Sammanfattning

Denna kunskapsöversikt ger exempel på könsskillnader i vårdtillgång och vårdkvalitet samt belyser hälsoskillnader mellan olika grupper av kvinnor och män. Den tar upp hur idéer och föreställningar om kön påverkar praktik och beslut i vården. Inte minst ligger fokus på hur målet – en jämställd vård – ska uppnås och vilka fallgropar som bör undvikas. Det ryms inte inom ramarna för denna kunskapsöversikt att beskriva jämlik vård i all sin komplexitet. Utgångspunkten för denna skrift är kön, men inte bara kön. Översikten handlar till allra största delen om vuxna personer – många av de folkhälsoproblem, den ohälsa och de behandlingar som tas upp blir aktuella för människor först i vuxen ålder.

Kön och folkhälsa

I ett globalt perspektiv är folkhälsan i Sverige god. I flera avseenden utvecklas hälsan också positivt, fler skattar sin allmänna hälsa som god och förstagångs-infarkter och förstagångsstroke minskar. Men utvecklingen skiljer sig åt mellan olika grupper i samhället, grupper definierade utifrån till exempel kön, ålder och socioekonomi (utbildningsnivå, sysselsättning, inkomst). Män med lång utbildning lever längre än män med kort utbildning och bisexuella kvinnor mår sämre än heterosexuella kvinnor, för att nämna ett par exempel. Könsskillnaderna i medellivslängd minskar. Numera lever kvinnor i Sverige i genomsnitt drygt tre år längre än vad män gör, år 2018 var medellivslängden för män 80,8 år och för kvinnor 84,3 år. Medellivslängden ökade under perioden 2006–2017 för både kvinnor och män och för alla utbildningsgrupper, med undantag för kvinnor med förgymnasial utbildningsnivå.

Kvinnor lever alltså fortfarande i genomsnitt längre än män, men har i många avseenden en sämre hälsa. Vidare finns det hälsoskillnader mellan personer i särskilt utsatta situationer och den övriga befolkningen, till exempel mellan befolkningen i sin helhet och personer med funktionsnedsättning, hbtq-personer och vissa nationella minoriteter. Ofta rapporterar kvinnor sämre hälsa än män i samma grupp.

Enligt Folkhälsomyndigheten skapas ojämlikhet i hälsa av att olika grupper i samhället, som kvinnor och män eller socioekonomiska grupper, systematiskt har olika livsvillkor och levnadsvanor. Ett viktigt begrepp i sammanhanget är den sociala gradienten, dvs att hälsan har ett starkt samband med människors socioekonomiska situation. Personer med lång utbildning har generellt bättre hälsa än personer med medellång utbildning, som i sin tur har bättre hälsa än personer med kortast utbildning. Ofta finns det tydliga könsskillnader inom utbildningsgrupperna, med en större andel av kvinnorna som rapporterar ohälsa än männen.

Kvinnor har generellt sett hälsosammare levnadsvanor än män, kvinnor är oftare normalviktiga, äter mer hälsosamt, rör på sig mer och använder mindre alkohol och droger än män. Exempelvis avled mer än tre gånger så många män som kvinnor av alkoholrelaterade sjukdomar under 2016. Men trots att kvinnor har mer hälsosamma levnadsvanor rapporterar de sämre hälsa än vad män gör. 69 procent av kvinnorna och 74 procent av männen uppger att de har ett bra eller mycket bra hälsotillstånd. I genomsnitt för 2016–2017 sökte 54 procent av männen och närmare 56 procent av kvinnorna vård för egen sjukdom. För vård på sjukhus finns det könsskillnader beroende på det större behovet bland kvinnor vid förlossning och graviditetskomplikationer. Men när dessa räknas bort finns inga större könsskillnader i antalet som vårdas på sjukhus fram till 50-årsåldern. Därefter är det är en större andel män än kvinnor som läggs in för sjukhusvård.

Det finns vissa sjukdomar och dödsorsaker – lungcancer, cancer i matstrupen, skrumplever och motorfordonsolyckor – som kan förhindras med hjälp av hälsopolitiska åtgärder, och därför kallas hälsopolitiskt åtgärdbara dödsorsaker. Samhället kan till exempel vidta åtgärder för att minska rökning och alkoholkonsumtion. Det är betydligt vanligare att män än kvinnor dör av hälsopolitiskt åtgärdbara dödsorsaker. Störst är den åtgärdbara dödligheten i gruppen män med förgymnasial utbildning. Jämför man inom gruppen kvinnor syns samma mönster – ju kortare utbildning desto större risk att dö i åtgärdbar dödlighet.

En annan typ av dödsorsaker som kan påverkas kallas för sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Sjukvårdsrelaterade insatser vid diabetes, blindtarmsinflammation, stroke, gallstenssjukdom och livmoderhalscancer kan göra att människors liv räddas och förlängs. Sammantaget är dödligheten i dessa sjukdomar betydligt högre för män än för kvinnor. Även utbildningsfaktorn spelar roll: Ju kortare utbildning, desto större risk att dö i dessa sjukdomar för både kvinnor och män.

Sjukfrånvaron är en viktig ekonomisk jämställdhetsfråga, den som riskerar långvarig sjukskrivning eller förtidspension (det vill säga sjuk- eller aktivitetsersättning) riskerar också lägre inkomster och så småningom även lägre pension, vilket ger sämre förutsättningar för ekonomisk självständighet livet ut. Under många år har kvinnors sjukskrivningar diskuterats som ett samhällsproblem. Kvinnors sjukpenningtal (dvs antal dagar man varit sjukskriven med ersättning från Försäkringskassan) är nästan dubbelt så högt som mäns: 12,8 dagar för kvinnor jämfört med 6,7 dagar för män.

Kvinnors högre sjukfrånvaro kan till en mindre del förklaras med faktorer kopplat till graviditet. Enligt Försäkringskassans uppskattning är mellan 10 och 15 procent av kvinnors sjukfrånvaro, som är längre än 14 dagar, graviditetsrelaterad. Förklaringar som diskuteras för kvinnors högre sjukfrånvaro är bland annat att kvinnor har andra arbetsvillkor än män samt utför en större andel obetalt hem- och omsorgsarbete.

Könsskillnader i psykisk ohälsa

De vanligaste skälen till sjukskrivningar är psykiska symtom och värk i rörelseorganen. Sjukskrivning för psykiska orsaker har ökat för både kvinnor och män, men efter 2010 har ökningstakten varit särskilt hög för kvinnor.

Den psykiska ohälsan är mer utbredd bland kvinnor än bland män i Sverige, och könsskillnader i psykisk ohälsa syns redan från mycket tidig ålder.

Bland barn upp till 12 år har pojkar fler och andra former av psykisk ohälsa än flickor. De uppvisar till exempel mer neuropsykiatriska problem och så kallat externaliserande (utagerande, exempelvis bråk) beteende än flickor.

Flickor däremot visar större förekomst av ätstörningar och internaliserande problem såsom psykosomatiska besvär, nedstämdhet och ångest (35). Flickornas psykiska ohälsa tycks även öka i förhållande till pojkarnas.

Enligt Folkhälsomyndigheten mår flickor och pojkar ungefär lika bra i mellanstadiet och är ungefär lika nöjda med livet. Men under tonåren uppstår tydliga skillnader mellan pojkars och flickors psykiska hälsa och välbefinnande, till flickors nackdel. Pojkar har högre välbefinnande, bättre självkänsla och skattar sin självförmåga högre än vad flickorna gör.

Könsskillnaderna kvarstår bland unga vuxna, nära en av tre unga kvinnor och en av sju av unga män, uppger att de har nedsatt psykiskt välbefinnande. Bland vuxna har kvinnor högre förekomst av psykiska besvär i samtliga undersökta mått, jämfört med män. Även i den äldre delen av befolkningen återfinns mönstret att kvinnor mår sämre än män. Resultaten från den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor 2016 visar att nedsatt psykiskt välbefinnande respektive lägre nivåer av välbefinnande var vanligare bland kvinnor än män i åldrarna 65–84 år. Även besvär i form av stress respektive ängslan, oro och ångest var vanligare bland äldre kvinnor jämfört med äldre män.

Sammanfattningsvis påpekar Folkhälsomyndigheten att det finns könsskillnader i psykisk hälsa i alla åldersgrupper; för barn skiljer sig förekomsten av psykisk ohälsa åt mellan flickor och pojkar. Pojkar i åldern 7–17 år har oftare psykiatriska diagnoser i specialiserad öppenvård än flickor, men i åldern 18–24 år är förhållandet det motsatta. Förekomsten av psykisk ohälsa är större bland kvinnor än män, både för självrapporterade psykiska besvär och för diagnoser inom öppen- och slutenvård.

Samtidigt är fullbordade suicid vanligare bland män än bland kvinnor och vanligast bland äldre män. År 2017 dog knappt 350 kvinnor respektive drygt 840 män på grund av suicid. I sammanhanget är normer för maskulinitet viktiga att beakta och förändra – normer som pekar mot att det kan ses som omanligt att visa svaghet och att söka hjälp, då män förväntas vara starka och oberoende.

Enligt Folkhälsomyndigheten håller könsskillnaderna i psykisk ohälsa inte på att jämnas ut utan istället förstärkas, internaliserande problem blir allt mer vanligt bland kvinnor jämfört med män.

Hjärt- och kärlsjukdom och kön

Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken för både kvinnor och män i Sverige. Kvinnor får i allmänhet hjärtinfarkt och stroke flera år senare än män och tycks ha något slags skydd mot hjärt-kärlsjukdom i yngre åldrar (22). Det skyddet kan försvinna eller minska för kvinnor som röker eller har diabetes. Risken att drabbas av akut hjärtinfarkt är tre till fyra gånger större för män än för kvinnor under 60 år. Bland personer över 75 år är könsskillnaderna betydligt mindre. Dödligheten i hjärt-kärlsjukdom har i stort sett halverats under de senaste decennierna, såväl insjuknanden som dödsfall inträffar vid allt högre åldrar hos både kvinnor och män. Medelöverlevnaden har ökat väsentligt, framförallt för männen.

Diagnostiken för kvinnor som drabbats av hjärt-kärlsjukdom skiljer sig ibland från mäns, och är inte alltid adekvat för kvinnor. Vid hjärtinfarkt kan kvinnor i större utsträckning än män få en rad andra symtom som exempelvis andnöd, trötthet och influensaliknande besvär samtidigt med bröstsmärtorna. Fortfarande behandlas kvinnor i lägre grad än män enligt de nationella riktlinjerna för hjärt-kärlsjukvård, och får i lägre grad än män en läkemedelsbehandling med bevisad nytta.

När det gäller behandling med sviktpacemaker lyfter Socialstyrelsen fram att det finns ”stora könsskillnader till kvinnornas nackdel”. Socialstyrelsen, som utvärderat hjärtsjukvården skriver: ”Resultatet visar på oskäliga skillnader i vilken utsträckning män och kvinnor får behandling. Betydande variationer förekommer avseende behandling med pacemaker vid hjärtsvikt och implanterbar defibrillator vid hjärtrytmrubbningar.”

En nyligen publicerad studie visar att kvinnor i Sverige med hjärtrytmrubbningen paroxysmal supraventrikulär förmakstakykardi fick vänta 15 år på rätt diagnos och behandling. Män fick också vänta, men sex år kortare tid än kvinnorna. Detta trots att kvinnorna hade mer symtom i form av exempelvis trötthet, andningssvårigheter, hjärtrusning och att hjärtat slog extraslag. Studien visar också att kvinnorna i högre grad fick fel diagnos för hjärtbesvären: de blev oftare inte trodda eller tagna på allvar, och deras besvär tolkades som psykiska problem.

Vid behandling av hjärtinfarkt är tiden viktig – ju tidigare behandling, desto mindre skador hinner det bli på hjärtmuskeln. Därför finns det tidsmål uppsatta. En lägre andel kvinnor än män behandlas enligt tidsmålet i åldrarna upp till 79 år.

Stroke vanlig orsak till neurologisk funktionsnedsättning

Stroke utgör den vanligaste orsaken till neurologiska funktionsnedsättningar hos vuxna och är den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtinfarkt och cancer. Dödligheten efter stroke är, efter att man tagit hänsyn till åldersfördelningar, mycket lika för kvinnor och män i riket som helhet, men variationerna mellan regionerna är relativt stora.

Två områden som under de senaste 10–15 åren diskuterats som jämställdhetsproblem, är tillgång till vård på särskilda strokeenheter, och tillgång till blodfettssänkande behandling. När det gäller vård på särskild strokeenhet har könsskillnaderna i stort sett utjämnats sett till riket som helhet. Men fortfarande finns det ganska stora variationer mellan regionerna, och störst variation för kvinnorna: andelen kvinnor som vårdas på strokeenhet varierar mellan 83 och 98 procent, medan andelen män varierar mellan 89 och 99 procent.

När det gäller blodfettsänkande läkemedel finns en könsskillnad till kvinnors nackdel. Störst är könsskillnaden för patienter över 80 år där 64, 2 procent av männen men bara 53 procent av kvinnorna behandlas.

Vid behandling med blodförtunnande medel (antikoagulantia-behandling) är det däremot kvinnor som i något högre utsträckning än män får läkemedel.

Våld - ett "könat" folkhälsoproblem

Mäns våld mot kvinnor är ett allvarligt samhällsproblem och börjar alltmer uppmärksammas som just ett folkhälsoproblem. Dels drabbar våld i nära relationer ett stort antal kvinnor, dels har mäns våld negativa konsekvenser även för kvinnor som inte själva blir misshandlade. Hotet om mäns våld begränsar kvinnors dagliga liv eftersom i sin vardag måste förhålla sig exempelvis till om de ska våga vänta ensamma vid en busshållplats sent på kvällen, om de ska jogga ensamma i en park eller om de ska öppna dörren för oväntat besök. Enligt statistik publicerad 2018 har 44 procent av kvinnorna och 12 procent av männen ofta eller ibland avstått från att gå ut ensamma på grund av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade.

Men det våld som kvinnor oftast utsätts för är våld från en närstående man, vanligen nuvarande eller tidigare pojkvän, sambo eller make. Att upprepade gånger bli slagen, kränkt och hotad av någon man älskar eller har älskat och litat på ger konsekvenser för hälsan långt utöver vad misshandeln rent fysiskt orsakar. Exempel på hälsoproblem bland våldsutsatta är psykosomatiska symptom, exempelvis huvudvärk, smärta i axlar eller nacke, yrsel, öronsus, gynekologiska besvär, diffus trötthet, illamående. och återkommande tarmbesvär.

Hälso- och sjukvården är troligen den verksamhet i samhället som har störst möjlighet att upptäcka kvinnors utsatthet får våld, men kvinnor kan återkommande söka vård för kroniska, diffusa åkommor utan att bli bra – och utan att personalen vågar eller ens tänker på att ställa frågor om våld. Många våldsutsatta berättar inte om orsaken när de söker vård. Hur dessa kvinnor bemöts när de söker sig till vården beror på vårdpersonalens attityder, värderingar och kunskap.

10 procent av alla barn i Sverige har någon gång sett pappa slå mamma och för 5 procent av barnen är detta något som sker ofta. Studier visar att barn som upplevt våld uppvisar mer ångest, depression, traumasymptom, hämmade beteenden och temperamentsproblem samt är oftare ängsliga, antisociala och aggressivare än andra barn.

Våld förekommer även i samkönade relationer, och forskning visar på stora likheter mellan situationen för kvinnor som i sin parrelation utsätts för våld från män, och för personer som utsätts för våld i samkönade relationer. Men det finns också viktiga skillnader som hänger samman med att människor oftast förutsätts vara heterosexuella (heteronormativitet). Heteronormativiteten medför till exempel risken att sjukvårdspersonal inte ens tänker på att ”den snälla väninnan/vännen” som följt med till sjukhuset faktiskt kan vara förövaren.

Inte minst ur ett folkhälsoperspektiv är det värt att påpeka att mäns våld i mycket stor omfattning drabbar även män, med skador och olika former av mycket allvarliga hälsokonsekvenser som följd. Män utsätts betydligt oftare än kvinnor för våld på allmän plats. Våldet leder ofta till svåra fysiska skador och inläggning på sjukhus, och fler män än kvinnor dör till följd av våld. Vanligtvis brukar bara det våld män utsätter kvinnor för beskrivas i termer av könsrelaterat våld. Men även mäns våld mot män är relaterat till kön, till exempel kan en del av mäns våld mot män ses som sätt för män att konstruera maskulinitet och uttrycka manlighet, genom att inför sig själva och andra visa prov på mod och styrka och på sin förmåga att överordna sig andra män.

Könsskillnader i vårdtillgång

Studier visar på könsskillnader i vårdtillgång inom en rad olika områden. Det kan handla om att väntetiderna är olika för kvinnor och män, att vården sätts in i olika skeden av sjukdomsförloppet och att omfattningen av insatserna skiljer sig åt. Kunskapsöversikten tar upp exempel på vård och behandling som riktar sig till både kvinnor och män, och där det inte finns uppenbara medicinska skäl till att den skulle ges i olika omfattning eller med längre väntetider för det ena könet.

Kunskapsöversikten tar till exempel upp en ny avhandling som visar att män som lever med en partner har tre gånger högre sannolikhet än singelmän att få dialys i hemmet. Ett liknande samband finns inte för kvinnor (142). Kan det vara så att kvinnor i större utsträckning än män förväntas hjälpa till då partnern behöver dialys, och att normer för kön alltså påverkar vilken dialysmetod patienten får? Vidare tar kunskapsöversikten bland annat upp:

  • att kvinnor har längre väntetid till operation av grå starr och har sämre syn
  • när de väl blir opererade
  • att kvinnor har mer smärta i ländryggen innan de blir ländryggsopererade
  • att kvinnor med Alzheimers sjukdom får betydligt mindre hemtjänst än
  • män
  • att kvinnor inte har samma tillgång som män till nyare och dyrare läkemedel
  • att kvinnor är underbehandlade med en rad viktiga mediciner
  • att kvinnor i mindre utsträckning än män får medicinering enligt de nationella riktlinjerna exempelvis i samband med hjärt-kärlsjukdom.
  • att kvinnor i lägre utsträckning än män får tillgång till pacemaker vid hjärtsvikt och implanterbar defibrillator vid hjärtrytmrubbningar.

Det finns också områden där män tycks ha sämre vårdtillgång sett till riksnivån. Exempelvis har män i lägre utsträckning än kvinnor genomgått patientutbildning vid bipolär sjukdom och artrosskola vid höftprotesoperation. Pojkar har inte heller, till skillnad mot flickor, haft tillgång till vaccination mot humant papillonvirus (HPV) inom det allmänna vaccinationsprogrammet.

Vårdkvalitet och kön

Även när det gäller vårdkvalitet finns det könsskillnader. Kvinnor drabbas oftare än män av kvalitetsbrister och problem i vården. Av de anmälningar och klagomål på vården som inkommer till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) gäller en större andel kvinnliga patienter (55 procent) än manliga (45 procent). Kvinnor drabbas oftare av kvalitetsbrister i samband med läkemedelshandling. Exempelvis råkar kvinnor oftare ut för biverkningar och får oftare olämpliga läkemedel eller läkemedel som är olämpliga i kombination med varandra. Ett annat område med bristande vårdkvalitet för kvinnor är bråck i ljumsken, där kvinnor opererats med den manliga anatomin som utgångspunkt, vilket bland annat lett till högre dödsrisk för kvinnor.

Då slumpmässigt utvalda journaler inom psykiatrin granskats för skador som patienter fått inom vården visade det sig att kvinnor hade en signifikant högre andel skador. Kvinnor drabbades i högre utsträckning både av den sortens skador som bedömdes som svåra att undvika och av undvikbara skador (vårdskador). I cirka 22 procent av kvinnornas granskade journaler identifierades en skada medan motsvarande siffra för män var cirka 13 procent. För undvikbara skador (vårdskador) sågs samma skillnad mellan könen; 9,7 procent hos kvinnor respektive 6,3 procent hos män.

Kvinnor rapporterar mer än dubbelt så ofta som män att de blivit kränkta inom vården. Stora undersökningar som Vårdbarometern och Nationell Patientenkät pekar på att både kvinnor och män i stor utsträckning är nöjda med vården, men att män är nöjdare än kvinnor. Könsskillnaderna i nöjdhet är inte stora i procentandelar, men de är genomgående och systematiska och återfinns i alla verksamheter, även efter att man justerat för en mängd faktorer.

Inom vissa områden drabbas män i stor utsträckning av kvalitetsbrister. Ett område är psykisk ohälsa, där det påpekats att diagnoskriterierna för depressioner utgått främst från kvinnors symtom. Det finns en risk att vården inte uppmärksammar mäns psykiska lidande och därigenom inte heller kan ge adekvat behandling.

Genusteori och genusbias

En teori som används i översikten när könsskillnader i hälsa och vård diskuteras är Yvonne Hirdmans teori om genussystemet. Den grundar sig på två principer som har kunnat iakttas i alla hittills kända samhällen:

  • segregering, vilket innebär att kvinnligt och manligt hålls isär
  • hierarki, vilket innebär att det manliga är norm och överordnat det kvinnliga.

Genussystemet, att olika normer råder för vad som ses som kvinnligt respektive manligt, kan spela roll för de könsskillnader som finns exempelvis i arbetsliv, obetalt arbete, omsorg om barn, hälsa, hälsovanor, risktagande och skillnader i genomsnittlig livslängd.

När felaktigheter i vården har samband med kön och genus kan man tala om genusbias i medicinen. Genusbias i medicinen kan bland annat handla om

  • att man ser skillnader mellan könen där de inte finns och ger könen olika behandling även när det inte är medicinskt motiverat
  • att man bortser från skillnader och inte tar hänsyn till de könsspecifika behov som faktiskt finns
  • att patienten ses som typisk för sitt kön – trots att hen kanske inte är det.

God vård är en jämställdhetsfråga, eftersom kvalitet och effektivitet inte ska påverkas av kön. Ett sätt att synliggöra kön inom hälso- och sjukvården är att integrera ett jämställdhetsperspektiv i lednings- och styrsystemen. På så sätt får politiker och anställda inom vården stöd att agera så att de bidrar till jämställdhet i de beslut och arbetsprocesser som de själva kan påverka.

För att förändringarna inte ska riskera att bli begränsade utan i stället spridas, måste man arbeta såväl på systemnivå som på lokal nivå och med både styrning- och ledning och med vårdens kärnprocesser. Med ett integrerat jämställdhetsperspektiv bygger förändringsarbetet på deltagande från alla berörda professioner i den egna verksamheten. Kunskap om genus är också en viktig framgångsfaktor i arbetet för en jämställd vård. För att jämställdhet ska uppnås måste kunskapen bäras inte bara av forskningen, utan bland annat även av medicin- och vårdutbildningar och vårdens organisationer. Likaså måste frågan om jämställd vårdtillgång och vårdkvalitet kontinuerligt följas upp inom olika områden.