare år. Det är en relativt stor ökning av investeringstakten efter att den varit i stort sett oförändrad under perioden 2018–2021. Ökade byggpriser är en del av förklaringen. I vårens enkät inför Ekonomirapporten svarade 72 procent av kommunerna att prisökningar leder till högre investeringsutgifter 2023. Den största ökningen sker i vård och omsorgsverksamheter som ökar med nära 42 procent.

I kommunernas investeringsbudget för 2023 och plan för nästkommande två år fortsätter investeringarna att öka. Vår prognos är att de fortsätter att öka men i relativt blygsam takt under nästkommande år. I enkätsvar från kommunerna anger några att investeringsplanerna har eller kommer att ses över, exempelvis på grund av exploateringsinvesteringar som inte påbörjas på grund av marknadsförhållanden, förskjutningar i tidplaner och prioriteringar mellan objekt. Prognoser över antalet färdigställda bostäder visar mycket låga nivåer i år och 2024, vilket beror på höga räntor och byggkostnader samt inflation. Andra kommentarer lyfter kostnadsökningar inom befintliga projekt och ombudgeterade medel för investeringar som inte genomfördes 2022. I många kommuner genomförs och planeras stora infrastrukturprojekt såsom vägar, parker och VA samt renhållning.

Starka resultat under de senaste åren har bidragit till en hög självfinansiering av kommunernas investeringar. Resultat och avskrivningar har i genomsnitt motsvarat 75 procent av kommunernas investeringsutgifter under de senaste tio åren. Självfinansieringsgraden kan beskrivas som den del av investeringarna som kan finansieras av kassaflödet från den löpande verksamheten. Förenklat kan självfinansieringsgraden beräknas som den andel av investeringarna som finansieras via avskrivningar samt årets resultat, se illustrerat i diagram 15.

Kassalikviditeten i kommunerna har stärkts under de senaste åren. Den beskriver kommunens betalningsförmåga på kort sikt, vid värdet 100 klarar man precis sina kortfristiga ekonomiska åtaganden. Antal kommuner med en kassalikviditet över 100 har ökat från 112 år 2019 till 179 år 2022. Inkluderas de kommunala bolagen har 157 kommuner en kassalikviditet som överstiger 100.

Trots en hög självfinansieringsgrad har skulderna ökat. Låneskulden, mätt som långfristiga skulder samt kortfristig del av långfristiga skulder, ökade totalt med 29 miljarder kronor i kommunerna 2022 till 500 miljarder kronor, en ökningstakt på 6 procent jämfört med föregående år. Inkluderas de kommunala bolagen ökade låneskulden till 753 miljarder kronor 2022, vilket motsvarar en ökningstakt på drygt 1 procent. Såväl kommunala bostadsbolag som VA- och energibolag är kapitalintensiva med omfattande investeringsverksamhet. Minskad lönsamhet i kommunala bostadsbolag leder också till likviditetsbehov och ökad upplåning för att finansiera investeringar.

Kommuninvest, som har undersökt Allmännyttans räntekänslighet, fann att ökade räntor snabbt får genomslag i bolagens, och därmed kommunernas balansräkningar. Exempelvis hade 30 procent av bostadsföretagen ökade räntekostnader som motsvarade drygt hälften av deras resultat år 2021. Ungefär 40 procent av kommunkoncernernas låneskuld återfinns i de kommunala bostadsbolagen. Utöver högre räntekostnader får de kommunala bostadsbolagen dessutom högre kostnader för drift och underhåll.

Sammantaget bedöms kommunernas låneskuld att öka i snabbare takt i år och nästa, både till följd av lägre resultatnivåer medan investeringsutgifterna fortsätter att öka, men också till följd av ökad vidareutlåning till de kommunala bolagen. Enkätsvaren visar också att kommunerna räknar med högre låneskuld de kommande åren. I ett läge med minskad egen finansiering blir det än viktigare att planera långsiktigt för att säkra en god ekonomisk hushållning på sikt.

De ekonomiska utsikterna var besvärliga redan när regionerna utarbetade sina budgetar för 2023. Statliga stöd från pandemin avvecklades, inflationshotet var påtagligt och skatteunderlagsprognoserna vacklade och var relativt svaga. Samtidigt infördes ett efterlängtat och moderniserat pensionsavtal på den kommunala arbetsmarknaden i syfte att få stabilare och mer förutsägbar utveckling av pensionskostnaderna, men det har inte påverkat kostnadspuckeln nämnvärt. Men den höga inflationen drivit upp pensionskostnaderna till höga belopp, något som den nya pensionsmodellen syftar till att undvika. I ett läge med hotande miljardunderskott för enskilda regioner var det väntat att många regioner beslutade om en mycket återhållsam budget.

Det blev tidigt under året uppenbart att budgetarna för 2023 inte skulle hålla. Många regioner har fortfarande eftersatt vård efter pandemin. Riktade statsbidrag kopplade till pandemin har avslutats men en hel del av kostnaderna finns kvar. Inflationens omfattning, varaktighet och effekterna på kostnaderna var svår att förutse och parera. Även kostnaderna för läkemedel har ökat mycket kraftigt under året. En bidragande förklaring är beslut om att nya läkemedel mot cystisk fibros började ingå i läkemedelsförmånen i slutet av 2022, något som resulterat i betydande kostnadsökningar 2023. En ytterligare förklaring är den svaga kronan.

Många regioner har svårt att få tag på personal med rätt kompetens och då kan det på kort sikt vara nödvändigt att använda sig av hyrbemanning. Det ansträngda läget i vården har den senaste tiden dock tvingat regionerna att använda sig av hyrbemanning i allt större utsträckning. Ett ökat beroende av hyrbemanning över en längre tid får tydliga negativa konsekvenser, det påverkar den egna personalens arbetsmiljö, kontinuiteten för patienterna, patientsäkerheten och verksamheternas utvecklingsarbete. Det påverkar också regionernas kostnader för vård.

Kostnaderna för hyrbemanningen ökade med 28 procent under första halvåret, jämfört med första halvåret 2022. Kostnaderna ökade i 19 av 21 regioner. Regionernas totala kostnad för hyrbemanning uppgick till 4,6 miljarder kronor under första halvåret, vilket motsvarar 4,9 procent av kostnaden för personal i egen regi. Spridningen mellan regionerna är stor och varierar från drygt 2 till närmare 18 procent. Flera regioner håller på med omfattande insatser för att minska hyrbemanningen, men dessa har inte fått genomslag i kostnadsutvecklingen för första halvåret.

Sammantaget beräknas regionernas nettokostnader bli väsentligt högre än budgeterat, uppskattningsvis 17 miljarder högre, eller drygt 4 procent. För hälso- och sjukvårdens del bedömer vi att kostnaderna 2023 i fasta priser åter hamnar nära den långsiktiga trenden efter att ha ökat kraftigt under pandemin (se diagram 18). Mellan 2022 och 2023 ökar kostnaderna för pensioner. De stora underskotten förklaras alltså i huvudsak av inflation, inte av volymökningar.

En förklaring till att regionerna överlag inte lagt stora varsel och kraftiga besparingar är att kostnaderna till stor del är tillfälliga. Många regioner tar sikte på en rimlig kostnadsnivå 2025, då pensionspuckeln bedöms vara över, och anser att det är förenligt med god ekonomisk hushållning att inte tillfälligt dra ner på verksamheterna onödigt mycket.

De senaste åren har antalet regioner som har en resultatutjämningsreserv (RUR) och det belopp som finns i reserverna ökat kraftigt. År 2019 hade 6 regioner reserverat 800 miljoner kronor och efter bokslutet 2022 har 13 regioner sammanlagt en reserv på 15,5 miljarder kronor. Flera regioner har därför stora möjligheter att jämna ut intäkterna över konjunkturcykeln. Med en förenklad beräkning baserad på årets resultat i tertial 2 kan 8 regioner nå ett nollresultat 2023 med hjälp av RUR. Med ovanstående beräkning för RUR återstår cirka 9 miljarder till 2024, vilket inte räcker långt med ett prognosticerat resultat på –24 miljarder. På senare tid har det blossat upp en debatt om hur RUR kan användas i nuvarande ekonomiska läge. Avsikten med regelverket är att uttag från RUR får ske för att täcka negativa balanskravsresultat som uppstår till följd av en lågkonjunktur, i syfte att få tid till anpassning av verksamheten. Kraven på god ekonomisk hushållning är alltid överordnat. Regionerna kan i sina riktlinjer för RUR till exempel utgå från utvecklingen av de reala intäkterna, i stället för nominell utveckling, vilket öppnar upp för användning av RUR i rådande ekonomiska läge. För de regioner som avser att använda RUR för balanskravsresultatet 2023 måste riktlinjerna vara beslutade inför behandlingen av årsredovisningen för 2023.

Kollektivtrafikens verksamhetsresultat förbättrades 2022 jämfört med året innan. Det berodde i huvudsak på ökade trafikintäkter som följde av ett kraftigt ökat resande, både vad gäller antalet påstigningar och den genomsnittliga resans längd. Trots det är tappet fortfarande stort jämfört med resandet 2019, före pandemin, då kollektivtrafiken var inne i en trend med växande marknadsandelar.

Enligt våra beräkningar kommer den regionala kollektivtrafiken att behöva stora tillskott under lång tid. Framskrivningen bygger på att utbudet ökar i linje med den historisk trenden samt att kollektivtrafiken fortsätter ta tillbaka marknadsandelar.

Åren 2012–2019 ökade hälso- och sjukvårdens kostnader i genomsnitt med 0,8 procent i fasta priser per år, rensat för effekten av demografi. Under pandemins två första år ökade kostnaderna betydligt snabbare, men 2022 var de tillbaka på den historiska trenden, rensat för effekten av vaccinering och provtagning i början av året.

Pandemin och vården

För att hantera pandemin och det förändrade inflödet av patienter ställde hälso- och sjukvården om för att kunna ta emot och vårda patienter med covid-19. Resurser fördes över från övrig specialiserad vård till intensivvården, och planerad vård minskades medvetet för att kunna hantera covid- och annan akutsjukvård, liksom prioriterad vård såsom cancersjukvård. Dessa omprioriteringar innebar att väntetiderna blev längre för vård som kunde anstå, som planerad vård. De långsiktiga konsekvenserna av dessa nödvändiga omprioriteringar är fortfarande svårbedömda, men vårdens tillgänglighet är fortfarande under påverkan av detta. Regionerna har kontinuerligt kalibrerat omställningen i förhållande till pandemins skeden och utvecklingen av kunskap om effektiva behandlingsmetoder och arbetssätt.

När pandemin slog till 2020 förändrades patienternas sökmönster till färre besök på akutmottagningar, för att i slutet av 2022 nästan vara tillbaka till samma nivå som innan pandemin. Vårdens arbetssätt förändrades till fler distanskontakter i stället för fysiska besök. Detta möjliggjorde andra sätt att kunna möta patienternas vårdbehov utan att de behövde riskera att smittas eller sprida smitta. Under det andra pandemiåret ökade både fysiska kontakter och distanskontakter. Den digitala omställningen medförde att det totala antalet läkarbesök inte minskade under 2020 och till och med ökade under 2021. I diagram 19 nedan framgår hur pandemin påverkade besöksmönster inom hälso- och sjukvården.

Antalet fysiska patientbesök hos andra yrkesgrupper än läkare (framgår inte av diagrammet ovan) har under en längre tid varit närmast oförändrat, men 2020 skedde en kraftig minskning som sedan dess inte fullt ut har kompenserats med digitala mötesformer. Minskningen av de fysiska besöken är framförallt påtagligt för sjuksköterskor inom primärvården.

Sverige är inte unikt med minskad vårdproduktion

Hälso- och sjukvårdens prioriteringar och patienternas sökmönster bidrog till en kraftig minskning av antalet inneliggande patienter på sjukhus under pandemin. I Sverige har antalet vårdtillfällen och vårdtiden för inneliggande patienter sjunkit kontinuerligt sedan 2012 med kraftigast minskning under pandemiåret 2020. Minskningen är betydligt mindre drastisk än för de flesta andra OECD-länder. Detta framgår av diagram 20.

I Sverige minskade antalet vårdtillfällen för inneliggande patienter inom alla sjukdomsgrupper under pandemin. Det berodde på att vård som kunde vänta fick anstå och att patienter drog sig för att söka vård. Minskningen var särskilt tydlig för riskgruppen med sjukdomar i andningsorganen. Under 2021, pandemins andra år, hade lärdomar dragits om covidbehandling vilket resulterade i en mer effektiv vård och att antalet patienter i slutenvården ökade i både Sverige och övriga OECD.

Trenden med att allt färre patienter läggs in på sjukhus kan sannolikt förklaras av den långsiktiga omstruktureringen av hälso- och sjukvården som skett och pågår. Den medicinska utvecklingen möjliggör att fler kan få kvalitativ vård, antingen som öppen vård vid sjukhusen eller utanför sjukhusen. En följd av regionernas förbättringar är att Sverige nu tillhör de länder i OECD som har lägst förekomst av så kallad ”undvikbar slutenvård”. En väl fungerande specialiserad öppenvård bidrar till att Sverige har klart färre onödiga sjukhusinläggningar än EU-genomsnittet.^[6]

Hur effektiv är svensk sjukvård i ett internationellt perspektiv?

Sverige tillhör de fyra länder inom EU som har flest läkare och sjuksköterskor i relation till befolkningens storlek. Trots att bemanningen av svensk hälso- och sjukvård hävdar sig väl ur ett internationellt perspektiv är tillgången till rätt kompetens den enskilda faktor som mest begränsar förmågan att stärka tillgängligheten till vård och korta väntetiderna. Vi har samtidigt en förhållandevis låg andel läkare med inriktning mot allmänmedicin, vilket utgör en utmaning för den pågående omställningen mot nära vård.^[7]

Det saknas bra sammanfattande mått över vårdens effektivitet. Vid internationella jämförelser används därför istället ett antal indikatorer. Påverkbar dödlighet, orsaker till dödlighet och undvikbar slutenvård är indikatorer som säger något om hur effektivt ett land förebygger och behandlar ohälsa.

Utifrån den senast tillgängliga statistiken från OECD/Eurostat framgår att det svenska folkhälsoarbetet och den svenska hälso- och sjukvården jämförelsevis effektivt begränsar undvikbar slutenvård och dödlighet i sjukdomar som går att förebygga och behandla.

Behandlingsbar dödlighet är ett mått som tagits fram för att fånga dödlighet i sjukdomar som går att påverka genom tidiga och effektiva insatser i hälso- och sjukvården, snarare än genom folkhälsoarbete. Indikatorn tar hänsyn till dödlighet i behandlingsbara allvarliga sjukdomar som till exempel hjärtsjukdomar och vissa cancersjukdomar. Av diagram 23 framgår att svensk hälso- och sjukvård hävdar sig väl i jämförelse med övriga länder i EU (och sex länder utanför EU).

Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvård

På vissa håll ges en ganska negativ bild av hälso- och sjukvårdens utveckling. Men stämmer den? En ingång i frågan kan vara SCB:s nationalräkenskaper som visar att produktiviteten i hälso-och sjukvården trendmässigt försämrats under lång tid. Se vidare faktarutan Svårt att mäta produktivitet i offentlig sektor i avsnittet Samhällsekonomi. I dessa skattningar tar SCB inte hänsyn till att kvaliteten i vården förbättras, vilket man försökt att korrigera för i tidigare mätningar. Förenklat baseras den negativa utvecklingen på att kostnaderna i fasta priser ökat snabbare än antal utförda vårdkontakter. Då har man försökt ta hänsyn till att det finns olika kontakttyper som slutenvård, läkarbesök och så vidare.

Det finns flera risker med detta sätt att mäta. Ett grundläggande problem är att en hög volymmässig produktivitet kan hänga samman med svaga kvalitetsutfall, som hög dödlighet, onödig slutenvård och många återinskrivningar. Risken är särskilt överhängande vid vård av patienter med livshotande tillstånd eftersom många och korta inläggningar eller besök leder till stora produktionsvolymer samtidigt som risken för dödlighet ökar om inte tillräcklig tid avsätts för varje patient. Högre dödlighet minskar framtida vårdkostnader och bidrar tillsammans med hög produktion till att produktiviteten framstår som hög. Effektiva, men kostsamma, behandlingar som ger stora hälsovinster riskerar att tolkas som ”oproduktiva”.

Ett annat exempel är den pågående omställningen där nya skonsammare behandlingsmetoder gör det möjligt att flytta behandling från den dyra slutna vården till billigare öppenvård. I ovan nämnda beräkningar fångas denna trend som en produktivitetsförsämring, trots att nyttan för patienten kanske är större om ingreppet kan utföras skonsammare i den öppna vården. Den vård som blir kvar i den slutna vården blir ”tyngre” och kostar i genomsnitt mer. Detta gäller även den öppna vården som i och med omställningen blir mer specialiserad, ”tyngre”, och även den i genomsnitt kostar mer. Det finns med andra ord stora invändningar mot detta sätt att räkna och beskriva hälso- och sjukvårdens utveckling på eftersom vårdens innehåll, metoder och arbetssätt ständigt utvecklas. Även patienternas vårdtyngd förändras. Dessutom fångas inte hälsoutfallet och nyttan med hälso- och sjukvården i denna typ av mätning. Det får även indirekta effekter på samhällsekonomin genom till exempel ökat arbetsutbud.

För att bättre förstå hur hälso- och sjukvården utvecklats kan det underlätta att titta närmare på ett stort diagnosområde. Vi har valt cancer, ett diagnosområde som både kräver mycket resurser och tar många människors liv. Dessutom är cancer den nu vanligaste dödsorsaken i region Stockholm, och övriga Sverige väntas följa efter under de närmaste åren. Det beror dock mest på att prognosen förbättrats markant för hjärt- kärlsjukdom medan prognosen för cancer har förbättrats måttligt.

Dyrare men bättre cancervård

Cancer är en sjukdomstyp som är starkt korrelerad med ålder. Risken att drabbas ökar i takt med stigande ålder och var tredje individ riskerar en cancerdiagnos under sitt liv. I takt med att antalet invånare ökar och att en större andel av befolkningen blir äldre ökar också antalet cancerfall. Dessutom förbättras diagnostiken och screening möjliggör tidig upptäckt.

Under flera decennier har det skett betydande förbättringar av behandlingsmetoder och en förflyttning av cancervården, från den slutna vården till den öppna vården. Exempelvis ges strålbehandling och cytostatikabehandlingar eller målinriktade läkemedel mer skonsamt och med högre precision vilket ger färre biverkningar. Trots att allt fler diagnosticeras med cancer behöver betydligt färre patienter nyttja den resurskrävande slutenvården. Fler behandlingar och komplikationer kan hanteras i öppenvården. Kirurgisk behandling minskar och läkemedelsbehandlingar vinner mer mark. Ett exempel är PD-1-hämmare, immunterapier som hämmar immunförsvarets bromsmekanismer. Det kan skapa ett starkt immunsvar riktat mot cancerceller vid till exempel lungcancer och malignt melanom. Dessutom kan fler läkemedel ges i tablettform och tas hemma.

Mellan 2012 och 2021 ökade antalet diagnosticerade cancerfall med 25 procent. När diagnostik och behandlingsmetoder utvecklas, leder det till att fler botas helt eller lever längre med sin cancer. Att fler patienter lever längre med sin cancer ökar vårdens behov att följa och stödja dessa patienter över tid. Samtidigt har införandet av standardiserade vårdförlopp (SVF) tillsammans med förfinad diagnostik sannolikt ökat antalet procedurer per patient vilket kräver mer resurser. De standardiserade vårdförloppen bidrar till en struktur och en tydlighet för både vården och patienten som kan öka tryggheten för patienterna och förebygga behovet av oplanerade insatser.

En effekt av tidig upptäckt är att behovet av olika typer av efterbehandlingar minskat. Vid tidig upptäckt kan patienten bli botad vid en första behandling. Men tidig upptäckt kan också innebära en risk att behandling sätts in i fall som aldrig skulle ha utvecklats till allvarlig eller livshotande cancer. Det kan försämra livskvaliteten hos dessa patienter samt öka resursåtgången för operation och strålbehandling av såväl prostata- som bröstcancer. Utvecklingen har alltså inneburit en väsentligt ökad belastning på cancervården.

Sammantaget har antalet vårdkontakter med cancerdiagnoser ökat kraftigt i den öppna specialistvården sedan 2012. Ökningen har tillkommit trots att antalet återbesök för patienter med låg risk för återfall har minskat, bland annat gäller det en stor andel av alla bröstcancerpatienter som endast kontrolleras genom mammografi årligen eller vartannat år. För män med prostatacancer utan spridning är det vanligt att symtomfria patienter endast kontrolleras med ett blodprov (PSA) var 6:e mån i tre år och därefter årligen. Båda systemen administreras i regel av en sjuksköterska och är troligen väldigt kostnadseffektiva. De läkarbesökstider som därigenom ställts till förfogande har gått till patienter med en mer komplicerad situation. Denna förändring har sannolikt inneburit att den värdeskapande produktionen har kunnat öka medan resursåtgången inte ökat i samma utsträckning. Statistiken över patientbesök skiljer inte på patienter med ”enkla” och ”komplicerade” behov. Förändringen bidrar dock till att den genomsnittliga kostnaden per öppenvårdskontakt, har ökat betydligt mer än löner och priser vilket också gäller den slutna vården.

Hur skulle cancervården komma ut i en skattning av produktivitet liknande den som används i den officiella statistiken? Det skulle se dåligt ut. Produktionen mätt som utvecklingen av antal vårdkontakter viktat med olika relativprisförändringar skulle i stort vara oförändrad fram till pandemin då produktionen tillfälligt gick ned något. Samtidigt ökade de totala kostnaderna 2012–2021 med närmare 30 procent, vilket innebär tydligt försämrad produktivitetsutveckling. Men som vi nämnt tidigare tas ingen hänsyn till att vårdens innehåll, metoder och arbetssätt ständigt förändras, ej heller patienternas tillstånd. Dessutom saknas allt vad hälsoutfall heter i produktivitetsstatistiken.

Det finns ytterligare ett problem med att beskriva vården med ovan nämnda metod. De cancerläkemedel som patienterna själva hämtar ut på apotek och tar i hemmet betraktas i den officiella statistiken som konsumtion, alltså inte som en del i produktionen av sjukvård. Utifrån sjukvårdens perspektiv är det naturligt att se användningen av dessa läkemedel som en del av den behandling som patienterna får. Vård som tidigare gavs på sjukhuset hanteras nu i patientens hem. Regionernas kostnader för cancerläkemedel inom förmånen ökade med cirka 250 procent i löpande priser 2012–2021.

Vad händer när vi väger in kvalitet och måluppfyllelse? Den relativa överlevnaden för cancer är ett vanligt mått för att beskriva vad cancervården åstadkommer. I diagram 22 syns hur överlevnaden kontinuerligt förbättrats.

Dödlighet i cancer är ett annat resultatmått. Under 2012–2021 var antalet som dog av sin cancer oförändrat. Med hänsyn tagen till att antalet invånare ökade och befolkningen blev äldre minskade dödligheten i cancer med cirka 18 procent för män och 9 procent för kvinnor, se diagram 23. Nu kan inte vården och den medicinsktekniska utvecklingen tillskrivas alla räddade liv men på 10 års sikt är det svårt att radikalt påverka dödligheten i cancer med exempelvis ändrade levnadsvanor.

Den minskade dödligheten syns tydligt när materialet delas upp efter ålder. I diagram 24 visas hur dödligheten per invånare i cancer i åldersgruppen 75–84 år minskar med 17 procent på 10 år. Under samma period ökade den specialiserade somatiska cancervårdens kostnader i fasta priser med 27 procent för denna åldersgrupp. Vi ser en utveckling där mer resurser satsas på de äldre. Den äldre befolkningen har en god grundhälsa som möjliggör behandling längre upp i åldrarna. Dessutom utvecklas skonsamma behandlingar. Därutöver tillkommer kraftigt ökade kostnader för förmånsläkemedel.

Denna sammanställning visar att trycket på cancervården ökat men genom att satsa resurser på att utveckla vården och bejaka nya möjligheter har kvaliteten kunnat förbättras och liv räddas. Framstegen varierar mellan olika cancertyper beroende på inom vilka områden verkningsfulla behandlingar och läkemedel utvecklats. Vi konstaterar att satsade pengar leder till sparade liv, men också till en hög kostnad. En viktig slutsats är att produktivitetsmätningar måste fokusera mer på rätt outputmått, till exempel överlevnad och andra hälsovinster. Hälsovinster som kommer både individen och samhällsekonomin till del.

Ökade statsbidrag 2024

I Budgetpropositionen för 2024 föreslår regeringen ett sektorsbidrag för hälso- och sjukvård på 3 miljarder kronor som gäller enbart 2024. Det finansieras till största delen av tidigare riktade statsbidrag, vilket innebär att nettotilldelningen till regionerna avseende riktade statsbidrag ungefär är oförändrad. Fördelen med ett riktat bidrag utformat som ett sektorsbidrag är att det ger större frihet för hur resurserna kan användas i regionerna och att det administrativa krånglet minskar. Något som är mindre lyckat i budgetpropositionen är svårigheterna att uttolka vilka riktade bidrag som är nya, vilka som upphör och vilka som byter skepnad. Det vore önskvärt med en sammanfattande tabell i budgetpropositionen för kommuner respektive regioner sammantaget, där förändringarna tydligt framgår.

Regeringen har också beslutat om ett generellt tillskott till regionerna på 3 miljarder kronor för 2024. Budgetpropositionen ger ingen information om huruvida de generella statsbidragen kommer att värdesäkras åren framöver eller inte.

Förutsättningarna försämras ytterligare 2024

Ökningen av skatteunderlaget i löpande priser kompenserar inte för ökade löner och priser och än mindre för befolkningsförändringar, dvs köpkraften urholkas. Det innebär att de ekonomiska förutsättningarna försämras ytterligare 2024. Det svaga utgångsläget från 2023 gör att fallhöjden saknas. Detta syns tydligt i ekonomidirektörernas syn på 2024.

För 2024 förväntas, enligt enkätsvaren från regionernas ekonomidirektörer, 15 regioner ha ett lägre resultatmål 2024 än 2023. Två regioner har beslutat om höjd skattesats 2024, men majoriteten ser inte något beslut om förändring som sannolik. 8 av regionerna kommer troligen att använda RUR för att förbättra balanskravsresultatet medan 12 anger att man eventuellt kommer att hänvisa till synnerliga skäl för att slippa återställa underskottet.

I våra beräkningar av hela sektorns ekonomi ser vi att läget lättar om bara några år. Men detta förutsätter att inflationsförloppet inte blir utdraget och att man lyckas begränsa kostnadsökningstakten.

Vägen framåt kommer att variera beroende på vilka förutsättningar och vilka utmaningar som finns i respektive region. För 2024 förväntar vi oss att kostnaderna som helhet (fasta priser) endast ökar marginellt. På vissa håll blir det aktuellt med rena besparingar medan andra kommer att fokusera på att ställa om verksamheterna för att vara bättre rustade för framtiden. Men besparingarna beräknas inte kompensera för tillfälligt höga pensionskostnader.

Vi räknar inte med några effekter från orealiserade vinster eller förluster på finansiella tillgångar förutom ökningen av de finansiella kostnaderna för pensionsskulden. Resultatet försämras med närmare 10 miljarder kronor 2024 jämfört med 2023 och förväntas bli –24 miljarder kronor.

Osäker återhämtning

Åren efter 2024 är svårprognostiserade och osäkra. Avgörande för regionernas ekonomi är att inflationen faller tillbaka och räntorna börjar röra sig nedåt i linje med våra prognoser. Då normaliseras pensionskostnaderna. Hur regionerna lyckas med åtgärder för ekonomi i balans styr kostnadsnivåerna framåt. Våra kalkyler utgår från att kostnaderna ökar i takt med demografi, löner och priser. De riktade statsbidragen antas öka i samma takt som kostnaderna. I genomsnitt antas skatteunderlaget öka med 4,5 procent per år i löpande priser. Det innebär att de ekonomiska resultaten hamnar på ett svagt överskott i slutet av beräkningsperioden.

Stabila investeringsnivåer

Regionernas investeringsutgifter ökade med 5 procent 2022 vilket är klart mer än de senaste åren. I budget 2023 och plan för de kommande två åren ligger investeringarna i stort sett still. Enligt vår prognos kommer investeringarna att öka något i löpande priser, bland annat till följd av ökade byggkostnader. Som andel av skatter och bidrag ligger investeringsutgifterna runt 6 procent under hela perioden.

Starka resultat under de senaste åren har bidragit till en hög självfinansiering av regionernas investeringar. Resultat och avskrivningar har i genomsnitt uppgått till 78procent av regionernas investeringsutgifter under de senaste tio åren. Självfinansieringsgraden kan beskrivas som den del av investeringarna som kan finansieras av kassaflödet från den löpande verksamheten. Förenklat kan självfinansieringsgraden beräknas som den andel av investeringarna som finansieras via avskrivningar samt årets resultat.

Starka resultat under åren 2020–2022 har bidragit till en hög självfinansiering av investeringarna, trots det har skulderna ökat. Låneskulden, mätt som långfristiga skulder samt kortfristig del av långfristiga skulder, har sedan 2017 ökat med 18 miljarder till 92 miljarder 2022 i regionkoncernerna, en ökningstakt på 4,5 procent per år. Enkätsvaren visar att låneskulden förväntas öka de kommande åren, vilket ytterligare sätter press på regionernas ekonomi. Särskilt om de högre räntenivåerna består. I ett läge med ökad låneskuld och minskad egen finansiering blir det än viktigare att säkra god ekonomisk hushållning på sikt.

Sammanfattande tabeller, läs mer i det samhällsekonomiska kapitlet.

Sammanfattande tabeller för kommuner och regioner.