(O)jämställdhet i hälsa och vård

Alla passar inte in i normen att vara antingen kvinna eller man. Och varken kvinnor, män eller personer med andra könsidentiteter är någonsin bara sin könsidentitet. Alla människor har också en viss ålder, någon form av etnisk tillhörighet, funktionsförmåga och sexuell läggning samt lever under någon form av socioekonomiska förhållanden. Tillsammans påverkar dessa faktorer människors livsvillkor, självuppfattning och hur de bemöts och behandlas inom vården. Faktorerna är sammanflätade med varandra och det är inte alltid lätt att avgöra vad som har störst betydelse då det skiftar från situation till situation.

Det ryms inte inom ramarna för denna kunskapsöversikt att beskriva jämlik vård i all sin komplexitet. Utgångspunkten för denna skrift är människors könstillhörighet, men den berör också hur vårdkvalitet, vårdtillgång och hälsa påverkas av andra faktorer i samverkan med könstillhörigheten. Översikten handlar till allra största delen om vuxna personer. Många av de folkhälsoproblem, den ohälsa och de behandlingar som tas upp blir ofta aktuella först för människor i vuxen ålder.

Ett viktigt område för denna översikt är jämställd vård – men att definiera vad jämställd vård innebär är inte helt okomplicerat, och inom hälso- och sjukvården finns heller inte någon definition som slagit igenom på så sätt att alla aktörer använder den. En början är att utgå från begreppet jämställdhet. Jämställdhet förväxlas ibland med jämlikhet, men jämlikhet är ett bredare begrepp som handlar om alla människors lika värde och rättigheter oavsett exempelvis klass, etnicitet, sexuell läggning och kön. Jämställdhet är ett snävare begrepp som fokuserar på jämlikheten just mellan kvinnor och män.

När det gäller vården vore det för enkelt och direkt felaktigt att säga att jämställdhet råder bara kvinnor och män får samma vård. Om kvinnor behandlas utifrån kunskap och praxis som utvecklats med män som norm kan ojämställdhet skapas, även om behandlingen är densamma. Detsamma gäller om män skulle behandlas utifrån kunskap som huvudsakligen grundade sig på forskning om kvinnor. Kvinnor och män är delvis olika, och detta måste såväl vård som forskning ta hänsyn till om resultatet ska bli jämställt. Lika fel och förenklat vore det att säga att jämställdhet råder om män och kvinnor får olika vård. Kvinnor och män är i många avseende väldigt lika, och har därför ofta nytta av samma behandlingar. Om den ena gruppen i mindre utsträckning än den andra får tillgång till behandling den skulle haft nytta av råder inte jämställdhet. Kvinnor och män har alltså delvis lika, delvis olika behov. I en del fall ska insatserna vara lika och i andra fall ska de vara olika för att vården ska hålla likvärdig kvalitet. för kvinnor och män. Jämställd vård förutsätter en kunskapsstyrd vård som systematiskt följer upp och analyserar vårdprocesser och vårdresultat utifrån köns- och genusperspektiv. Det innebär att medarbetare i vården måste ha tillgång till kunskap som grundats på patientgrupper som består av både kvinnor och män, flickor och pojkar. Medarbetarna behöver också vara medvetna om hur föreställningar om kön kan påverka den stora mängd beslut som varje dag fattas inom vården.

I sin rapport Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso-och sjukvården besvarar Socialstyrelsen frågan ”vad är jämställd vård?” på följande sätt:

”Det saknas en entydig definition av begreppet jämställd vård inom hälso- och sjukvården. Det kan betyda att såväl kvinnor som män, oavsett ålder, socioekonomisk bakgrund och etniskt ursprung har tillgång till vård av god kvalitet på lika villkor. Ett vanligt sätt att definiera vård på lika villkor är att det är behovet av vård som skall ligga till grund för val av strategi för omhändertagande och behandlingsalternativ. Det är dock inte enbart vårdbehovet som påverkar vårdutnyttjandet. Det finns människor som har behov av vård, men som inte söker vård i den utsträckning som de skulle behöva, t.ex. på grund av ekonomiska svårigheter eller uppfattningar som hänger ihop med traditionella uppfattningar om kön och könsroller. Det är numera väl dokumenterat att män ofta kommer senare i sjukdomsförloppet än kvinnor, och att de dör oftare i sjukdomar som hade gått att förebygga eller behandla. En rad faktorer kopplade till mäns och kvinnors delvis olika villkor i samhället, såsom ekonomi, utbildningsnivå, kunskaper, attityder, värderingar samt förväntningar verkar påverka benägenheten att söka vård. Likaså kan det finnas människor som söker vård, men som egentligen kan vara i behov av andra insatser från samhället (3 s.19).”

Kunskapscentrum för Jämlik vård definierar i en ordlista jämlik respektive jämställd vård på följande sätt:

Jämlik hälso- och sjukvård (= jämlik vård)

Vård och behandling erbjuds på lika villkor och med gott bemötande till alla, oavsett bostadsort, ålder, kön, funktionsnedsättning, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning.

Jämställd hälso- och sjukvård (=jämställd vård)

Köns- och genusspecifika förhållanden beaktas i bemötande, diagnostik och behandling (4).

I denna kunskapsöversikt används definitionen ”Jämställd vård innebär att kvinnor och män i samma utsträckning får den vård de behöver, och att vården håller lika god kvalitet för båda könen” (5 s.15). Samtidigt belyses vikten av att skilja på resultatmått och processmått.

Resultatmåtten handlar om behandlingsresultaten, medan processmåtten handlar om själva vårdprocessen. Följande exempel från Socialstyrelsens rapport Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården visar varför det är nödvändigt att skilja på resultatmått och processmått vid undersökningar av om vården är jämställd:

”Kostnaderna för läkemedel är totalt sett högre för kvinnor än för män, men mäns kostnader per recept är högre. Skillnaden har flera orsaker, och en fördjupad analys visar att män oftare får nyare och därmed dyrare läkemedel än kvinnor. Detta innebär dock i allmänhet inte högre kvalitet i männens läkemedelsbehandling. Skillnaderna ger däremot upphov till frågor om orsakerna, de ekonomiska konsekvenserna, samt betydelsen av kön för det kliniska beslutsfattandet (3 s.4).”

Den nyaste och dyraste behandlingen är inte nödvändigtvis den bästa. Resultatet kan kanske bli lika gott med en äldre och billigare behandling – men ofta förutsätts det nyaste och dyraste ha ett mervärde. Därför kan det ligga en ojämställdhet i att män oftare än kvinnor ges tillgång till nyare och mer kostsamma behandlingar. Ojämställdheten ligger i sådana fall i själva processen men behöver inte visa sig i resultatet. Därför är det viktigt att tänka på att resultatmått och processmått är olika saker då man diskuterar jämställdhet inom vården. Även om resultatet verkar jämställt kan processen vara ojämställd.

Det svenska begreppet genus lanserades i slutet av 1980-talet av historikern Yvonne Hirdman för att synliggöra att mycket av det som ses som kvinnligt respektive manligt är socialt skapat och inte någonting naturgivet. (6) I den här översikten används ordet genus på det sätt som är brukligt inom genusforskningen, det vill säga att det syftar på sociala och kulturella aspekter av kön. Ordet kön används i den här översikten oftast som ett överlappande ord för helheten av vad det innebär att vara kvinna eller man. Detta sätt att använda begreppet kön är vanligt inom svensk och övrig nordisk genusforskning. De gånger ordet kön används i snävare mening och huvudsakligen syftar på medicinska aspekter som biologi, fysik och anatomi kommer det att framgå av sammanhanget.

De jämförelser som görs i översikten utgår till allra största del från juridiskt kön, det vill säga det kön som en person är registrerad som i sitt pass eller genom personnumret. Det är uppgifter om det juridiska könet som oftast finns tillgängliga i de datakällor som använts i översikten

Inom genusforskningen talar man om att kön konstrueras. En central fråga för den typen av forskning är: Hur går det till när kön konstrueras? Hur blir vi kvinnliga och manliga? En utgångspunkt är att kön skapas varje dag genom en oändlig mängd olika handlingar, till exempel genom vårt sätt att titta på andra, vårt röstläge och kroppsspråk. Denna process börjar tidigt, redan som nyfödda bemöts och tilltalas flickor och pojkar olika. Kön fortsätter sedan att konstrueras, exempelvis genom val av kläder och leksaker, och genom att flickor och pojkar har olika förväntningar på sig. Föräldrar och andra vuxna deltar i könskonstruktionen. Det gör även till exempel barnböcker, barnprogram, skola och barnomsorg, liksom kompisarna och hela det samhälle barnet ser runt omkring sig. Alla människor möter ständigt budskap om hur man ska vara för att vara en riktig och uppskattad kvinna eller man. Men det som ses som kvinnligt respektive manligt skiftar mellan olika tider och samhällen och sociala sammanhang.

Kön konstrueras även inom vården. Att doktorn är en man och att sjuksköterskan är en kvinna är inte lika självklart idag som det var för några decennier sedan – men fortfarande kan män som är sjuksköterskor berätta om hur patienterna misstar dem för att vara läkare, och kvinnor som är läkare kan berätta om patienter som väntar på att ”doktorn” ska komma och utgår från att läkaren är en sköterska eftersom hon är kvinna. Föreställningar om kön påverkar alla, såväl personal och patienter som anhöriga. Till exempel kan föreställningar om kön påverka vad man frågar patienterna om och hur patientens besvär tolkas. Konsekvensen kan bli att kvinnor och män får olika utredningar, behandlingar och läkemedel även när det inte är medicinskt motiverat.

När felaktigheter i vården uppstår på grund av föreställningar om kön eller okunskap om kön och genus kallas det för genusbias (från engelskans bias = skevhet, snedvridning). Medvetenhet om förväntningar på kvinnor och män och hur det går till när kön konstrueras är en viktig förutsättning för ett framgångsrikt arbete för jämställd vård. Målet med den här översikten är att den ska bidra till sådan medvetenhet, och fungera som ett stöd i arbetet för en god, jämställd och jämlik vård.

Källorna till denna rapport är huvudsakligen vetenskapliga publikationer som rör svenska förhållanden för hälsa, medicin och vård, samt rapporter och skrifter från myndigheter och organisationer som exempelvis Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Sveriges Kommuner och Landsting och Diskrimineringsombudsmannen. En återkommande källa är Vården i siffror, (https://vardenisiffror.se/) som är ett digitalt verktyg för kvalitets- och förbättringsarbete inom hälso- och sjukvård (7).

Andra återkommande källor är rapporter inom serien Öppna jämförelser, där många könsuppdelade data presenteras.

Såväl det medicinska som det genusvetenskapliga området innehåller facktermer som inte alltid på ett enkelt sätt låter sig översättas till mer vanligt språkbruk. När ett fackuttryck dyker upp för första gången i texten förklaras det antingen i den löpande texten eller i en faktaruta. I slutet av översikten finns en ordlista där återkommande fackuttryck förklaras. Kapitlet om psykisk ohälsa har en egen ordlista för fackuttryck inom det specifika fältet.

I ett globalt perspektiv är folkhälsan i Sverige god. I flera avseenden utvecklas hälsan också positivt; medellivslängden ökar, fler skattar sin allmänna hälsa som god och förstagångs-infarkter och förstagångsstroke minskar. Men utvecklingen skiljer sig åt mellan olika grupper i samhället, grupper definierade utifrån till exempel kön, ålder och socioekonomi (utbildningsnivå, sysselsättning, inkomst). Ofta är det större skillnader mellan olika socioekonomiska grupper än mellan könen (8,9). Kommissionen för jämlik hälsa sammanfattar:

”Medellivslängd och dödlighet skiljer sig mellan olika sociala grupper i samhället i Sverige. Personer med kort utbildning har kortare medellivslängd och högre dödlighet än personer med lång utbildning. Kvinnor lever fortfarande i genomsnitt längre än män, men har i många avseenden en sämre hälsa. Barns hälsa påverkas av familjebakgrund och det tidiga livet har en på många sätt avgörande effekt för utveckling och hälsa senare i livet. Det finns även geografiska skillnader i hälsa (…) Vidare finns det hälsoskillnader mellan personer i särskilt utsatta situationer och den övriga befolkningen. Särskilt tydliga är dessa skillnader för personer med funktionsnedsättning, hbtq-personer och vissa nationella minoriteter”, fastslår Kommissionen för jämlik hälsa (10 s. 10–11).”

Andra särskilt utsatta grupper med sämre hälsa är nyanlända personer och personer som står utanför arbetsmarknaden (11). Enligt Folkhälsomyndigheten skapas ojämlikhet i hälsa av att olika grupper i samhället, som kvinnor och män eller socioekonomiska grupper, systematiskt har olika livsvillkor och levnadsvanor (11). Ett viktigt begrepp i sammanhanget är den sociala gradienten, dvs. sambandet mellan hälsa och socioekonomisk situation: ju sämre social status desto sämre hälsa och tvärtom, med högre social status följer bättre hälsa. ”De med högst utbildningsnivå har generellt sett bättre hälsa än dem med medelhög utbildningsnivå som i sin tur har bättre hälsa än dem med lägre utbildningsnivå” (11 s. 11).

Livsvillkor, levnadsförhållanden och levnadsvanor kan både öka och minska risken för ohälsa. Det handlar exempelvis om var och hur vi bor, vilken miljö vi lever i, barndomen och uppväxttiden, vår utbildning och vårt arbete. Exempelvis ökar utbildning möjligheterna att få ett arbete och ekonomisk frihet, samt att känna social gemenskap, delaktighet och inflytande i samhället, vilket har stor betydelse för hälsan. Även om individens egna val har stor betydelse för hälsan, kan faktorer på samhälls- och strukturnivå skapa gynnsamma förutsättningar och stödjande miljöer för att underlätta hälsofrämjande val och levnadsvanor. Kommuner och regioner är centrala aktörer, eftersom de i sina verksamheters kärnuppdrag ansvarar för merparten av de välfärdstjänster som påverkar befolkningens hälsa genom hela livet (8, 9).

Motion, matvanor, användning av alkohol, droger och tobak har stor betydelse för hälsan och livslängden. Det är beteenden i vardagen som ofta påverkas av människors livsvillkor och levnadsförhållanden. Det hänger också ihop med könskonstruktion, med vad som ses som kvinnligt och manligt. Kvinnor har generellt sett hälsosammare levnadsvanor än män – i den meningen att kvinnor oftare är normalviktiga, har hälsosammare matvanor, rör på sig mer och använder mindre alkohol och droger än män. Exempelvis avled mer än tre gånger så många män som kvinnor av alkoholrelaterade sjukdomar under 2016 (9,11). Men värt att notera är att alkoholrelaterade dödsorsaker har minskat bland män sedan början av 1990-talet, medan de har ökat bland kvinnor (12). Den dagliga tobaksrökningen har minskat bland både kvinnor och män sedan 2006 visar Folkhälsomyndighetens rapporter över folkhälsan i Sverige.

Trots att kvinnor har mer hälsosamma levnadsvanor rapporterar de sämre hälsa än vad män gör. 69 procent av kvinnorna och 74 procent av männen uppger att de har ett bra eller mycket bra hälsotillstånd (9). Enligt samma mönster är det en större andel kvinnor än män som uppger att de har besvär av långvarig sjukdom, 40 procent jämfört med 33 procent (13). I genomsnitt för 2016–2017 sökte 54 procent av männen och närmare 56 procent av kvinnorna vård för egen sjukdom (13). För vård på sjukhus finns det könsskillnader beroende på det större behovet bland kvinnor vid förlossning och graviditetskomplikationer. Men när dessa räknas bort finns inga större könsskillnader i antalet som vårdas på sjukhus fram till 50-årsåldern. Därefter är det är en större andel av männen än av kvinnorna som läggs in för sjukhusvård (14). Enligt undersökningen om levnadsförhållanden (ULF) 2016–2017 har 10.9 procent av männen och 13,2 procent av kvinnorna avstått från att söka vård under det senaste året (24).

För både kvinnor och män har de socioekonomiska livsvillkoren stor betydelse för hälsan: Ju kortare utbildning och lägre inkomst, desto sämre hälsa, och omvänt. Detta har med resurser, möjligheter, villkor och handlingsutrymme att göra. Ju högre social position, desto större handlingsutrymme att påverka sitt eget liv och hälsa (10). Personer med kort utbildning upplever i lägre utsträckning sin hälsa som god. Ofta finns det tydliga könsskillnader inom utbildningsgrupperna, med en större andel av kvinnorna som rapporterar ohälsa än männen (9, 10). Studier av hälsan hos grupper som riskerar diskriminering, lever i utsatta situationer eller har mindre gynnsam social position visar att där ofta finns en sämre hälsa än i befolkningen i övrigt (10, 11).

Personer med funktionsnedsättning upplever i betydligt lägre grad än befolkningen i övrigt sin hälsa som god (15). Det är också en mindre andel kvinnor med funktionsnedsättning som skattar sin hälsa som god (53 procent) jämfört med män med funktionsnedsättning (63 procent). Cirka 20 procent av kvinnorna och 17 procent av männen med funktionsnedsättning har avstått från läkarvård under det senaste året, enligt den uppföljning som gjordes av funktionshinderpolitiken 2018 (16).

Vidare är det vanligare att homo- och bisexuella personer uppger att de har ett dåligt allmänt hälsotillstånd än den övriga befolkningen (17). ”Vanligast är detta bland de bisexuella kvinnorna och homosexuella männen. Det är framför allt unga bisexuella kvinnor som uppvisar störst ohälsa bland de grupper som jämförts. De bisexuella kvinnorna har också minst tillit till andra människor, och upplever mest våld och har mest självdestruktiva beteenden såsom självmordstankar och självmordsförsök av de grupper som jämförts”, skriver Folkhälsomyndigheten (18).

Ännu en utsatt grupp är transpersoner. Transperson är ett omfattande, inkluderande paraplybegrepp: ”Gemensamt för transpersoner är att könsidentiteten och/eller könsuttrycket inte stämmer överens med det juridiska kön som de tilldelades vid födseln”, skriver Folkhälsomyndigheten i en studie om transpersonernas hälsa och förtydligar: ”Förledet ’trans-’ avspeglar därmed könsidentitet och könsuttryck och har inte med sexuell identitet att göra. En transperson kan vara homosexuell, heterosexuell, bisexuell, pansexuell, asexuell eller något annat som bäst beskriver hens sexuella identitet” (19 s. 17).

I studien har Folkhälsomyndigheten fått svar från 800 respondenter som definierar sig som transpersoner. Utifrån svaren visar utvecklingen inte på någon förbättring av transpersonernas hälsa – några av resultaten är snarare sämre än i en tidigare undersökning från 2005. Den senaste rapporten visar bland annat att fler än var tredje person i enkäten under det senaste året allvarligt har övervägt att ta sitt liv. Varannan har upplevt kränkande behandling under de senaste tre månaderna och varannan har undvikit olika vardagliga aktiviteter på grund av rädsla för diskriminering det senaste året. Många känner sig otrygga i vardagen och är rädda för att gå ut ensamma, och så många som var femte har blivit utsatt för våld på grund av sin transidentitet. En av tre har blivit utsatt för psykiskt våld. Samtidigt visar studieresultaten att majoriteten av respondenterna uppger ett bra eller mycket bra allmänt hälsotillstånd, men det är en minoritet som känner att de helt kan leva i enlighet med sin könsidentitet (19).

Den självskattade hälsan skiljer sig även åt mellan inrikes och utrikes födda kvinnor och män, utrikes födda kvinnor är de som i störst utsträckning upplever sitt hälsotillstånd som dåligt. Men utrikes födda är lika lite som inrikes födda någon enhetlig grupp. Hälsan i gruppen utrikesfödda påverkas till exempel av födelseregion, anledningen att man kommit till Sverige, tiden som bosatt i Sverige och socioekonomiska förutsättningar. Utan att gå djupare in på dessa skillnader går det att konstatera att kön är en viktig parameter för hälsa, oavsett födelseregion. Folkhälsomyndigheten publicerade 2018 en översiktlig bild av hälsoskillnader mellan utrikesfödda och inrikes födda kvinnor och män. I den uppger en högre andel män än kvinnor bra eller mycket bra hälsa under 2018 – oavsett födelseregion.

Numera lever kvinnor i Sverige i genomsnitt drygt tre år längre än vad män gör. Enligt Statistiska centralbyrån var medellivslängden år 2018 för män 80,8 år och för kvinnor 84,3 (20). Skillnaderna mellan könen minskar efter att ha varit som störst i mitten av 1970-talet, då kvinnor levde i genomsnitt 6,2 år längre än män. I åldrarna upp till 45 år dör många fler män än kvinnor, då män i dessa åldrar har högre dödlighet i olyckor, självmord och orsaker kopplade till alkohol. Fler män än kvinnor dör av skador, och många av skadorna är fordonsrelaterade. I alla åldrar är det vanligare att det är män som vårdas för trafikolyckor (21). Jämfört med tidigare mätningar har medellivslängden fortsatt att öka för både kvinnor och män, men något mer för män. Det förklaras främst av mäns minskade dödlighet i lungcancer och hjärt-kärlsjukdomar, men även färre olycksfall och självmord, samt minskad alkoholrelaterad dödlighet. Mäns dödsorsaksmönster börjar alltså alltmer likna kvinnors (2). Samtidigt som mäns dödlighet i lungcancer minskar, ökar fortfarande dödligheten i denna sjukdom bland kvinnor (11). Den dominerande orsaken till lungcancer är rökning och antalet lungcancerfall idag speglar rökvanorna för 20 år sedan och längre tillbaka, enligt Folkhälsomyndigheten (9 s. 14).

De faktorer som påverkar livslängden är komplexa och kan inte enbart förklaras med könstillhörighet. Det är större skillnad i livslängd mellan olika utbildningsgrupper än vad det är mellan kvinnor och män. Vid 30 års ålder skiljer det 3,1 år mellan hur länge kvinnor respektive män förväntas leva, medan skillnaden mellan personer med kort och lång utbildning är cirka 6,2 år (10).

När det gäller män är kopplingen mellan utbildning och livslängd tydlig i suicidstatistiken - det är mer än dubbelt så vanligt att män med förgymnasial utbildning tar livet av sig jämfört med män med eftergymnasial utbildning (8). Enligt Folkhälsomyndigheten ökade medellivslängden under perioden 2006–2017 för både kvinnor och män och för alla utbildningsgrupper - med undantag för kvinnor med förgymnasial utbildningsnivå (9 s. 14).

Cancer är en vanlig orsak till förkortad livslängd för både kvinnor och män. Sedan 1992 dör dock allt färre på grund av cancer, men minskningen har varit större bland människor med lång utbildning än bland människor med kort utbildning. Mellan år 1990 och 2011 hade dödligheten i cancer bland kvinnor med eftergymnasial utbildning minskat med 32 procent, medan den bara hade minskat med 11 procent bland kvinnor med förgymnasial utbildning. Bröstcancer är den vanligaste cancerformen som kvinnor insjuknar i, men lungcancer är den cancerform som tar flest kvinnors liv. Prostatacancer är den cancerform som bland män står för både flest insjuknanden och flest dödsfall. Dessa cancerformer står för ungefär en tredjedel av alla cancerfall hos respektive kön (12).

Det finns vissa sjukdomar och dödsorsaker – lungcancer, cancer i matstrupen, skrumplever och motorfordonsolyckor – som kan förhindras med hjälp av hälsopolitiska åtgärder, och därför kallas hälsopolitiskt åtgärdbara dödsorsaker. Samhället kan till exempel vidta åtgärder för att minska rökning och alkoholkonsumtion. År 2016 avled 42 per 100 000 invånare i hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet. Det är betydligt vanligare att män än kvinnor dör av hälsopolitiskt åtgärdbara dödsorsaker. Trenden går nedåt, men det är männens resultat som har bidragit till den förbättringen. Kvinnornas resultat har varit oförändrade under hela perioden 2000–2016 (8).

Störst är den åtgärdbara dödligheten i gruppen män med förgymnasial utbildning. Jämför man inom gruppen kvinnor syns samma mönster – ju kortare utbildning desto större risk att dö i åtgärdbar dödlighet. Lungcancer och motortrafikolyckor är de absolut vanligaste hälsopolitiskt åtgärdbara dödsorsakerna, den senare gäller dock främst för män.

En annan typ av dödsorsaker som kan påverkas kallas för sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. I Öppna jämförelser används det som mått på hur många som hade kunnat räddas med hjälp av sjukvården (21). Sjukvårdsrelaterade insatser vid diabetes, blindtarmsinflammation, stroke, gallstenssjukdom och livmoderhalscancer kan göra att människors liv räddas och förlängs. Sammantaget är dödligheten i dessa sjukdomar betydligt högre för män än för kvinnor. Även utbildningsfaktorn spelar roll: Ju kortare utbildning, desto större risk att dö i dessa sjukdomar för både kvinnor och män. Stroke och diabetes är de vanligaste sjukvårdsrelaterat åtgärdbara dödsorsakerna, och för kvinnors del även cancer i livmoderhalsen (21).

Karin Schenck-Gustafsson, läkare, professor och grundare av Centrum för genusmedicin, påpekar att det på vissa sjukhus fortfarande finns speciella avdelningar för kvinnohälsa och att dessa alltid är kopplade till obstetrik och gynekologi. Men ”kvinnohälsa” kan inte reduceras till att enbart handla om sådant som har med gynekologi och barnafödande att göra. Även andra sjukdomar än de som är kopplade till det reproduktiva systemet kan vara ”kvinnosjukdomar” på så sätt att de drabbar kvinnor mycket oftare än män. Schenck-Gustafsson ger följande exempel: reumatiska sjukdomar, multipel skleros, whiplashskador, högt blodtryck i lungorna, gallsten, sköldkörtelsjukdomar, depression, ångestsjukdomar, ätstörningar, fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom och benskörhet. Även kroniska smärttillstånd är mycket vanligare hos kvinnor, som till exempel stresshuvudvärk och migrän (22).

Det finns förstås också sjukdomar och ohälsotillstånd som oftare drabbar män än kvinnor, men vi talar sällan om manssjukvård eller manssjukdomar. Män vårdas oftare för skador, trafikolyckor och alkohol- och narkotikarelaterade sjukdomar. Dessutom lider män något oftare av exempelvis både diabetes och högt blodtryck (11).

Män har alltså en kortare medellivslängd än kvinnor och löper statistiskt sett större risk än kvinnor att dö av åtgärdbara dödsorsaker. Det finns därmed en överdödlighet bland män. Så här skriver läkaren och folkhälsoprofessorn Anne Hammarström med hänvisning till förhållanden i både USA och Sverige: ”Denna dödlighet orsakas till stor del av beteenden som i våra kulturer är mer accepterade bland män, exempelvis tävlingsinriktat prestationsbeteende, risktagande (framför allt i trafiken), våldshandlingar och hög alkoholkonsumtion” (23 s. 163).

Hammarström hänvisar till maskulinitetsforskare som förklarar denna typ av ageranden som uttryck för ”den dominerande formen av maskulinitet i vårt samhälle”. Vidare skriver hon att ”om männen ändrar sitt riskfyllda beteende kan en stor minskning av deras överdödlighet ske”. Samtidigt framhåller hon att det är en alltför stor förenkling att enbart tala om beteendeförändringar. Med utgångspunkt i hur kulturella föreställningar om manlighet kan kopplas till exempelvis våld, risktagande och hög alkoholkonsumtion, kan det vara relevant att tänka i termer av jämställdhetspolitiskt åtgärdbara dödsorsaker. I ett jämställt samhälle är det tänkbart att manlighet i mindre utsträckning skulle konstrueras kring riskfaktorer som tagits upp här.

Det går inte att sätta likhetstecken mellan ohälsa och sjukfrånvaro, ändå är det nära relaterade frågor, där kön spelar en viktig roll. Under många år har kvinnors sjukskrivningar diskuterats som ett samhällsproblem. Kvinnors sjukpenningtal (dvs. antal dagar man varit sjukskriven med ersättning från Försäkringskassan) är nästan dubbelt så högt som mäns: 12,8 dagar för kvinnor jämfört med 6,7 dagar för män (24).

Sjukfrånvaron är en viktig ekonomisk jämställdhetsfråga, den som riskerar långvarig sjukskrivning eller förtidspension (det vill säga sjuk- eller aktivitetsersättning) riskerar också lägre inkomster och så småningom även lägre pension, vilket ger sämre förutsättningar för ekonomisk självständighet livet ut. Kvinnors högre sjukfrånvaro kan bara delvis förklaras med faktorer kopplat till graviditet. Enligt Försäkringskassans uppskattning är mellan 10 och 15 procent av kvinnors sjukfrånvaro, som är längre än 14 dagar, graviditetsrelaterad (25).

Det obetalda arbetet - arbetsbördan större för kvinnor

I debatten om varför kvinnor är mer sjukskrivna än män lyfts ofta kvinnors dubbla arbetsbörda fram. Enligt Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering (IFAU) är det troligt att det dubbelarbete som kombinationen av förvärvsarbete, hushållsansvar och föräldraskap innebär för kvinnor, bidrar till könsskillnaderna i sjukfrånvaro (26).

Statistiska Centralbyråns tidsanvändningsstudier från 1990/91 och 2010/11 visar att kvinnor och män arbetar ungefär lika mycket om sett över veckans alla dagar. Skillnaden är att män får mer betalt än kvinnor, både på grund av löneskillnader och att kvinnor lägger mer tid på obetalt hushållsarbete i sitt eget eller i någon nära anhörigs hem. Av kvinnors totala arbete 2010/11 bestod 46 procent av obetalt hemarbete och 1990/91 stod det för 55 procent. Mäns obetalda hemarbete 2010/11 stod för 36 procent av det totala arbetet, vilket är en ökning med ungefär 3 procentenheter sedan början av 1990-talet (27).

Folkhälsoforskning visar att det framför allt är kvinnor i lägre socioekonomiska positioner som rapporterar mer hushållsarbete än sin partner, samtidigt som de också rapporterar stress och psykisk ohälsa. I dessa grupper är det vanligare att kvinnor ensamma haransvaret för allt hushållsarbete. Bland par där kvinnor och män har likvärdiga socioekonomisk position syns inte lika stora skillnader i ansvar för hushållsarbete, vilket också tycks vara positivt för hälsan (28–30). Även forskare i försäkringsmedicin framhåller möjligheten att kvinnors obetalda arbete bidrar till sjuklighet och sjukfrånvaro (31). Forskare som särskilt undersökt fördelningen av hushållsarbetet lyfter fram att det ständiga arbetet med att hålla ordning och rent efter andra, och att ta hand om de egna barnen eller åldrande föräldrar, ger sömnproblem och känslor av stress hos kvinnor. Det är också ett arbete som inte uppfattas som arbete på samma sätt som att byta till vinterdäck på bilen. Likaså är det ett arbete som inte kan planeras och utföras när man själv har tid utan som istället i stor utsträckning styrs av andras behov. En del forskare lutar åt att det är själva ansvaret som påverkar välbefinnandet, snarare än arbetsinsatserna i sig eller själva mängden utfört hushållsarbete (28,32,33). Forskningen visar samstämmigt att en ojämlik fördelning av hushållsarbetet inverkar negativt på framför allt den psykiska hälsan (34).

Psykiska diagnoser allt vanligare

De vanligaste skälen till sjukskrivningar är psykiska symtom och värk i rörelseorganen. Sjukskrivning för psykiska orsaker har ökat för både kvinnor och män, men efter 2010 har ökningstakten varit särskilt hög för kvinnor. 2017 var detta den vanligaste diagnosgruppen bland kvinnor och stod för 30 procent av alla startade sjukskrivningar. För män är värk i rörelseorganen fortfarande den största diagnosgruppen (25 procent), även om andelen sjukskrivningar för psykiska besvär ökat. Efter 2017 har ökningstakten för andelen psykiska orsaker avtagit, både bland kvinnor och bland män, men dessa diagnosers andel av alla sjukskrivningar var i februari 2018 fortfarande högre än i januari 2006 (25).

Sjukfrånvaron kopplad till psykiska orsaker ökar mest i så kallade kontaktyrken – yrken där man har kontakt med brukare, elever, patienter eller kunder. ”I samma yrkeskategorier påbörjas också flest sjukfall för kvinnor och män, men bland kvinnorna är de betydligt fler”, sammanfattar Folkhälsomyndigheten (35 s. 26).

Psykisk hälsa och ohälsa behandlas mer i avsnittet Psykisk ohälsa (4).

Olika yrken, olika hälsa

Den svenska arbetsmarknaden är i hög grad könssegregerad med en majoritet av män inom teknisk sektor och en majoritet av kvinnor inom vård- och omsorg. Att arbeta inom kvinnodominerade yrken kan innebära både tungt fysiskt arbete och hög mental stress. Arbetsmiljöverkets årliga arbetsmiljöundersökning visar att det är dubbelt så vanligt bland kvinnor att ha varit utsatt för våld eller hot om våld i arbetet någon gång de senaste 12 månaderna, två av tio kvinnor jämfört med en av tio män. Kvinnor utsätts också i mycket högre utsträckning än män för sexuella trakasserier från chefer eller arbetskamrater och andelen kvinnor som uppger att de har utsatts för detta har fördubblats, från 2 procent 2013 till 4 procent 2017. Motsvarande siffra för män har legat stilla på 1 procent (36). Bland vårdpersonal är det dessutom vanligare att kvinnor än män uppger att de i stort sett varje dag har en känsla av att arbetet inte kan göras bra nog (37).

Arbetsvillkoren i kvinnodominerade yrken, i kombination med att kvinnor utför den större delen av det obetalda hemarbetet, kan vara väsentliga förklaringar till att kvinnor har högre sjukfrånvaro än män.

Samma yrke men olika hälsa

Det finns studier som visar att när kvinnor och män har samma yrken utför de ändå ofta olika arbetsuppgifter och att det typiska då är att kvinnors uppgifter är mer belastande än mäns. Arbetsmiljöverket skriver: ”Sammanfattningsvis bedömer vi att det faktum att män och kvinnor har olika arbetsuppgifter även om de arbetar i samma yrken sannolikt är en väsentlig förklaring till ojämlikheter i arbetshälsan.” (36 s.39)

Även när kvinnor och män har samma belastning kan det vara så att kvinnors fysiologi påverkas annorlunda och mer ofördelaktigt än mäns (38). Detta bekräftas i två studier av sjukskrivningsmönster bland alla anställda personer i arbetsför ålder folkbokförda i Sverige (39, 40). Dessa studier visar att kvinnor har högre sjukfrånvaro än män i alla studerade yrken. Den högre risken bland kvinnor har dessutom ökat över tid, från 24 procent år 2012 till 29 procent 2016 (40). Kanske signalerar detta att kvinnor har en större utsatthet i arbetet eller att kraven på kvinnor i övrigt är högre än kraven på män? Arbetsmiljöverket skriver: ”Könsskillnader i krav vid sidan om arbetet påverkar troligen risken att få belastningsbesvär, till exempel genom att kvinnornas mera utsträckta arbete i hemmet hindrar en ordentlig återhämtning från belastningarna i yrkesarbetet. Ansvar för familjen är en sådan faktor som i flertalet studier visat sig oftare ligga på kvinnor.” (36 s.39).

Mäns våld mot kvinnor är ett allvarligt samhällsproblem och börjar alltmer uppmärksammas som just ett folkhälsoproblem. ”Våld mot kvinnor, i alla dess uttryck, betraktades länge som en privat angelägenhet. De senaste decennierna har denna syn förändrats i grunden och mäns våld mot kvinnor erkänns i dag som en kränkning av de mänskliga rättigheterna, ett globalt samhällsproblem och allvarligt folkhälsoproblem”, fastslår Nationellt centrum för kvinnofrid (41). Dels drabbar våld i nära relationer ett stort antal kvinnor, dels har mäns våld negativa konsekvenser även för kvinnor som inte själva blir misshandlade. Mäns våld mot kvinnor begränsar kvinnors dagliga liv på grund av att kvinnor måste förhålla sig till detta hot om våld (42). På följande sätt beskriver psykologen och våldsforskaren Mona Eliasson hur hotet om våld påverkar kvinnors vardag:

”Hot om våld är en företeelse som kvinnor måste ägna uppmärksamhet åt i sitt dagliga liv, oberoende av om de lever tillsammans med våldsamma män eller ej. Detta hot dikterar om de skall vänta ensamma vid en busshållplats sent på kvällen, om de ska jogga ensamma i en park, om de ska våga fråga en främmande man om vägen, om de ensamma ska gå hem till en manlig bekant på en kopp kaffe, hur de ska förhålla sig till vissa manliga arbetskamrater och om de skall öppna dörren för oväntat besök. Våldet är en mycket viktig del av kvinnors verklighet som ingen längre kan blunda för” (43 s. 80).

Inte minst ur ett folkhälsoperspektiv är det värt att uppmärksamma att mäns våld i mycket stor omfattning drabbar även män, med skador och olika former av mycket allvarliga hälsokonsekvenser som följd. Män utsätts betydligt oftare än kvinnor för våld utövat av en okänd gärningsman på allmän plats. Våldet leder ofta till svåra fysiska skador och inläggning på sjukhus (12). Fler än 30 000 fall av misshandel mot män äldre än 18 år anmäldes under 2017, att jämföra med 28 000 fall av misshandel mot kvinnor (44). Antalet som vårdats på sjukhus på grund av övergrepp av annan person (vilket innefattar bland annat misshandel) har nästan halverats de senaste tio åren, men antalet är högre bland män – mer än dubbelt så många män som kvinnor lades år 2017 in på sjukhus efter ett övergrepp (45), och fler män än kvinnor dör till följd av våld (46). I majoriteten av våldsbrotten är förövaren en man.

Vanligtvis brukar bara det våld män utsätter kvinnor för beskrivas i termer av könsrelaterat våld. Men även mäns våld mot män är relaterat till kön, till exempel kan en del av mäns våld mot män ses som sätt för män att konstruera maskulinitet och uttrycka manlighet, genom att inför sig själva och andra visa prov på mod och styrka och på sin förmåga att överordna sig andra män. Även så kallade gängskjutningar är kopplade till normer för maskulinitet. Naturligtvis finns det många män för vilka det är helt främmande att ta till våld. Men även om majoriteten av män inte begår våldsbrott är majoriteten av våldsbrotten utförda av män. Åtskilliga forskare har pekat på hur konstruktionen av maskulinitet hänger samman med våld på sätt som konstruktionen av femininitet inte gör (42, 47–49).

År 2017 anmäldes alltså 28 000 fall av misshandel mot kvinnor i Sverige och 1 800 fall av grov kvinnofridskränkning (44). Brottet grov kvinnofridskränkning infördes i brottsbalken 1998 och utmärker sig på så sätt att flera enskilda, i sig straffbara handlingar tillsammans kan utgöra ett grovt brott, även om de var för sig inte är att betrakta som grova brott. Lagen ska underlätta åtal av gärningsmän som upprepar sina kränkningar av en närstående kvinna. De handlingar som avses är exempelvis misshandel, olaga hot, olaga tvång, sexuellt eller annat ofredande samt sexuellt utnyttjande. Under 2013 ändrades lagen till att också omfatta skadegörelsebrott och överträdelse av kontaktförbud (51).

En stor andel våldsutsatta kvinnor anmäler dock aldrig de övergrepp som de utsatts för i en nära relation, vilket innebär att mörkertalet är stort. I en kartläggning från Brottsförebyggande rådet uppgav mindre än 10 procent av de som utsatts för brott av en nuvarande eller tidigare partner att de kontaktat polisen (52).

Det våld som främst kvinnor utsätts för i nära relationer är av annan art än det våld som främst drabbar män. Män utsätts oftare för våld på allmän plats där gärningsmannen är okänd eller ytligt bekant. Kvinnor utsätts oftare för våld av en närstående man, vanligen nuvarande eller tidigare pojkvän, sambo eller make. I en relation där det förekommer misshandel förskjuts ofta gränserna så att våldet så småningom kommer att uppfattas som normalt, både av den som slår och den som blir slagen. Det kallas för att våldet normaliseras (47). Andra vanliga inslag i en sådan relation är att den som slår också kontrollerar den våldsutsatta, begränsar hennes livsutrymme och isolerar henne.

Att upprepade gånger bli slagen, kränkt och hotad av någon man älskar eller har älskat och litat på ger konsekvenser för hälsan långt utöver vad misshandeln rent fysiskt orsakar. Kvinnor som misshandlats berättar till exempel att de fått svåra skuld- och skamkänslor, förlorat sin självkänsla, blivit deprimerade, fått ångest och sömnstörningar (53–55). Exempel på fysiska hälsoproblem bland våldsutsatta är psykosomatiska symptom, exempelvis huvudvärk, smärta i axlar eller nacke, yrsel, öronsus eller återkommande tarmbesvär, och hjärtinfarkt. Våldsutsatta uppger enligt Nationellt centrum för kvinnofrid även fler dagar då hälsan inte varit god p.g.a. sjukdom, kroppsliga besvär eller skada (56).

Våldet orsakar alltså inte bara akuta kroppsskador, utan kan dessutom ha andra långtgående konsekvenser för både den psykiska och fysiska hälsan. Utöver de personliga konsekvenser detta får för den enskilde medför det även stora merkostnader för samhället. Här ingår till exempel kostnader för sjukvård, för skyddat boende och andra hjälpinsatser samt för produktionsbortfall på grund av sjukdom och dödlighet (57, 58). Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer (VKV) skriver:

”Våldsutsatta söker ofta sjukvård för diffusa fysiska och psykiska symtom, men i många fall kommer varken personalen eller patienten själv till insikt om grunden för patientens ohälsa därför att hälso- och sjukvården oftast inte ställer rutinmässiga frågor om våld. Detta faktum ökar både patientens och närståendes lidande. Därutöver tillkommer stora ekonomiska konsekvenser för den enskilde och för samhället t.ex. i form av sjukskrivningar. Barn och ungdomar som bevittnat/upplevt våld under sin uppväxt utgör även en riskgrupp för att själva utsättas för direkt våld både före och efter 18 års ålder. Den yttersta konsekvensen av att utsättas för våld är död.” (58 s. 5)

Hälso- och sjukvården är troligen den verksamhet i samhället som har störst möjlighet att upptäcka kvinnors utsatthet får våld, men kvinnor kan återkommande söka vård för kroniska, diffusa åkommor utan att bli bra – och utan att personalen vågar eller ens tänker på att ställa frågor om våld. Tecken på att det förekommer våld lan exempelvis vara gynekologiska besvär, diffus trötthet, smärtor och illamående. Många våldsutsatta berättar inte om orsaken när de söker vård. Hur dessa kvinnor bemöts när de söker sig till vården beror på vårdpersonalens attityder, värderingar och kunskap. (59).

Inom hälso- och sjukvården finns inte någon särskild reglering kring bemötandet av våldsutsatta eller de man misstänker kan vara våldsutsatta men många sjukvårdsregioner har påbörjat ett utvecklingsarbete med att bland annat ta fram riktlinjer och rutiner. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har tidigare pekat på att dessa inte alltid är kända av personalen, och att mål, statistik och kartläggning ofta saknas. (60)

Hälsokonsekvenser av våld kan och ska förebyggas, fastslår VKV, och fortsätter:

”Hälso- och sjukvården har stora möjligheter att upptäcka våldsutsatta och våldsutövare i ett så tidigt skede som möjligt genom att ställa rutinmässiga frågor om våld. När personer med erfarenhet av våld vågar berätta kan adekvata insatser erbjudas i form av skydd, stöd och behandling för våldsutsatta. De som berättar att de utsatt någon för våld kan också erbjudas olika insatser.” (58 s. 5)

Mer kunskap om dessa frågor är ett viktigt område för både individ och samhälle. Idag görs satsningar på olika håll i landet för att höja vårdens kompetens både vad gäller att upptäcka och hantera våldsutsatthet.

Forskning visar på stora likheter mellan situationen för kvinnor som i sin parrelation utsätts för våld från män, och för personer som utsätts för våld i samkönade relationer. Därför kan man i stor utsträckning använda samma teorier för att förstå båda fenomenen (61). Det kan alltså vara fruktbart att förstå även samkönade relationer där det förekommer misshandel utifrån att våldet gradvis normaliserats och att det förekommer kontroll och isolering. Och det finns fler förenande drag. Sociologen Carin Holmberg som forskat om våld i samkönade relationer skriver:

”Något som tycks förena våldsutsatta lhbt-personer (lesbiska, homosexuella, bisexuella och transpersoner) och heterosexuella kvinnor är att även i en samkönad relation försöker den drabbade partnern in i det längsta att undvika att definiera våld som våld utan ser det som ett misstag eller som mindre grovt än vad det är […]. I denna omdefinieringsprocess är förövaren aktiv i att förminska våldet och formulera det i termer som får det att framstå som mindre allvarligt. De våldsdrabbade försöker även finna förklaringar till förövarens handlingar som fritar denne från ansvaret, exempelvis trötthet, tillfälliga motgångar på arbetsplatsen, depression och högt alkoholintag.” (61 s. 379)

Det finns också några viktiga skillnader i villkor för kvinnor som utsatts för mäns våld och personer som utsatts för våld i samkönade relationer. Skillnaderna hänger inte minst samman med heteronormativitet, som innebär att heterosexualitet är normen och att alla personer oreflekterat förutsätts vara heterosexuella. Carin Holmberg beskriver hur heteronormativiteten påverkar situationen för personer som söker hjälp för det våld de utsatts för i en samkönad relation:

”När det gäller lhbt-personer betyder det rent faktiskt att när de vänder sig till sjukvården, socialtjänsten och kvinno- eller brottsofferjouren ska de berätta om två saker, i vissa fall två väl förborgade hemligheter, om de ska få ett adekvat stöd: Hon, han eller hen ska dels berätta om våldet, vilket kan vara både skamligt och svårt att formulera, dels – och utan att veta något om den andras inställning till lhbt-personer – komma ut.” (61 s. 381)

Heteronormativiteten medför också risken för att sjukvårdspersonal inte ens tänker på att ”den snälla väninnan/vännen” som följt med till sjukhuset faktiskt kan vara förövaren. Det har hittills bara genomförts en enda större empirisk undersökning om samkönat våld i Sverige och behov av ytterligare forskning finns (62).

Ett växande forskningsfält ställer frågor om mäns utsatthet för våld från kvinnor. Detta våld handlar oftare om psykiskt och kontrollerande beteende än fysiskt våld. De fysiska våldshandlingar som kvinnor utsätter män för är i regel av jämförelsevis mindre allvarlig karaktär – som att få något kastat mot sig, jämfört med att bli angripen med kniv eller pistol. En del av den våldsutsatthet som män anger är så kallat reaktivt våld. Det innebär att mannen först har slagit sin partner, som försvarade sig genom att slå tillbaka. Forskningen beskriver hur våldsutsatta män i heterosexuella relationer kan beskriva sin partners våldsanvändning som irrationell och inte ser den som särskilt skadlig eller hotande.

Hjälpsökandet bland utsatta män bedöms generellt vara lågt. Den kunskap som finns på området kommer främst från kvantitativa undersökningar i form av enkäter. Kvalitativa studier skulle kunna fördjupa kunskapen om mekanismer och konsekvenser i samband med att män utsätts för våld av kvinnor i nära relationer (63).

Våld, förtryck och kontroll i hederns namn har, liksom mäns våld mot kvinnor generellt, sin grund i kulturella föreställningar om kön, makt och sexualitet. Vid våld och förtryck i hederns namn står föreställningar om ”oskuld” och kyskhet i fokus. Familjens rykte och anseende ses som avhängigt av flickors och kvinnors faktiska eller påstådda beteende. Även pojkar och unga män kan drabbas, oavsett sexuell läggning. Homosexuella, bisexuella och personer med könsöverskridande identitet och uttryck är utsatta grupper.

I sin extrema form kan familjens upplevda behov av kontroll över medlemmarna leda till våld, inklusive dödligt våld. Ungdomsstyrelsen har uppskattat att cirka 70 000 i ungdomar mellan 16 och 25 år i Sverige lever med begränsningar i förhållande till äktenskap eller att familjen ställer upp villkor för val av partner (64). Att bryta mot familjens normer och agera utifrån sina egna val och önskningar ställer höga krav på individen som ibland måste ta avstånd från sin ursprungsfamilj och sina vänner. Våld och förtryck i hederns namn kan, liksom alla former av våld och förtryck, påverka hälsan både fysiskt och psykiskt och är därför en angelägenhet för vården och för folkhälsoarbetet.

Forskning är överens om att barns utsatthet för våld ger stora hälsokonsekvenser, men barn som utsätts för våld kan reagera på, och hantera våldet, på olika sätt både på kort och lång sikt (65–67). Barnets ålder är en viktig omständighet, inte minst för att anknytningen mellan barn och föräldrar kan störas och utvecklas negativt på grund av det våld som många barn lever i. Tio procent av alla barn i Sverige har någon gång sett pappa slå mamma och för fem procent av barnen är detta något som sker ofta (68 s. 300, 69).

Studier visar att barn som upplevt våld uppvisar mer ångest, depression, traumasymptom, hämmade beteenden och temperamentsproblem samt är oftare ängsliga, antisociala och aggressivare än andra barn (70).

Enligt Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK ) visar intervjustudier med barn att tystnad präglar deras reaktioner på våld i nära relationer. Tystnaden riskerar att förstärka isoleringen och beroendet av föräldrarna samt leda till att traumat osynliggörs. Detta kan leda till att skammen och skulden flyttas från förövaren till offret, samtidigt som barnets möjligheter att förstå, tolka och bearbeta våldet begränsas (71).

Psykisk ohälsa är ett vitt begrepp som spänner från ängslan och oro till psykiatriska sjukdomar. Det kan exempelvis innefatta sömnlöshet till följd av påfrestande livssituation eller ett diagnostiserat tillstånd av depression eller bipolär sjukdom. I Sverige utgör psykisk ohälsa en betydande del av sjukdomsbördan i alla åldersgrupper(35). Även om psykisk ohälsa är vanlig bland både kvinnor och män finns det könsskillnader. ”Vad gäller skillnader mellan pojkar och flickor visar analyserna om små barns psykiska ohälsa att pojkar och flickor uttrycker olika former av psykiska besvär. Detta visar att skillnader mellan hur kvinnor och män uttrycker psykiska besvär kan observeras redan från tidig ålder”, skriver Folkhälsomyndigheten.

Bland barn 0–12 år har pojkar fler och andra former av psykisk ohälsa än flickor. De uppvisar till exempel mer neuropsykiatriska problem och så kallat externaliserande problem än flickor. Flickor däremot visar större förekomst av ätstörningar och internaliserande problem såsom psykosomatiska besvär, nedstämdhet och ångest (35). Flickornas psykiska ohälsa tycks även öka i förhållande till pojkarnas.

Enligt Folkhälsomyndigheten mår flickor och pojkar ungefär lika bra i mellanstadiet och är ungefär lika nöjda med livet. Men under högstadiet försämras framför allt flickors självskattade hälsa. I den senaste undersökningen Skolbarns hälsovanor 2017/18, uppger 88 procent av flickorna och 93 procent av pojkarna i 11-årsåldern att de är nöjda med livet. Några år senare sjunker andelen, framför allt bland flickor. Andelen 15-åriga flickor som är nöjda med livet är då 77 procent och bland pojkarna i samma ålder 86 procent.

Resultaten är desamma när det gäller psykosomatiska besvär som exempelvis huvudvärk, magont, nedstämdhet och sömnsvårigheter. Bland 15-åringar är besvären nästan dubbelt så vanliga bland flickor: 62 procent har återkommande besvär jämfört med 35 procent av pojkarna (73).

Enligt Folkhälsomyndigheten är mönstret detsamma oavsett vilket mått på hälsa de studerat: ”Under tonåren uppstår tydliga skillnader mellan pojkars och flickors psykiska hälsa och välbefinnande, till flickors nackdel” (74).

Nytt för undersökning 2017/2018 är att de 15-åriga skolbarnen får svara på fler frågor om psykisk hälsa och välbefinnande än tidigare. Sammanfattningsvis visar svaren enligt Folkhälsomyndigheten att ”pojkar har högre välbefinnande, bättre självkänsla och skattar sin självförmåga högre än vad flickorna gör” (74).

Forskare har funnit höga nivåer av allvarlig stress bland svenska gymnasieungdomar och särskilt bland flickorna (75). Varannan flicka och var femte pojke har rapporterat så allvarliga symtom att de motsvarade symtom hos vuxna patienter på stressklinik. Framför allt flickorna rapporterade även andra indikatorer på att de inte mådde bra psykiskt, exempelvis att de led av sömnproblem, baserade självkänslan på prestationer och upplevde höga krav i tillvaron. En annan studie kunde visa att de flickor som drevs av rädsla för att misslyckas presterade bättre i skolan än andra (76).

Det ryms dock mer än bara skolstress i flickors upplevelser av krav från omgivningen. ”Flickors frivilliga ansvarstagande” har pekats ut som en orsak till upplevelsen av krav och stress – det kan handla om att flickor tar stort ansvar för relationer med vänner och familj, eller åtaganden på fritiden (77).

I sammanhanget måste ”frivillighet” förstås utifrån en stark norm för vad som förväntas av flickor. Krav och förväntningar på unga pojkars ansvarstagande verkar på vissa sätt ge pojkar mer frihet, och kan vara en bidragande orsak till att pojkar inte tycks uppleva samma typ av ohälsa som många flickor gör (78).

Av Folkhälsomyndighetens rapport från 2019 om ojämlikheter i psykisk hälsa framgår att år 2013/14 rapporterade över hälften av de 15-åriga flickorna och närmare en tredjedel av pojkarna i samma ålder psykosomatiska besvär (35).

I Folkhälsomyndighetens rapport Ojämlikheter i psykisk hälsa finns tabeller som visar fördelningen av psykisk hälsa och ohälsa bland skolungdomarna, baserade på undersökningsåren 2013/14 samt 2017/18. Utöver könsskillnader pekar resultaten på att det finns en social gradient i hur bra man upplever att man har det ställt ekonomiskt i relation till andra och fördelningen av hälsa, och att detta gäller både pojkar och flickor. Födelseland har inte lika stort samband med hälsan enligt Folkhälsomyndigheten, men vissa samband finns, exempelvis:

”Födelseland har mindre betydelse för de olika hälsoutfallen, förutom för långvarig sjukdom med funktionsnedsättning som rapporteras mindre ofta bland flickor och pojkar som är födda utomlands jämfört med de som är födda i Sverige. Pojkar födda utomlands rapporterar också lägre nivåer av allmänt välbefinnande än pojkar födda i Sverige.” (35 s. 37)

Sett över tre decenniers tid fördelar sig rapporteringen av psykosomatiska symtom på följande sätt hos flickor och pojkar:

Folkhälsomyndigheten redovisar även fördelningen av psykiska besvär och psykiatriska diagnoser inom specialiserad psykiatrisk öppenvård och slutenvård bland unga vuxna och skriver att ”förekomsten av psykisk ohälsa är signifikant större bland unga kvinnor (alla fyra mått på psykiska besvär) och att de har en lägre förekomst av välbefinnande (WHO-5) jämfört med unga män”.

En betydande andel av de unga vuxna, nära en av tre unga kvinnor och en av sju av unga män, uppger att de har nedsatt psykiskt välbefinnande (35).

Bland de unga kvinnor som rapporterar nedsatt psykiskt välbefinnande är det vanligare att vara homo- eller bisexuell än bland befolkningen 16–24 år som helhet, konstaterar Folkhälsomyndigheten. (35).

Vidare konstaterar man att:

”en tredjedel av kvinnorna som rapporterar nedsatt psykiskt välbefinnande även uppger att de upplevt ekonomiska problem under det senaste året, jämfört med en femtedel av kvinnorna i samma ålder i befolkningen som helhet”. Och ”bland män i åldern 16–24 år är de som rapporterar nedsatt psykiskt välbefinnande i högre grad födda utanför Europa. För männen som rapporterar nedsatt psykiskt välbefinnande är det också vanligare att bo ensam (inte bo med sambo eller barn) jämfört med befolkningen i stort” (35).

Även när det gäller själva vården i samband med psykisk ohälsa finns det könsskillnader bland unga 10 procent av flickor, pojkar och unga män hade minst ett vårdtillfälle inom specialiserad psykiatrisk öppenvård eller minst ett uttag av psykofarmaka (där förskrivning inom primärvården ingår) 2016. För unga kvinnor (18–24 år) var motsvarande andel runt 15 procent”, skriver Folkhälsomyndigheten (35 s. 26).

Diagrammet nedan har hämtats från Psykiatrin i siffror 2018 (SKL, Uppdrag psykisk hälsa), och visar att i de yngre åldersgrupperna är de flesta som kommer i kontakt med BUP pojkar, men från 13 år och uppåt är det något fler flickor.

Många studier pekar mot att det är betydligt vanligare att flickor och unga kvinnor upplever psykiska och psykosomatiska hälsoproblem än vad pojkar och unga män gör. Detta tycks ligga i linje med statistiken från BUP, där en något större andel flickor än pojkar är patienter från 13-åringar och uppåt. I sammanhanget är det viktigt att beakta de mansnormer som riskerar att hindra pojkar och unga män från att söka hjälp. Egenskaper som är associerade med manlighet – makt, styrka, självbehärskning, liksom att dölja svaghet, skapar hinder för att uttrycka sårbarhet. ”Eftersom män enligt normerna förväntas vara starka upplever många män det som skamligt att öppet visa svaghet och be om hjälp”, sammanfattar SKL i skriften Maskulinitet och psykisk hälsa (79).

Ett annat sätt att mäta är att studera vilka konsekvenser ungdomar uppger att symtomen får i deras liv. 2009 genomfördes en studie av psykosomatiska symtom bland 90 255 niondeklassare i Sverige. Svarsfrekvensen var 80 procent, och bland dem som uppgav att de hade det som forskarna klassade som högsta graden av psykosomatiska symtom gjordes en undersökning av hur symtomen påverkade deras liv inom en rad olika områden. I den gruppen framträder i stort sett omvänt könsmönster: Inom de flesta områdena uppgav pojkarna en större grad av påverkan än flickorna (81).

Detta väcker frågor för vidare analyser. Vad är det som gör att pojkarna upplever att deras symtom orsakar en högre grad av funktionsnedsättning? Har flickorna välfungerande coping-strategier eller finns det andra faktorer som gör att de inte i samma utsträckning som pojkarna upplever svårigheter att fungera i de olika sammanhangen?

Kvinnor har högre förekomst av psykiska besvär i samtliga undersökta mått, jämfört med män. Det framgår när Folkhälsomyndigheten redovisar hur den självskattade psykiska hälsan och ohälsan är fördelad i befolkningen baserat på data från Hälsa på lika villkor, HLV 2016.

I HLV mäts positiv psykisk hälsa med måttet WHO-5, som är ett mått på välbefinnande. Folkhälsomyndigheten ser inga större skillnader i välbefinnande utifrån utbildningsnivå, men kvinnor rapporterar lägre välbefinnande än män ”Vad gäller födelseland ser vi att de som är födda utomlands har sämre självskattad psykisk hälsa i flera undersökta mått, jämfört med de som är födda i Sverige”, skriver Folkhälsomyndigheten (35 s. 52).

Folkhälsomyndigheten har studerat Socialstyrelsens patientregister avseende alla psykiatriska diagnoser i slutenvård och i specialiserad psykiatrisk öppenvård, undantaget demenssjukdomar och intellektuell utvecklingsstörning. ”Diagnoser för psykisk sjukdom (där samtliga diagnoser slagits samman) är vanligare bland kvinnor än män i åldersgruppen 25–44 år, medan det i åldersgruppen 45–64 år är mer lika mellan könen även om förekomsten fortfarande är något högre bland kvinnor”, skriver Folkhälsomyndigheten (35 s.53–54). När det gäller utbildning finns en social gradient i alla diagnosgrupper så att de med lång utbildning i regel har lägst antal diagnoser för psykisk sjukdom per 1 000 invånare, och de med kort utbildning högst antal (35). Folkhälsomyndigheten konstaterar vidare att skillnaderna utifrån utbildningsnivå är större i de mer allvarliga diagnosgrupperna såsom psykos jämfört med exempelvis förstämningssyndrom: bland kvinnor och män med kort utbildning är förekomsten av psykotiska tillstånd fem gånger högre i den yngre åldersgruppen (25–44 år) och tre gånger högre i den äldre (45–64 år), jämfört med personer med lång utbildning.

En orsak till skillnaderna i sjukdomsförekomst mellan personer med kort och lång utbildning kan vara att själva sjukdomen minskar möjligheten att utbilda sig. Den vanligaste åldern för insjuknande i schizofreni är mellan 18 och 30 år, och det finns anledning att tro att många har tidiga symtom innan insjuknandet vilket kan påverka exempelvis möjligheten att skaffa utbildning. Det förekommer enstaka tydliga insjuknanden även hos yngre tonåringar. Kvinnor insjuknar oftast något senare i livet (82).

Folkhälsomyndigheten skriver: ”Även för avsiktlig självdestruktiv handling ser vi en skillnad avseende utbildningsnivå för både kvinnor och män, med högre förekomst av självdestruktiv handling bland dem med kort utbildning än bland dem med lång utbildning” (35 s. 54).

Tidigare forskning visar att psykisk störning som orsakats av missbruk av alkohol och narkotika och som kräver slutenvård är vanligare hos män i alla åldrar. Ett undantag är åldrarna 15–24 år. Där har könsskillnaderna utjämnats så att unga kvinnors inläggningar nått samma nivå som unga mäns (12).

Även i den äldre delen av befolkningen återfinns mönstret att kvinnor mår sämre än män. Resultaten från den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor (HLV) 2016 visar att nedsatt psykiskt välbefinnande respektive lägre nivåer av välbefinnande var vanligare bland kvinnor än män i åldrarna 65–84 år. Även besvär i form av stress respektive ängslan, oro och ångest var vanligare bland äldre kvinnor jämfört med äldre män. Och ängslan, oro och ångest var vanligare bland äldre kvinnor med kort utbildning, än bland dem med lång eller medellång utbildning. ”Kvinnor och män som är födda utomlands rapporterade också högre nivåer av nedsatt psykiskt välbefinnande och lägre nivåer av välbefinnande, jämfört med kvinnor och män som är födda i Sverige”, skriver Folkhälsomyndigheten (35 s. 73).

Sammanfattningsvis påpekar Folkhälsomyndigheten att det finns könsskillnader i psykisk hälsa i alla åldersgrupper:

”För barn skiljer sig förekomsten av psykisk ohälsa åt mellan flickor och pojkar. Pojkar i åldern 7–17 år har oftare psykiatriska diagnoser i specialiserad öppenvård än flickor, men i åldern 18–24 år är förhållandet det motsatta. Förekomsten av psykisk ohälsa är större bland kvinnor än män, både för självrapporterade psykiska besvär och för diagnoser inom öppen- och slutenvård.” (35 s. 96)

Samtidigt är fullbordade suicid vanligare bland män än bland kvinnor och vanligast bland äldre män. År 2017 dog knappt 350 kvinnor respektive drygt 840 män på grund av suicid.

Folkhälsomyndigheten har studerat hur olika faktorer påverkar psykiska besvär, och drar bland annat följande slutsats: ”Särskilt stora var de ojämlikheter i nedsatt psykiskt välbefinnande som beaktade kön respektive inkomst i kombination med diskrimineringsgrunderna födelseland och sexuell orientering. Dessa ojämlikheter förklarades framför allt av att utrikes födda eller icke-heterosexuella med låg inkomst eller kvinnor hade högre grad av otrygghet och lågt socialt stöd och rapporterade mer kränkningar. Samtidigt hade de en ofördelaktig arbetsmarknadssituation och ansträngd ekonomisk situation” (35 s. 99).

I sin avslutande diskussion sammanfattar Folkhälsomyndigheten:

”I takt med ökad jämställdhet vore det inte en orimlig utveckling att även skillnaderna mellan kvinnor och män vad gäller olika former av psykisk ohälsa jämnas ut. Resultat från denna rapport tyder dock på motsatsen, det vill säga att internaliserande problem blir allt mer vanligt bland kvinnor jämfört med män. Faktorer som kränkning, otrygghet och bristande socialt stöd hade stor betydelse för ojämlik fördelning av psykiska besvär. Även om vi finner att kvinnor överlag hade aningen mer känslomässigt stöd än män, återfanns detta inte bland kvinnor med låg inkomst, låg utbildning eller i arbetaryrken. Utrikes födda kvinnor och icke-heterosexuella kvinnor rapporterade mest kränkningar av alla jämförda grupper.” (35 s. 100–103)

Medellivslängden i Norden hos kvinnor och män med psykisk sjukdom är 15 respektive 20 år kortare än medellivslängden hos den övriga befolkningen. (Den könsmässiga skillnaden i livslängd är alltså större för personer med psykisk sjukdom än för befolkningen som helhet.) Framför allt beror det på att psykiskt sjuka personer inte får adekvat kroppssjukvård i samma utsträckning som den övriga befolkningen, och därför riskerar att dö i förtid (83). En del av förklaringen till könsskillnaderna i överdödligheten kan vara mäns högre grad av missbruk och rökning parallellt med den psykiatriska diagnosen. Stroke och diabetes är de diagnoser som bidrar mest till förkortad livslängd i gruppen med psykiatrisk sjukdom, och för kvinnor även livmoderhalscancer (84, 85).

Enligt Socialstyrelsens dödsorsaksregister avled totalt 1 182 personer av suicid i Sverige (i åldern 15 år och uppåt) 2017. Av de avlidna var 838 män och 344 kvinnor (86). Det kan tyckas paradoxalt att suicid bland män är mer än dubbelt så vanliga som bland kvinnor (21), när kvinnors såväl självrapporterade som diagnostiserade psykiska ohälsa är så mycket större än mäns. Men det är fler kvinnor än män som gör suicidförsök. Unga kvinnor försöker ta sitt liv tre gånger så ofta som unga män (46), och självrapporterat nedsatt psykiskt välbefinnande betydligt vanligare bland unga kvinnor än bland unga män (12). Dubbelt så många unga kvinnor som män vårdas för självmordsförsök (46).

En genomgång av behandlingar registrerade i databasen Vården i siffror visar att könsskillnaderna ofta är små, under 2 procent, men att några av indikatorerna utmärker sig med större könsskillnader. Tabellen nedan visar könsskillnaderna i behandling. Indikatorer med könsskillnad mindre än 1,5 procentenheter har uteslutits ur tabellen.

Kön och ECT-behandling

ECT står för elektrokonvulsiv terapi (87) och är ”den mest effektiva behandlingen vid svår eller psykotisk depression för att motverka symtom såsom självmordsförsök och ångest” (88 s. 132). Enligt Kvalitetsregistret för ECT är en majoritet av patienterna som behandlas med ECT kvinnor, vilket främst förklaras av att depression är vanligare bland kvinnor än män. 2018 var 61 procent av de behandlade kvinnor och 39 procent män (89, 90). En annan indikator, som visar om de patienter som har störst behov av ECT också får behandlingen, är andelen slutenvårdspatienter med svår depression som behandlats med ECT. Här syns en minskning av könsskillnaden över tid. År 2012 var det 34 procent av de män och 39 procent av de kvinnor som var inlagda för svår depression som behandlades med ECT. År 2017 var andelen 37,5 procent för både män och kvinnor (7).

Det finns en del diagnoser kopplade till psykisk ohälsa som är vanligare hos ett av könen, och där kan det finna en risk för underdiagnosticering och underbehandling i synnerhet för det kön som inte är så välrepresenterat i diagnosgruppen. Risken finns att diagnoserna bygger på normer kopplade främst till det ena könet, och att sjukdomstillstånd missas hos det kön som inte är ”könstypiskt” för diagnoskriterierna. Exempel på risker som uppmärksammats är att män skulle vara underdiagnosticerade vid depression, och att flickor skulle vara underdiagnosticerade vid vissa neuropsykiatriska tillstånd (5).

Ett område där det är svårt att se någon medicinsk motivering till att könen skulle behandlas olika är patientutbildning vid bipolär sjukdom. Socialstyrelsens riktlinjer anger att patientutbildning bör erbjudas som en återfallsförebyggande åtgärd för personer med bipolär sjukdom. Analyser från nationella kvalitetsregistret för bipolär sjukdom 2012 visade att fler kvinnor erbjöds utbildning: 36 procent av de kvinnliga patienterna respektive 31 procent av de manliga hade då fått patientutbildning de senaste tio åren (91). Sedan dess har andelen patienter som fått utbildning ökat, men könsskillnaden kvarstår: Enligt uppgifter från Vården i siffror 2019 får 39,9 procent av kvinnorna men bara 33,5 procent av männen patientutbildning vid bipolär sjukdom.

Ännu ett område gäller självskadebeteende. Tidigare forskning har pekat på könsskillnader i självskadande; de påtagliga skillnaderna gällde metoderna som användes vid självskadandet och hur ofta man skadade sig. Att skära sig var exempelvis dubbelt så vanligt bland flickor, och det var tre gånger så vanligt att flickor skadade sig upprepade gånger som att pojkar gjorde det. Forskaren bakom studien menar att flickors och pojkar självskadande beteenden bör studeras separat, eftersom man annars riskerar att felaktigt generalisera kunskap om flickors beteenden till pojkar (92).

Nationella självskadeprojektet har gett ut en kunskapsöversikt där forskarna beskriver att dokumenterade könsskillnader i självskadebeteende kan vara missvisande. Forskare som citeras i översikten pekar på risken för att det kan finnas” ett utbrett, osynligt självskadande bland pojkar och män. ”och att flera studier som visar att kvinnors självskador är vanligare än mäns har gjorts på patienter med borderline-personlighetsstörning, vilket är en diagnos som oftare ges till kvinnor (93). Det vill säga, kvinnliga patienter har utgjort norm för vad som definieras som självskadande beteende.

Ytterligare ett område med risk för genusbias är missbruksvården. Normen för missbrukaren är många gånger en man. (Som vi ska se längre fram har till exempel läkarstudenter varit mindre benägna att fråga kvinnor än män om alkoholvanor.) Samtidigt ökar den alkoholrelaterade dödligheten särskilt bland äldre kvinnor (94) och bland kvinnor med förgymnasial utbildning (95). Det tyder på att vården måste bli bättre på att upptäcka och våga fråga om kvinnors riskbruk. Vården kan också behöva anpassas specifikt för kvinnor. Sådana särskilda anpassningar kan till exempel handla om att kvinnorna får möjlighet att delta i enkönade grupper för att bearbeta sina erfarenheter av sexualiserat våld.

Att ha varit utsatt för våld, däribland sexualiserat sådant, tycks vara en vanlig erfarenhet bland kvinnor i missbruk (54). I en studie där våldsutsatta, alkohol- och/eller narkotikamissbrukande kvinnor intervjuades, uppgav många att det var lättare för dem att delta i behandlingssituationer om det enbart fanns kvinnor närvarande. Erfarenheter som kvinnorna hade svårt att prata om i mäns närvaro var exempelvis prostitution, misshandel och våldtäkter. Kvinnorna berättade om skamkänslor inför det som män utsatt dem för. Utöver skam var det även en speciell sorts skuldkänsla som hindrade kvinnorna från att prata fritt om män fanns närvarande. Kvinnorna kunde till exempel oroa sig för att de genom sina berättelser skulle framställa män ”som svin” generellt, och hur detta skulle påverka de närvarande männen (54). Missbrukande kvinnors bristande möjligheter att på ett adekvat sätt bearbeta sina våldsupplevelser har lyfts fram i tidigare undersökningar (54). Men man bör också ställa frågan om vilka möjligheter manliga missbrukare får att bearbeta sina våldserfarenheter, både av att vara offer och förövare.

Det finns också risk för genusbias och kvalitetsbrister vid den psykiatriska tvångsvården av unga kvinnor. Unga kvinnor är den patientgrupp i Sverige som utsätts för flest tvångsomhändertaganden, och andelen yngre kvinnor som tvångsvårdas ökar (2,96). Det är enbart vid en allvarlig psykisk störning där sjukhusvård betraktas som oundgänglig som tvångsvård kan komma ifråga. Enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (97) får tvångsvård ges endast ”om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård), eller behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård)”.

Antalet kvinnor i åldern 16–24 år som sjukhusvårdats efter suicidförsök eller avsiktlig självskada har i princip fördubblats under de senaste två decennierna. Dessa kvinnor har som regel diagnosen personlighetsstörning, och den utmärks av känslomässig instabilitet, lättväckt ångest och inte sällan självhat.

Vid bältesläggning dominerar de yngre kvinnorna. Data från 2017 visar att var tredje bältesläggning inom psykiatrin rörde en kvinna mellan 18 och 34 år (98). Vidare har det i tidigare studier uppmärksammats att i gruppen unga kvinnor är det vanligt att samma patient i genomsnitt blir bälteslagd många gånger till skillnad från motsvarande grupp av män (99, 100). Det kan vara relevant att ställa frågan om det handlar om någon form av genusbias, exempelvis genusrelaterade prioriteringar eller kunskapsbrist, när vården och samhället i övrigt inte lyckats möta behovet hos denna grupp unga kvinnor utan att ta till så drastiska metoder som bältesläggning.

Då slumpmässigt utvalda journaler inom psykiatrin granskats för skador som patienter fått inom vården (101) visade det sig att kvinnor hade en signifikant högre andel skador. Skadorna bedömdes bland annat utifrån ifall de var undvikbara eller inte, och kan grovt sett delas upp i följande två grupper:

• Skada: En för patienten negativ händelse som orsakas av hälso- och sjukvården, och som inte hade kunnat undvikas.
• Vårdskada: En för patienten negativ händelse som orsakas av hälso- och sjukvården och som hade kunnat undvikas.

Kvinnor drabbades i högre utsträckning både av den sortens skador som bedömdes som svåra att undvika och av undvikbara skador (vårdskador). I cirka 22 procent av kvinnornas granskade journaler identifierades en skada medan motsvarande siffra för män var cirka 13 procent. För undvikbara skador (vårdskador) sågs samma skillnad mellan könen: 9,7 procent hos kvinnor respektive 6,3 procent hos män (101).

På följande sätt fördelade sig de olika skadetyper som studerades mellan kvinnor och män:

”De största skillnaderna mellan könen sågs inom skadeområdet ’avsiktligt själv-destruktiv handling’. Även om man bortser från detta skadeområde kvarstår dock könsskillnaderna både vad gäller skador och vårdskador. Att den signifikanta skillnaden mellan könen i hela materialet kvarstår, även om man räknar bort ’avsiktligt självdestruktiv handling’, var ett oväntat resultat”, konstaterar rapportförfattarna. (101 s.23)

Även om både kvinnor och män drabbas av hjärt-kärlsjukdom i stor utsträckning, finns det vissa könsskillnader. Kvinnor får i allmänhet hjärtinfarkt och stroke flera år senare än män och tycks ha något slags skydd mot hjärt-kärlsjukdom i yngre åldrar (22). Det skyddet kan försvinna eller minska för kvinnor som röker eller har diabetes mellitus (Som inte är en utan flera olika sjukdomar med olika orsaker. Den gemensamma nämnaren är att blodsockret är för högt). Risken att drabbas av akut hjärtinfarkt är tre till fyra gånger större för män än för kvinnor under 60 år (102). Bland personer över 75 år är könsskillnaderna betydligt mindre (12). Dödligheten i hjärt-kärlsjukdom har i stort sett halverats under de senaste decennierna, och såväl insjuknanden som dödsfall inträffar vid allt högre åldrar hos både kvinnor och män. Medelöverlevnaden har ökat väsentligt, framförallt för männen men inte lika mycket för kvinnorna (103). Könsskillnaden vad gäller dödsfallen i hjärtinfarkt låg under åren 2015–2017 på mindre än en procentenhet (104).

Läkaren och forskaren professor Karin Schenck-Gustafsson, grundare av Centrum för genusmedicin, påpekar att diagnostiken för kvinnor som drabbats av hjärt-kärlsjukdom ibland skiljer sig från mäns, och att den inte alltid är adekvat för kvinnor. Vid hjärtinfarkt kan kvinnor i större utsträckning än män få en rad andra symtom som exempelvis andnöd, trötthet och influensaliknande besvär i kombination med bröstsmärtor (22,105). I den senaste utgåvan av Kvinnohjärtan – hjärt- och kärlsjukdomar hos kvinnor (2017) skriver Karin Schenck- Gustafsson och hennes medförfattare: ”Vi uppmärksammade redan i första upplagan av boken [2003] att fler kvinnor än män har annorlunda symtom och längre fördröjningstider vid hjärtinfarkt och detta har nu dokumenterats ytterligare både internationellt och i Sverige. Dock har dessa könsskillnader minskat något men inte utjämnats”(103 s. 17).

Kvinnors specifika behov saknades

I inledningen till Kvinnohjärtan ger författarna en översikt över arbetet med riktlinjer gällande hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor: De första riktlinjerna för att förebygga hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor kom 1999 från USA och uppdaterades 2004. ”I EU finns ännu inte motsvarigheten”, konstaterar Karin Schenck-Gustafsson m fl. Bristen på riktlinjer i samband med hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor påpekades i ett EU-projektet A road map for gender medicine in Europe där en expertgrupp gick igenom de hjärtriktlinjer som publicerats av European Society of Cardiology (ESC). ”Vi kunde konstatera att de kvinnliga aspekterna saknades inom de flesta områdena”, skriver Karin Schenck-Gustafsson och hennes medförfattare, och summerar situationen på följande sätt: ”Sammanfattningsvis förekommer jämförelser mellan män och kvinnor mycket sparsamt i de flesta riktlinjer. Okunskapen bland allmänheten och professionen om kvinnor och hjärtsjukdom finns fortfarande i Sverige, exemplifierad av att missuppfattningar om hjärtsjukdom som mannens sjukdom kvarstår. Emellertid har insikten ökat tack vare informationsarbete från ideella organisationer (…) liksom från press och annan media” (103 s. 18). Enligt Karin Schenck-Gustafsson är kvinnor underrepresenterade i läkemedelsstudier inom hjärt-kärlområdet: ”Vid ansökan om registrering av hjärt-kärlläkemedel mellan 2005–2015 var kvinnorna underrepresenterade inom områdena hjärtsvikt, hjärtinfarkt och förmaksflimmer” (106, 107).

Oskäliga könsskillnader i behandling

Fortfarande behandlas kvinnor i lägre grad än män enligt de nationella riktlinjerna för hjärt-kärlsjukvård, och får läkemedelsbehandling med bevisad nytta i lägre grad än män (2, 7, 108, 109). Kvinnor får heller inte lika ofta som män implanterbar hjärtstimulerare tillsammans med hjärtsviktpacemaker. Detta trots att behovet är lika stort.

Enligt Schenck-Gustafsson och Dahlin är en trolig anledning bristande kunskap om könsskillnader i hur indikationen för denna behandling kan skilja sig åt mellan kvinnor och män. Det hänger också ihop med att de flesta studier om hjärtsvikt utförts på män (110).

När det gäller behandling med sviktpacemaker lyfter Socialstyrelsen fram att det finns ”stora könsskillnader till kvinnornas nackdel”. Socialstyrelsen, som utvärderat hjärtsjukvården skriver: ”Resultatet visar på oskäliga skillnader i vilken utsträckning män och kvinnor får behandling. Betydande variationer förekommer avseende behandling med pacemaker vid hjärtsvikt och implanterbar defibrillator vid hjärtrytm-rubbningar. Behandlingarna är tre gånger vanligare hos män än hos kvinnor, och i enskilda landsting är könsskillnaderna ännu större” (108 s. 8).

En nyligen publicerad studie visar att kvinnor i Sverige med hjärtrytm-rubbningen paroxysmal supraventrikulär förmakstakykardi fick vänta 15 år på rätt diagnos och behandling. Män fick också vänta, men sex år kortare tid än kvinnorna. Detta trots att kvinnorna hade mer symtom i form av exempelvis trötthet, andningssvårigheter, hjärtrusning och att hjärtat slog extraslag. Studien visar också att kvinnorna i högre grad fick fel diagnos för hjärtbesvären: de blev mer sällan trodda eller tagna på allvar, och deras besvär tolkades som psykiska problem, till exempel som panikångest eller depression (111).

Tabellen nedan visar de behandlingsmått som Vården i siffror presenterar för hjärtsjukdom. Uppgifterna i tabellen gäller behandlingsindikatorer, och för varje indikator är det bra om värdet är så högt som möjligt. Många gånger är könsskillnaderna till kvinnors nackdel. Indikatorerna med de tre största könsskillnaderna är färgmarkerade.

Vid behandling av hjärtinfarkt är tiden viktig, därav uttrycket ”time is muscle”. Ju tidigare behandling, desto mindre skador hinner det bli på hjärtmuskeln. Därför finns det tidsmål uppsatta och första raden i tabellen visar att en färre andel kvinnor än män behandlas enligt tidsmålet i åldrarna upp till 79 år. Därutöver finns en spridning mellan hur väl tidsmålet uppnås i olika regioner, spridningen är 44–94 procent för kvinnor och 54–96 procent för män. Detta visar på ett stort förbättringsutrymme inom akut kranskärlssjukvård (7).

Könsskillnad kan vara både medicinskt motiverad och omotiverad

Det finns faktorer som gör det svårt att bedöma ojämställdhet inom hjärtsjukvården. Eftersom kvinnors och mäns hjärt-kärlsjukdom kan skilja sig åt är inte alla skillnader i vården medicinskt omotiverade. Ett sådant område är tillgången till kärlöppnande behandling. Till exempel skriver Socialstyrelsen 2004 följande:

Ett flertal studier har också visat att kvinnor får sämre tillgång till kranskärlsinterventioner, speciellt ballongvidgning, och att kvinnor har en sämre prognos efter by-pass-operationer (CABG). Om detta är en systematisk diskriminering av kvinnor är omdebatterat (...) Tidig PCI eller kranskärlsoperation efter akut hjärtinfarkt utförs oftare på män i yngre åldrar än på kvinnor (…). Skillnaden kan delvis bero på att kvinnor med hjärtinfarkt något mindre ofta får kranskärlsröntgen och att de då oftare än män saknar betydelsefulla kranskärlsförändringar som kan behandlas med PCI eller by-pass-operation (3 s.43–56).

Socialstyrelsen skriver att det förefaller finnas vissa medicinska skäl för att vara mer restriktiv med by-pass-operationer och PCI till kvinnor, och att de i sina analyser försökt ta hänsyn till att allvarlighetsgraden för kranskärlssjukdom varierar mellan kvinnor och män. Myndigheten konstaterar: ”Även sedan vi justerat för svårighetsgrad är det dock 1,5 gånger vanligare att en man opereras än en kvinna. Våra data tyder således på omotiverade skillnader mellan män och kvinnor när det gäller de studerade behandlingarna” (3 s.62).

Den diskussion som Socialstyrelsen förde 2004 är fortfarande aktuell: vissa könsskillnader i tillgång till PCI- och by-passoperation kan vara medicinskt motiverade – men hur stor del av könsskillnaden som beror på medicinska orsakar respektive hur stor del som beror på genusbias framstår fortfarande som oklart.

”Stroke utgör den vanligaste orsaken till neurologiska funktionsnedsättningar hos vuxna och är den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtinfarkt och cancer”, konstaterar Riksstroke (2019) (112). Årligen drabbas cirka 25 000 personer i Sverige av stroke, och de allra flesta av dem är över 65 år. Dessutom beräknas att 8 000–12 000 människor årligen drabbas av TIA (transitoriska ischemiska attacker), som är ett förebud om stroke. Ändå har insjuknandet i stroke minskat bland både kvinnor och män, vilket stapeldiagrammet visar:

Dödligheten efter stroke är, efter att man tagit hänsyn till åldersfördelningar, mycket lika för kvinnor och män i riket som helhet. Men variationerna mellan regionerna är ganska stora. Andelen patienter som dog inom 28 dagar efter förstagångsstroke varierade för kvinnor mellan 20 och 26 procent mellan regionerna. Motsvarande variation för män var 18 till 25 procent. I gruppen ingår både patienter som dog utan att ha vårdats på sjukhus och de som sjukhusvårdats. Tittar man enskilt på gruppen som sjukhusvårdats sjunker dödligheten efter 28 dagar till 14 procent för män och 15 procent för kvinnor i riket (7).

Kön och strokebehandling

Tabellen nedan visar att könsskillnaderna i behandling i samband med stroke som regel inte är så stora. De könsskillnader som är till kvinnors fördel är satta i fet stil och de som är till mäns fördel är kursiv och där det är helt lika mellan könen är indikatorn i normal stil.

Två områden som visas i tabellen, och som under de senaste 10–15 åren diskuterats som jämställdhetsproblem, är tillgång till vård på särskilda strokeenheter, och tillgång till blodfettssänkande behandling. När det gäller vård på särskild strokeenhet har könsskillnaderna i stort sett utjämnats; tabellen visar att bland strokepatienter vårdades 92 procent av kvinnorna och 93 procent av männen på strokeenhet 2018. Men fortfarande finns det ganska stora variationer mellan regionerna, med störst variation för kvinnorna: andelen kvinnor som vårdas på strokeenhet varierar mellan 83 och 98 procent, medan andelen män varierar mellan 89 och 99 procent (7).

När det gäller blodfettsänkande läkemedel finns en könsskillnad till kvinnors nackdel. Det är viktigt med förebyggande behandling för att hindra återinsjuknande i stroke eller annan hjärt-kärlsjukdom. Behandling med blodfettssänkande läkemedel har dokumenterat god, förebyggande effekt. Tabellen visar att kvinnor ges blodfettssänkande behandling i lägre grad än män. Störst är könsskillnaden för patienter över 80 år där 64, 2 procent av männen men bara 53 procent av kvinnorna behandlas.

Vid behandling med blodförtunnande medel (antikoagulationsbehandling) är det däremot kvinnor som i något högre utsträckning än män får läkemedel.

Funktionsförmåga efter stroke

Kvinnors insjuknanden i stroke är allvarligare än mäns – de är oftare medvetandesänkta vid ankomst till sjukhus (18 procent av kvinnorna jämfört med 13 procent av männen) (113). Dessutom har kvinnor mer ogynnsamma villkor före insjuknandet, vilket delvis kan hänga samman med att de är något äldre än männen när de insjuknar. Äldre kvinnor lever oftare ensamma eller på särskilt boende och är, när de drabbas av sin stroke, mer beroende av hjälp med aktiviteter i dagligt liv (ADL), som förflyttning, toalettbesök och att kunna klä på och av sig.

Bland de patienter som före insjuknandet klarade sin personliga ADL görs en uppföljning av ”funktionsförmåga efter stroke”. Man mäter hur stor andel av strokepatienterna som är oberoende av andra för sin personliga ADL tre månader efter akutfasen. Som kvalitetsindikator speglar måttet sjukvårdsinsatserna både i akutfasen och i den fortsatta rehabiliteringen efter utskrivning från akutsjukhus. År 2017 var 80 procent av kvinnorna oberoende av andra för att klara sin personliga ADL tre månader efter insjuknandet. För män var andelen 84 procent. Siffrorna är justerade för skillnader i ålder och medvetandegrad vid insjuknandet (7).

Mellan kvinnor och män finns skillnader i bland annat ämnesomsättning, hormoner, kroppsvikt, de inre organens storlek samt fördelningen mellan fett- och muskelmassa som kan påverka effekten av läkemedel. Trots att kvinnor använder mer läkemedel än män har kvinnor historiskt sett varit underrepresenterade i många studier av läkemedelseffekter. Förbättringar har skett och numera får inget läkemedel ges ut på marknaden utan att ha blivit testat på en representativ population. När Läkemedelsverket granskar nya läkemedel tar man också hänsyn till eventuella skillnader mellan kvinnor och män både gällande läkemedlets effekt och hur det tas upp i kroppen (114). Men det finns fortfarande studier som visar på ojämna könsfördelningar, med underrepresentation av såväl kvinnor som män, inom kliniska läkemedelsstudier (115).

Enligt en rapport till Jämställdhetspolitiska utredningen är det låg representationen av djur och celler av honkön i basforskningen, något som ligger till grund för medicinska behandlingar. Även dokumentation och analys av könsskillnader vad gäller biverkningar och doseringar brister. Men utredningen pekar också på framsteg på området och att kraven på köns- och genusperspektiv inom forskningen skärpts under den senaste tioårs perioden (110).

Kvinnor konsumerar generellt sett mer läkemedel än män. Enligt siffror från Socialstyrelsen hämtade 74 procent av kvinnorna i Sverige ut något läkemedel under 2017, jämfört med 59 procent av männen (116). Det är förväntat eftersom kvinnor har fler vårdkontakter än män och dessutom dominerar i de äldsta åldersgrupperna, som konsumerar allra mest vård. Stora könsskillnader har uppmärksammats i bland annat användning av smärtstillande, antibiotika, preparat mot sköldkörtelsjukdom samt antidepressiva läkemedel (117,118). Kvinnor använder också mer lugnande medel och sömnmedel än män, läkemedelstyper som är förknippade med risker för biverkningar, särskilt vid långvarig användning, och kan leda till beroende och missbruk.

Här finns också kopplingar till utbildningsnivå. Både bland kvinnor och män gäller att ju kortare utbildning desto större konsumtion av sömnmedel och lugnande medel. Kvinnor med förgymnasial utbildning hämtar ut allra mest av dessa läkemedel och långvarig behandling är fyra gånger så vanligt bland dessa kvinnor jämfört med män med eftergymnasial utbildning (104).

Läkemedelsbiverkningar rapporteras på två sätt: dels kan konsumenter själva rapportera dem till Läkemedelsverket, dels rapporterar sjukvårdspersonal. Båda typerna av rapporteringar gäller oftare kvinnor än män. Av rapporterna från allmänheten kommer 74 procent från kvinnor och 57 procent av de sjukvårdsrapporterade biverkningarna gäller kvinnor (119).

Andelen som får fler än tio läkemedel har ökat de senaste åren och polyfarmaci har generellt varit vanligare bland kvinnor än bland män. Procentuellt sett har skillnaderna inte varit så stora, men problemet berör ett stort antal äldre (120). Enligt Vården i siffror ligger andelen människor över 75 år som har tio eller fler läkemedel mellan 12 och 14 procent under perioden 2016–2019. Bland de äldre som har hemtjänst och hos äldre i särskilt boende är dock dessa andelar högre än i gruppen i övrigt. Bland äldre med hemtjänst var det år 2018 cirka 24 procent av kvinnorna och 23 procent av männen som förskrivits tio läkemedel eller fler, medan det bland dem med särskilt boende var vanligare med polyfarmaci bland männen än bland kvinnorna (121). Vissa läkemedel medför särskilt stor risk för biverkningar för äldre, och bör därför undvikas. Andelen äldre med olämpliga läkemedel har minskat, år 2017 var det totalt 7,9 procent av personer över 75 år som fick minst ett av de olämpliga läkemedlen. Bland kvinnor var dock andelen drygt 2 procentenheter högre än bland män (104).

Vissa av könsskillnaderna i läkemedelsförskrivningen kan förklaras med skillnader i sjuklighet; kvinnor får oftare urinvägsinfektion som de behöver antibiotika mot, och diagnostiseras oftare än män för depression och sköldkörtelsjukdom. Men en del av skillnaderna är svåra att förklara medicinskt, och skulle kunna tyda på att läkemedelsförskrivningen har en viss genusbias, det vill säga påverkas av föreställningar om kvinnor och män och deras behov. Detta tycks vara fallet exempelvis med läkemedel mot fetma. Kvinnor förskrivs mer läkemedel mot fetma, trots att män har mer obesitas (fetma) än kvinnor (11).

Som redan nämnts är det också fler kvinnor än män som behandlas med sömnmedel och lugnande. År 2018 var det 91 av 1000 kvinnor i Sverige som förskrivits sömnmedel och lugnande, jämfört med 56 av 1000 män. (116). Visserligen pekar många studier på att kvinnor upplever lägre grad av psykiskt välbefinnande än män – samtidigt visar studier att det inte finns ett tydligt samband mellan könsskillnader i psykisk hälsa och könsskillnader i behandling med sömnmedel och lugnande medel (122). Efter en samlad analys av hälso- och sjukvården i de olika landstingen drog Socialstyrelsen slutsatsen att den stora variationen mellan landstingen vad gäller könsskillnader i läkemedelsbehandling ”förstärker intrycket att könsskillnaderna inte är medicinskt motiverade” (122 s. 41).

Att kvinnor generellt i Sverige hämtar ut mer läkemedel än män kan delvis sättas i samband med att kvinnor har mer kontakter med sjukvården, men det finns också studier som visar att kvinnor oftare än män får recept vid sina läkarbesök (46). Vad det beror på är oklart. Det kan vara så att män och kvinnor söker läkarvård för olika slags åkommor och att kvinnornas besvär kräver receptbelagd läkemedelsbehandling i högre grad. Men det kan också vara så att läkare är mer benägna att skriva ut läkemedel till kvinnor än till män för samma besvär, vilket kan vara en slags genusbias. Tolkar läkare kvinnors besvär som något som i högre utsträckning än mäns behöver åtgärdas med just läkemedel? Eller förväntar sig kvinnor själva i större utsträckning än män att få recept vid läkarbesök, och insisterar på det? Forskare har pekat på risken för att kvinnor medikaliseras, det vill säga att exempelvis sociala problem blir betraktade som medicinska som ska åtgärdas medicinskt (123).

E-hälsomyndighetens rapport över läkemedelsförsäljningen 2017 tyder på att män ordineras läkemedel som är dyrare per dos än vad kvinnors är. Män får något dyrare psykofarmaka, antidepressiva läkemedel och läkemedel för demenssjukdom (neuroleptika och psykoanatileptika) medan kvinnor får dyrare blodförtunnande läkemedel (antikoagulantia) och dyrare medel vid ögonsjukdomar (124). Detta tycks ligga i linje med vad Folkhälsomyndigheten visade i en rapport 2009; att män fick en mindre mängd men däremot dyrare läkemedel än kvinnor. I beräkningen ingick inte mer könsspecifika preparat som kvinnors östrogen- och p-pilleranvändning eller de dyra läkemedlen mot blödarsjuka som främst används av män (46). Även tidigare studier visar på liknande mönster. Exempelvis publicerade Socialstyrelsen 2004 en granskning av de läkemedelsgrupper som ökat mest i användning och som samtidigt toppade listan över de mest förskrivna läkemedelsgrupperna. Det rörde sig om medel mot depression, magsår, medel mot höga blodfetter (statiner), perorala diabetesmedel, betareceptorblockerande medel samt medel mot smärta och inflammation, så kallade NSAID (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs.). Resultatet blev följande: I fem av de sex läkemedelsgrupperna fanns en tendens att välja dyrare läkemedel till män och billigare till kvinnor. Den enda gruppen där kvinnor oftare fick dyra mediciner var gruppen medel mot smärta och inflammation (3).

Att män oftare får de nyare och dyrare medicinerna innebär inte automatiskt att männens behandling håller högre kvalitet än kvinnornas. Nyast är inte alltid bäst, men den skillnad i prislapp som i praktiken sätts på den behandling kvinnor respektive män får väcker en rad frågor om värderingar och föreställningar om kön. Socialstyrelsen skriver att det är viktigt att noga överväga mekanismerna bakom det faktum att nya läkemedel oftast ordineras snabbare till män: ”Mot bakgrund av den roll som kön spelar för de flesta möten […] också inom sjukvården, kan man naturligtvis inte utesluta att män i vissa sammanhang på grund av delvis omedvetna traditionella uppfattningar ’prioriteras högre’ och erbjuds den senaste tillgängliga behandlingen” (3 s. 75).

Vidare skriver Socialstyrelsen att könsskillnaderna i förskrivning av de dyrare läkemedlen ”ger upphov till frågor om orsakerna, de ekonomiska konsekvenserna, samt betydelsen av kön för det kliniska beslutsfattandet” (3 s. 8).

Även socioekonomisk status har visat sig ha betydelse för hur pass dyra läkemedel patienter får. I Region Skåne har forskare funnit att personer med hög inkomst i större utsträckning än de med lägre inkomster fått ett dyrare läkemedel, utan att först pröva ett billigt. Så här resonerar forskarna om medicinskt omotiverade skillnader i läkemedelsförskrivning: ”Även patientens egenskaper, till exempel patientens kön, ålder och inkomst kan vara orsak till icke-medicinskt motiverade val av läkemedel […] Dessutom, även om flera läkemedel har en likartad effekt, att välja gamla och billiga eller nya och dyra läkemedel kan vara ett led i den socioekonomiska gruppens identitet som läkaren medvetet eller omedvetet försöker bibehålla” (125).

Ett skäl att inte hämta ut sin medicin kan vara att man inte har råd, och av dem som avstår från att hämta ut sitt läkemedel är det fler kvinnor än män som anger ekonomiska skäl (23 respektive 16 procent) (126). Det är också vanligare att personer födda utanför Sverige avstår från att hämta ut sin medicin av ekonomiska skäl, jämfört med svenskfödda. Ensamstående med barn avstår från att hämta ut läkemedel nära fyra gånger så ofta som befolkningen i stort. Gruppen ensamstående med barn består till mer än 75 procent av kvinnor (2).

I kapitel sex nämndes att kvinnor får mindre blodfettsänkande medel än män i samband med hjärt-kärlsjukdom. Könsskillnader till kvinnors nackdel i behandling med blodfettsänkande medel är något som förekommer också vid diabetes typ 2. Kvinnor med diabetes typ 2 uppnår i mindre utsträckning än män målvärdet för LDL-kolesterol, det ”onda kolesterolet”. Höga blodfetter hos patienter med diabetes ökar risken för hjärtsjukdomar, stroke och för nedsatt cirkulation i benen, enligt Öppna jämförelser, som också framhåller att förebyggande behandling med blodfettssänkande läkemedel påtagligt minskar riskerna för detta (21).

Höga blodfetter medför också ökad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom för personer med diabetes. Denna så kallade överdödlighet mäts i förhållande till hela befolkningen och uttrycks med ett kvotvärde där 1,0 betyder ingen överdödlighet. Överdödligheten i hjärt-kärlsjukdom för personer med diabetes är högre bland kvinnor än bland män. År 2017 var överdödligheten i hjärt-kärlsjukdom bland kvinnor med diabetes 1,33 medan motsvarande för män var 1,24 (104).

Karin Schenck Gustafsson och hennes medförfattare sammanfattar: ”…underbehandling för kvinnor inom hjärtkärlområdet kvarstår fortfarande (…) med vissa läkemedel, speciellt warfarin vid förmaksflimmer, ACE-hämmare vid hjärtsvikt och högt blodtryck, blodfettsänkare och acetylsalicylsyra efter hjärtinfarkt” (110 s. 10).

Ett exempel på underbehandling som kan gälla både kvinnor och män handlar om läkemedel mot benskörhet. Benskörhet eller osteoporos är en sjukdom som ökar kraftigt med stigande ålder. Den är vanligare bland kvinnor men förekommer även hos män. Det finns forskare som påpekar risken för att män med benskörhet inte diagnosticeras och får rätt behandling, eftersom forskningen inom detta område varit vanligast på kvinnor (127).

Sjukdomen gör att benstommen tappar styrka och att det därför lätt uppstår frakturer. Forskningen har visat goda resultat för läkemedelsbehandling av äldre med benskörhet och frakturer – och att behandlingen även minskar risken för fler frakturer. Ändå tycks det finnas underbehandling inom området, och främst har frågan lyfts gällande kvinnors situation (21)

Äldre kvinnor drabbas också oftare än män av att en tidigare fragilitetsfraktur följs av ytterligare ett benbrott, så kallad återfraktur. Måttet som används i Öppna jämförelser Hälso- och sjukvård avser återfraktur inom 3 år för personer 50 år eller äldre. Återfraktur är vanligare bland kvinnor än bland män. Dessutom är en första fragilitetsfraktur också mer förekommande bland kvinnor, vilket medför att fragilitetsfrakturer är ett än större problem bland kvinnor än vad som framkommer av andelen återfrakturer. Socialstyrelsens målnivå är att antalet återfrakturer skall minska med 20 procent jämfört med perioden 2003–2007. Sedan 2014 kan man se en generell minskning av antalet återfrakturer, både bland män och kvinnor, men det motsvarar inte målnivån på 20 procent. (104)

I Vården i siffor finns indikatorn ”Läkemedel mot benskörhet efter fraktur”. Den visar att 17,6 procent av kvinnorna och 5,5 procent av männen över 50 år behandlades med läkemedel mot benskörhet ett år efter fraktur. Det innebär att det finns ett glapp, för både kvinnors och mäns del, till målnivån som Socialstyrelsen angett till 30 procent.

Vid en del sjukdomar har äldre sämre tillgång till behandling än yngre och det är en principiellt viktig fråga huruvida det är medicinskt motiverat att ha olika behandlingspolicy för yngre och äldre patienter. Det är känt att vissa behandlingar kan medföra större risker för patienter i högre ålder, men det finns också relativt riskfria behandlingar som äldre tycks ha sämre tillgång till. Vad innebär då äldres sämre vårdtillgång om frågan ses ur ett jämställdhetsperspektiv? Socialstyrelsen konstaterar: ”Klart är att om restriktivitet i behandlingspolicy tolkas som åldersdiskriminering, så drabbar detta kvinnor i högre utsträckning än män. Denna iakttagelse är relevant inte bara för hjärtinfarktvården utan också för andra vårdverksamheter, eftersom kvinnor lever längre än män och ofta drabbas av sjukdomar och hälsoproblem i relativt hög ålder.” (3 s. 56)

I och med att kvinnor utgör en så stor andel av de äldre innebär underbehandling av äldre som grupp att fler kvinnor får sämre vård. Socialstyrelsen pekar på ytterligare aspekter av rättviseproblematiken då det gäller äldre kvinnors tillgång till vård:

”Rättviseproblematiken när det gäller tillgång till avancerad vård och behandling förstärks av det faktum, att äldre kvinnor i genomsnitt har en svagare socioekonomisk situation än äldre män […] Den äldre kvinnan lever oftare ensam, utan stöd från make eller sambo, och har en sämre pension än män i motsvarande ålder. Detta innebär att de äldre kvinnornas möjligheter att kompensera bristande tillgång till offentlig vård och stöd med köp av privata tjänster är mer begränsade än männens. De äldre kvinnorna är således mer utlämnade åt den offentliga vårdens och omsorgens utveckling.” (3 s. 57)

Är en patient eller närstående inte nöjd med vården ska detta i första hand anmälas till den mottagning eller verksamhet där vården utförts. Om man behöver stöd och hjälp för att föra fram sitt klagomål eller råd kring att söka ersättning för en skada, finns det i varje region en patientnämnd att vända sig till. Patientnämnden hjälper till i kontakten med vårdpersonal och myndigheter, tillhandahåller information så att patienten lättare kan ta tillvara sina intressen och kan även rapportera till vården om avvikelser. Patientnämnden är en opartisk instans och tar varken ställning eller utreder klagomålen utan syftet är att vara en resurs så att patienter och vårdgivare förstår varandra bättre (152). Om patienten inte får svar av vårdgivaren eller om svaret inte är tillfredsställande kan man lämna ett klagomål till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), den myndighet som sedan 2013 utövar tillsyn över hälso- och sjukvården.

Av de anmälningar och klagomål på vården som inkommer till IVO står kvinnliga patienter för en större andel (55 procent) än manliga (45 procent). Om vårdgivaren inte först fått möjlighet att besvara klagomålet överlämnar IVO detta till vårdgivaren. År 2018 gällde detta för 33 procent av de inkomna klagomålen, för både kvinnor och män (153).

Av alla avslutade ärenden på IVO 2018 gällde 56 procent av fallen kvinnor och i 43 procent män. Fördelningen mellan könen överensstämmer med de inkomna klagomålen 2017 och 2018 (154). Under 2018 utreddes drygt 4 300 klagomål och nästan 43 procent resulterade i kritik mot vårdgivaren (153).

Den största andelen gäller kvinnor och de vanligaste klagomålen handlar om vård, behandling och diagnosticering. Exempelvis rör det sig om brister i undersökningen eller felaktiga bedömningar som leder till fördröjd eller utebliven diagnos och därmed även vård (155).

Kvinnors och mäns klagomål skiljer sig delvis åt. Av de 67 klagomålen gällande självbestämmande, integritet och rättslig ställning som inkom 2018 kom 61 procent (41 klagomål) från kvinnor. Enligt siffror för perioden 2013–2017 ligger en stor del av kvinnors högre andel klagomål inom området kirurgi och är kopplade till sådant som är specifikt för kvinnokroppen, de är till exempel graviditets- och förlossningsrelaterade. Inom psykiatrisk specialistsjukvård är det i stället fler klagomål från män, som står för 54 procent av anmälningarna. Till skillnad från övriga områden kommer klagomålen om psykiatrisk specialistsjukvård i större utsträckning från någon annan än patienten själv, exempelvis från en anhörig (156).

Ett mönster som bestått under längre tid är att kvinnor har mer klagomål än män på det bemötande de fått i vården. Redan 2004 konstaterade Socialstyrelsen: ”Den ojämna könsfördelningen och den större andelen bemötandeärenden bland kvinnliga patienter är således inga tillfälliga eller slumpmässiga fenomen” (3 s. 10). Tidigare forskning kring beviljade medel från patientförsäkringar tyder på att kvinnors större andel klagomål kan kopplas till reella brister i patientsäkerhet för kvinnor (157).

En studie av drygt 10 000 slumpmässigt utvalda långtidssjukskrivna visade att kvinnorna upplevde ett sämre bemötande från hälso- och sjukvårdspersonal än vad männen gjorde. Ungefär en tredjedel av kvinnorna och en fjärdedel av männen uppgav erfarenhet av att ha blivit dåligt bemötta. Den vanligaste erfarenheten bland både kvinnor och män var att de kände att de blivit bemötta nonchalant eller respektlöst, att personen ifråga varit stressad, inte lyssnat, samt tvivlat på den sjukskrivnes besvär. För merparten av påståendena visade det sig att könsskillnaden inte kunde förklaras av att kvinnorna respektive männen i studien hade olika ålderssammansättning, olika utbildningsbakgrund eller etnisk tillhörighet (158). Eftersom bemötandet av patienter kan vara en faktor som påverkar självkänslan vilket i sin tur kan ha samband med återgång i arbete, är bemötande inom sjukvården en av många faktorer som har betydelse för sjukfrånvaron (158).

Att patienter upplever sig kränkta i vården är ett tabu. Samtidigt är det så vanligt förekommande att alla som jobbar i vården med största sannolikhet någon gång kommer att hamna i en situation där patienten upplever sig kränkt. Ofta uppstår situationen utan att den som kränker ens lägger märke till det” (159 s. 337). Det skriver de genusmedicinska forskarna Katarina Swahnberg och Barbro Wijma som gjort flera studier av kränkningar i vården. Nästan en femtedel av alla kvinnor och en tiondel av alla män i befolkningen har sådana erfarenheter (160–162).

Att patienter känner sig kränkta eller rent av blir traumatiserade i vården är något hälso- och sjukvården inte uppmärksammat i tillräckligt stor utsträckning, påpekar de båda forskarna. De lyfter fram ett par förklaringar till att problemet fått så pass lite uppmärksamhet. Patienter säger inte alltid ifrån eller berättar inte för vårdpersonal när de känner sig kränkta. En annan orsak kan vara att hälso- och sjukvården ofta väljer att fokusera på patienttillfredsställelse i sina utvärderingar. ”Att fråga om patienttillfredsställelse ger mer positiva svar än att fråga om till exempel patientotillfredsställelse, men därifrån är steget ändå långt till det vi kallar kränkningar i vården” (159 s. 325). I två svenska befolkningsstudier som Swahnberg och Wijma redovisar har ett representativt befolkningsurval fått svara på ett antal frågor (159) om de upplevt kränkningar och förnedrande bemötande och behandling i kontakt med sjukvården. På en eller flera av frågorna svarar 16 procent av kvinnorna och 7 procent av männen ”ja”. Av dem som svarade ja rapporterade 10 procent av kvinnorna och 4 procent av männen att de fortfarande led av de kränkningar de utsatts för (159).

I kvalitativa intervjustudier har Swahnberg och Wijma tillsammans med några kollegor undersökt den djupare innebörden av att uppleva sig kränkt i vården (163, 164), där det fanns stora likheter mellan kvinnor och män:

”Det främsta resultatet i båda studierna var att både män och kvinnor var mycket plågade av upplevelser som de ännu mindes in i minsta detalj. Båda grupperna beskrev sina upplevelser av att bli kränkta i vården i termer av maktlöshet och av att ha blivit ignorerad till exempel genom att bli objektifierad, förvandlad till ett ting och inte sedd som en hel person och medmänniska. […] Att förlora sitt människovärde och sin autonomi hade satt djupa spår hos informanterna” (159 s. 334).

Kvantitativa studier har visat att det finns kopplingar mellan kränkningar i vården och lidande i form av allvarliga symtom hos de patienter som drabbats (159). Exempelvis är vårdens kränkningar av kvinnor associerade med posttraumatiska stressymptom, kroppsliga besvär och sömnproblem (165). Det saknas för närvarande liknande studier om män. Men för både kvinnors och mäns del kan kränkningar i vården leda till undvikarbeteenden som kan få allvarliga konsekvenser för individ och samhälle. Till exempel var det vanligt att patienterna som deltog i intervjustudierna berättade att de undvikit kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal och att de inte ens på avstånd orkade se sjukhuset där kränkningen hade skett. Undvikandet kunde ta sig uttryck i allt från att patienterna körde omvägar för att slippa se sjukhuset, till att de skjutit upp planerade operationer. Vissa patienter uppgav att ingenting skulle kunna få dem att ta upp kontakten med sjukvården igen (163, 164).

Även Diskrimineringsombudsmannen (DO) konstaterar att sjukvårdens bemötande av vårdsökande ger konsekvenser för benägenheten att söka vård. DO nämner att vården generellt i Sverige håller god kvalitet, men att den inte är jämlik eller lika bra för alla grupper

DO skriver bland annat:

”Det finns utsatta grupper som avstår från att ta kontakt med vården på grund av egna och andras dåliga erfarenheter. Till exempel undviker många homo- och bisexuella personer att söka vård trots att de som grupp har större vårdbehov än befolkningen i stort. Det finns också studier som visar att personer födda utomlands avstår från att söka vård dubbelt så ofta som svenskfödda (166 s. 9).”

DO ger exempel på kränkande och diskriminerande bemötande som skrämmer homo- och bisexuella från att söka vård: ”En homosexuell man söker vård för nackspärr – han erbjuds att testa sig för hiv. En kvinna som vill besöka sin sjuka maka stoppas av personalen, som förutsätter att närstående inte är av samma kön” (166 s. 21).

En annan grupp som DO lyft fram som upplever att den får ett sämre bemötande än andra är transpersoner (166). Enligt den hittills största folkhälsoenkäten riktad till transpersoner i Sverige svarade 65 procent av de 800 tillfrågade att de fått ett gott bemötande av sjukvården, 28 procent angav att de blivit dåligt bemötta och 5 procent att de blivit nekade vård på grund av sin transerfarenhet. 40 procent hade avstått att söka vård då de varit oroliga över att bli illa bemötta och för 23 procent var detta baserat på tidigare dåliga erfarenheter. En stor andel uppgav också att personal inom vården saknar nödvändig kunskap om transfrågor (19).

Förtroendet för och upplevelsen av vården i Sverige mäts främst genom Hälso- och sjukvårdsbarometern och Nationell patientenkät (NPE). NPE skickas ut till slumpvis utvalda patienter som får svara på frågor om bland annat bemötande, tillgång och information vid sitt senaste vårdbesök. Hälso- och sjukvårdsbarometern är en undersökning som vänder sig till ett urval av befolkningen vare sig de har varit i kontakt med vården eller inte. Sammantaget visar de båda undersökningarna att kvinnor och män i stort är nöjda med vården och att könsskillnaderna generellt är små men genomgående är män mer nöjda med vårdens tillgänglighet, de har större förtroende för vården, de upplever i högre grad att de blivit bemötta med hänsyn och respekt samt att de fått tillräckligt med information (104,170) De svenska resultaten från The Commonwealth Fund’s 2016 International Health Policy Survey of Adults in 11 countries (IHP-studien) ger liknande slutsatser: det finns små eller inga könsskillnader vad gäller upplevelser av vården. Men också i denna undersökning är män något mer nöjda med kvaliteter som delaktighet, bemötande, information och koordinering. Dessutom rapporterar de en mer positiv bild av hälso- och sjukvårdssystemet än vad kvinnor gör (171)

Statistiken från NPE som finns tillgänglig i Vården i siffror bekräftar att könsskillnaderna inte är så stora i procentandelar, men att de återfinns i alla verksamheter och i de flesta av enkätens frågor om tillgänglighet och bemötande. Könsskillnaderna kan alltså beskrivas som små men systematiska. Därutöver visar resultaten från Hälso- och sjukvårdsbarometern att individer födda i Sverige eller i övriga Norden har ett högre förtroende för vården än individer födda utanför Norden. De som upplever sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt anger också i större utsträckning bristande förtroende än de som upplever sin hälsa som god (170). Det finns också tecken på att höginkomsttagare är nöjdare gällande såväl generell delaktighet i vård och behandling som tillgång till stöd vid psykisk ohälsa än vad låginkomsttagare är (171).

Kontinuitet och delaktighet

I den nationella patientenkäten (NPE) har patienternas upplevelse av kontinuitet och koordinering i primärvården mätts årligen under åren 2015–2017. Kvinnor upplever generellt sämre samordning och kontinuitet i primärvården, där könsskillnaden legat konstant på runt 4 procentenheter. Könsskillnader till kvinnors nackdel återfanns i samtliga landsting. I internationell jämförelse ligger Sverige efter på området generellt och kontinuitet och koordinering pekas ut som ett viktigt förbättringsområde (104). Delaktighet och involvering är också något som patienter anger som viktigt. Även här finns könsskillnader där män i större utsträckning än kvinnor upplever sig delaktiga i sin egen vård. Skillnaden är dock mindre än för upplevelsen av kontinuitet och koordinering, cirka 2 procentenheter fler män än kvinnor anser sig delaktiga. (104).

I den här varianten av bias tolkas kvinnors och mäns besvär olika utifrån stereotypa föreställningar om kön. Typiska fall är när likartade besvär uppfattas som mera kroppsliga och organiska hos män och mera psykiska eller psykosomatiskt betingade hos kvinnor. Riskerna med denna biasform ser olika ut för kvinnor och män. Kvinnorna riskerar att deras fysiskt betingade sjukdomar inte upptäcks eller att upptäckten försenas, vilket medför risk för utebliven eller försenad behandling. Exempelvis får kvinnor med en viss form av hjärtrytmrubbning (paroxysmal supraventrikulär förmakstakykardi) sina besvär felaktigt tolkade som bland annat panikångest och stress, och får vänta sex år längre än män på adekvat behandling (111).

Motsvarande risk löper männen när det gäller psykiskt eller psykosomatiskt betingade besvär, och ett exempel som forskningen pekar på är att vården riskerar att missa mäns depressioner (5).

En annan variant av genusbias uppstår då läkare och övriga medarbetare inom vården är omedvetna om, eller bortser från, skillnader mellan könen och inte tar hänsyn till könsspecifika förhållanden. Det ena könet görs till norm för det andra. Ett exempel utgörs av operationer av kvinnor med bråck i ljumsktrakten, där kvinnor opererats utifrån en norm som bygger på mäns anatomi. Studier har visat att åtta av tjugo kvinnor blev felaktigt opererade, medan motsvarande siffra för män var en av tjugo. Följden för kvinnorna blev ökad dödsrisk, ökad risk för att förlora en bit av tarmen och ökad risk för att opereras om (177,178). För mäns del har riskerna med denna biasform diskuterats i samband med psykisk ohälsa – är diagnoskriterierna för depression i så stor utsträckning utformade efter kvinnliga patienter att män med psykisk ohälsa underdiagnostiseras?

Trots att det finns könsspecifika skillnader är det viktigt att inte betrakta kvinnor och män som homogena grupper i vården. Forskningen visar att skillnader mellan olika kvinnor eller mellan olika män är större än skillnaderna mellan gruppen kvinnor och gruppen män. Här finns risk för ytterligare en variant av genusbias. Det handlar om att läkaren tar med sig vetskapen om påvisade könsskillnader och utgår från det i mötet med den enskilda patienten, snarare än att utgå ifrån individen.

Forskaren Gunilla Risberg kallar det för kunskapsmedierad bias, det vill säga en bias som uppstår när personal inom vården i och för sig har kunskap om könsskillnader, men övertolkar eller feltolkar patientens symptom utifrån sin förförståelse av vad som brukar vara typiskt i fallet. Som exempel nämner Gunilla Risberg att läkarstudenter i fallbeskrivningar, då allt utom patientens kön är lika, mer sällan tänker på att fråga om alkoholvanor hos en kvinna med magbesvär och lösa avföringar, än hos en man med samma besvär. Detta sannolikt för att alkoholbesvär är vanligare hos män. Och att läkarstudenter mera sällan föreslår att det ska tas sköldkörtelprover på patienten då denne uppges vara man – sannolikt för att sköldkörtelsjukdomar är ovanligare hos män. Ändå kan den enskilda kvinnliga patientens besvär vara orsakade av alkohol, och den enskilde mannens besvär bero på sköldkörtelsjukdom.

Gunilla Risberg pekar på dilemmat med att skillnader på gruppnivå måste uppmärksammas, men ändå aldrig får tolkas så att varje individ ses som typisk för gruppen:

”Den individuelle patienten måste ses som unik och inte som representant för en grupp. Ändå måste ju könsskillnader på gruppnivå uppmärksammas och när de är obefogade dessutom ifrågasättas. Maktfördelningen mellan könen och stereotyper och förväntningar som har samband med genus begränsar både mäns och kvinnors möjligheter att utveckla och använda sig av individuella intressen, egenskaper och färdigheter. Därför måste vi fortsätta att vara uppmärksamma på genusbias, även inom medicinen, även om det ibland kan vara svårt att hitta ett sätt som inte delvis riskerar att återskapa genusrelaterade normer (179 s. 107f).”

För att undvika genusbias i mötet med patienter har Skurups vårdcentral i Region Skåne utvecklat en frågemetod kallad Genushanden. Den har fått stor spridning i såväl Region Skåne som till andra delar av Sverige. För att fånga upp patientens individuella behov uppmuntras personalen att ställa samma frågor till både kvinnor och män. (180).

Genushandens fem fingrar symboliserar fem områden som är genomsyrade av stereotypa uppfattningar om kvinnor och män. För varje finger bör man fråga sig: Hade jag tänkt, frågat eller beslutat annorlunda kring detta om det istället för en man suttit en kvinna framför mig, eller vice versa?

Tumme – social situation: Hur ser familjesituationen ut? Kvinnor tillfrågas ofta om sin familjesituation, men sällan män.

Pekfinger – våld och hot: Utsätts kvinnan eller mannen för våld och hot eller utsätter hon eller han någon annan? Träna på att formulera frågor som känns bekväma inom detta område. Våld och hot är en riskfaktor för långvarig sjukskrivning.

Långfinger – somatisk inriktning på männens diagnoser och psykosomatisk på kvinnors: Det finns risk att man inte upptäcker depressioner hos män, liksom det finns risk att sjukdomsförklara – medikalisera – normala livsprocesser hos kvinnor.

Ringfinger – alkohol och droger: Riskbruk och alkoholism är mer skamligt för kvinnor, därför är det viktigt att vården frågar både kvinnor och män om detta. Inför standardprovtagning av alla inför alla långtidssjukskrivningar.

Lillfinger – rehabilitering: Män får tidigare specialistremisser och större stöd av arbetsgivaren. Män rehabiliteras utifrån arbete, medan kvinnor oftare rehabiliteras utifrån sin sociala situation.

Kvalitetsbrister i vården som orsakas av genusbias är sällan avsiktliga. För att vården ska bli jämställd för olika grupper kvinnor och män krävs medvetenhet om de olika formerna av genusbias och hur de kan undvikas. Här behövs kunskap om strukturella, övergripande könsskillnader, samtidigt som varje individ måste ses utifrån dess unika omständigheter och behov.

Det är inte alltid lätt att avgöra vilka vårdrelaterade skillnader mellan kvinnor och män som är medicinskt motiverade och vilka som är orsakade av genusbias. Könsuppdelad statistik är ett sätt att upptäcka skillnader i nöjdhet och behandlingsresultat. Men sedan behövs fördjupade analyser för att ta reda på vad skillnaderna beror på: är de medicinskt motiverade eller inte?

Sådan analys är viktig för att inte tolka könsskillnaderna fel. Ibland kan det finnas andra faktorer, som inte är primärt skapade av vården, som ligger bakom könsskillnader i statistiken. Bra läsning för den som vill fördjupa sig ytterligare är Myndigheten för vårdanalys’ rapport Hur kan man identifiera omotiverade väsentliga skillnader i vården? (181).

En teori som i svenska genusforskningssammanhang kommit att bli mycket känd är professor Yvonne Hirdmans teori om genussystemet (6). Teorin går i korthet ut på att det finns ett genussystem som grundar sig på två principer: segregering (att göra skillnad, att skapa olikhet för att hålla isär könen) och hierarki (att rangordna, att överordna och underordna, att värderade det ena högre än det andra). Teorin kan vara relevant för att förstå könsskillnader i hälsa, vårdtillgång och vårdkvalitet, i synnerhet om man utgår från att människor verksamma inom vården och den medicinska forskningen inte är opåverkade av de normer för kön som råder i övriga samhället

Segregering – att skapa olikhet

Den första principen, isärhållandet mellan könen, kommer till uttryck genom att det görs skillnad på kvinnligt och manligt. Det som är manligt är inte kvinnligt och vice versa. Mer eller mindre stereotypa föreställningar om kön möter oss direkt när vi föds. Senare i livet tenderar pojkar och flickor att välja olika typer av utbildningar och hamna i olika typer av yrken med olika lön. Män och kvinnor förväntas ha olika intressen, olika frisyrer och även klä sig olika. Exemplen på könssegregering är många, men principen är att könen hålls isär i samhällets genussystem. Det manliga och det kvinnliga konstrueras som olika, och inte sällan som varandras motsatser.

Hierarki – mannen är norm

Genussystemets andra princip, hierarki, handlar om att det manliga generellt är normen och överordnat det kvinnliga att män/manlighet värderas högre och därmed utgör norm. Exempelvis tenderar män att återfinnas på högre befattningar och ha högre löner än kvinnor (182) . Det som män gör tenderar att värderas högre – även om det ibland är exakt detsamma som kvinnor gör (6,182–190). Ett känt exempel från det medicinska området är skandalen som ledde till att hela styrelsen för Medicinska forskningsrådet fick avgå. Detta sedan det bevisats att vetenskapliga artiklar som publicerats av män systematiskt värderats högre än de som publicerats av kvinnor, och att kvinnor behövde vara 2,6 gånger så produktiva som män för att få samma vetenskapliga status (191). Denna högre värdering av mäns meriter var något som av allt att döma skedde omedvetet. Genusvetenskaplig forskning påvisar hur mannen är norm i en mängd olika sammanhang. ”Det manliga” står ofta för det könsneutralt allmänmänskliga, till exempel i språket, medan ”det kvinnliga” inte på samma sätt kan göras till norm för alla människor. En växel är obemannad, inte obekvinnad. Inte heller tältar man i tvåkvinnstält. Skyltar som ska representera det allmänmänskliga visar bilder av män, inte av kvinnor. Vi står inte vid övergångsstället och väntar på grön gumma. Om ett kvinnligt ord används om en man är det närmast att likna vid en degradering. Då manliga idrottsutövare presterar dåligt kan de till exempel kallas ”kärringar” eller ”flickor.” Ett intressant exempel är ordet sjuksköterska, som tycks bryta mot regeln att kvinnliga ord inte kan täcka in det könsneutralt mänskliga på samma sätt som manliga ord. Samtidigt är det signifikant att män som är sjuksköterskor har känt sig obekväma med den kvinnliga etiketten, varför en del försökt kalla sig sjukskötare i stället – vilket i sin tur gett upphov till förvirring eftersom en skötares och sjuksköterskas arbetsuppgifter och befogenheter skiljer sig åt.

Intersektionalitet

Genussystemets principer bygger på en indelning där de flesta personer kan placeras i kategorierna kvinna eller man. Men som vi lyfte fram redan i inledningen till denna översikt definiar sig inte alla personer som kvinna eller man. Ingen människa är heller bara sitt kön, utan alla människor är samtidigt exempelvis i en viss ålder, har någon form av etnicitet, sexuell läggning och funktionsförmåga. Dessa faktorer är kopplade till maktordningar i samhället, och samverkar med varandra. Att ta hänsyn till dessa samverkande maktordningar och deras effekter kallas för ett intersektionellt förhållningssätt. Intersektionalitet kommer från amerikanskans ord för vägkorsning, intersection, och begreppet tillskrivs juristen Kimberlé Crenshaw, som på 1980-talet studerade hur maktordningar kopplade till kön och ras korsades i svarta kvinnors liv. Sedan dess har begreppet intersektionalitet kommit att omfatta flera maktordningar; utöver kön och ras även klass, ålder, sexuell läggning, funktionsförmåga med mera. I denna översikt har det, då det funnits tillgängliga registeruppgifter om andra faktorer än kön, lyfts fram att kvinnor och män inte är enhetliga grupper, och att hälsa och livsvillkor varierar inom könsgrupperna, kopplat till bland annat födelseland, utbildningslängd och sexuell läggning.

I den här översikten har studier presenterats som sammantaget tyder på att kvinnor i jämförelse med män riskerar att få sämre tillgång till vård. De studier vi tagit upp handlar om många olika sjukdomar och tillstånd och det är rimligt att anta att flera faktorer kan samspela med varandra när det gäller könsskillnader i tillgång. Det är ofta mycket lättare att konstatera att det finns en skillnad mellan kvinnor och män, än att fastslå vad skillnaden beror på. Men det går inte att utesluta att en del av könsskillnaderna i vårdtillgång kan ha samband med samhällets genussystem. I samband med att vården blir försenad talar man ibland om ”patient’s delay” (patienten försenar själv behandlingen genom att inte söka vård) respektive ”doctor’s delay” (vården försenar behandlingen genom att inte ge tillgång och genom att olika processer fördröjs).

”Doctor’s delay” kan handla om att män och kvinnor riskerar att ses som olika och bedömas ha olika vårdbehov – även i fall där de skulle ha nytta av att få samma typ av behandling inom samma tidsram. Därmed inte sagt att det skulle handla om en medveten olikabehandling eller diskriminering. Genusforskare menar i allmänhet att när kvinnor missgynnas i samhället handlar det ofta om omedvetna värderingar av kön, värderingar som bärs av ett stort antal människor, i ett stort antal organisationer och institutioner, och som ger ett utfall som i slutändan missgynnar kvinnor – även om ingen haft för avsikt att diskriminera.

Forskaren Stina Backman som studerat kulturella föreställningar om män och hälsa har bland annat funnit bilden av mannen som drar sig för att söka vård vid allvarligare sjukdomstillstånd (192). Det är relevant att fråga vad en sådan kulturell föreställning om kön kan spela för roll i vårdens vardagliga verksamhet – en verksamhet som innehåller ett oändligt antal bedömningar och prioriteringar av olika slag. Om inte män förväntas söka vård ”i första taget”

¨ – finns det då risk för att män (omedvetet) prioriteras och att kvinnors vårdbehov ses som mindre allvarliga?

Läkaren Jenny Andersson har undersökt läkarstuderandes föreställningar om kön. Hon hävdar att läkarstudenternas föreställningar om den typiskt manliga respektive kvinnliga patienten mycket väl skulle kunna påverka såväl bemötande som handläggning i klinisk praktik. På följande sätt beskriver hon studenternas föreställningar och den risk för orättvisa de medför:

”Manliga patienter föreställdes vänta med att söka vård medan kvinnliga patienter associerades med hjälpsökande i större utsträckning. I en genusstruktur där manliga egenskaper värderas högre framstår det som tänkbart att män å ena sidan väntar att söka vård för att inte avvika från ett maskulint ideal och kvinnor å andra sidan avvaktar att söka vård för att inte uppfattas som krävande.

Om dessa föreställningar gällande så kallat manligt respektive kvinnligt sökbeteende är utbredda inom vårdverksamheten framstår det som sannolikt att männen omedvetet prioriteras när de (väl) kommer. Den uppenbara risk för orättvisa som föreligger består i att dessa generella föreställningar, i det individuella mötet med en vårdsökande man eller kvinna, kan orsaka att lika såväl som olika behov både skapas och förbises i vårdrelationen (175 s.68-69).”

I detta avsnitt har vi resonerat om hur föreställningar om kön kan leda till ”doctor’s delay”, och att kvinnor på grund av föreställningar som finns om kön kan få mindre eller senare behandling och insatser. Lite längre fram i kapitlet diskuteras genusaspekter på ”patient’s delay”.

I kapitel åtta redovisas kvinnors och mäns klagomål på vården, där fler kvinnor uppger att dom blivit kränkta eller illa bemötta. Ett klassiskt exempel som brukar nämnas i samband med nedlåtande kvinnosyn och bristande vårdkvalitet för kvinnor är förkortningen SVBK. Den står för ”Sveda-Värk-och-Bränn-Kärring”, och kunde tidigare skrivas in i journalerna för kvinnor med smärtproblematik (193)]. Detta har upphört bland annat sedan patienterna fått rätt att själva ta del av vad som står i journalerna, och sedan den genusmedicinska forskningen bidragit till ett ändrat förhållningssätt. En av de insatser som den genusmedicinska forskningen gjort är att sträva efter att benämningen på kvinnors smärtproblem ska ändras från ”diffusa” symtom till ”hittills oförklarade” symtom: ”Därigenom visar vi patienterna och oss själva att huvudproblemet är att medicinen saknar kunskap om symtomen. Istället för att psykologisera patienten lägger vi skulden på medicinen och dess brist på forskning om vad dessa symtom betyder”, skriver Anne Hammarström, läkare och professor i folkhälsovetenskap (193).

Kvalitetsbristerna gäller inte bara bemötande. Ett exempel på kvalitetsbrist för kvinnor är behandlingen av bråck i ljumsktrakten där kvinnor opererats med den manliga anatomin som utgångspunkt, vilket bland annat lett till högre dödsrisk för kvinnor. I detta exempel är den manliga normen tydlig.

Teorin om genussystemet, i synnerhet principen om segregering, är också användbar när det gäller att förstå de kvalitetsbrister män drabbas av, exempelvis vårdens möjlighet att upptäcka mäns psykiska ohälsa. Det har påtalats att diagnoskriterierna för depression är utformade efter en norm baserad på kvinnor. Mycket grovt sett konstrueras genus så att för flickor och kvinnor är det mer accepterat att vara ledsna och att visa det, än vad det är för män. Pojkar och män uppmuntras i stället att vara tuffa och inte visa om de är ledsna. Denna olikhet i vad som förväntas av kvinnor och män kan ses som ett uttryck för segregering, isärhållande av det som är kvinnligt och manligt. Det kan vara mer accepterat för kvinnor än för män att visa nedstämdhet och de övriga symtom som diagnoskriterierna för depression bygger på. Att tolka män som deprimerade skulle i vissa avseenden kunna ses som att feminisera dem och därmed även degradera dem.

Män har kortare medellivslängd än kvinnor och dör oftare till följd av suicid, olyckor och alkoholrelaterade sjukdomar. Kvinnor lever längre än män, men har större sjukfrånvaro och upplever sin hälsa som sämre, inte minst när det gäller psykiska aspekter. Hur kan dessa skillnader förstås utifrån teorin om genussystemet?

Mäns hälsa i genussystemet

Manlighet konstrueras i större utsträckning än kvinnlighet kring konkurrens, risktagande, dominans och våld. Det har negativa hälsokonsekvenser för såväl kvinnor och barn som för män själva. En bidragande orsak till mäns kortare medellivslängd är att män oftare än kvinnor dör till följd av olyckor, vilket bland annat kan sättas i samband med risktagande. Maskulinitetsforskaren Dag Balkmar framhåller mäns risktagande i trafiken som ett problem som får förödande konsekvenser för såväl män själva som för andra: ”Män i bilar dödar sig själva och andra, om än inte avsiktligt” (194 s.402). Nationalföreningen för trafiksäkerhetens främjande konstaterar krasst: ”I den mån kvinnor förolyckas är det ofta män som kör ihjäl dem” (195)

Att män oftare både orsakar och dör till följd av trafikolyckor kan inte enbart förklaras av att män kör mer bil än kvinnor. Även när hänsyn tas till detta är det just mäns risktagande i form av rattonykterhet och fortkörning som medför mäns statistiska överrepresentation i samband med trafikolyckor. Och risktagande i form av bristande bilbältesanvändning bidrar till att förvärra mäns skador. ”En förklarande faktor till mäns överrepresentation i olycksstatistiken är att bilar och bilkörning traditionellt har tillskrivits det symboliskt maskulina ”, skriver Dag Balkmar (194 s.402). Bilen kan fungera som en symbol för maskulinitet och ett redskap med vars hjälp maskulin identitet och status konstrueras och uttrycks, inte minst just genom risktagande. Det är också fler män än kvinnor som drunknar. Enligt Svenska livräddningssällskapet använder män mer sällan än kvinnor flytväst och vid bad tar män större risker än kvinnor genom att simma längre ut från stranden (196–198).

Våld är ett annat område där konstruktionen av maskulinitet har negativa effekter på folkhälsan. År 2017 anmäldes fler än 30 000 fall av misshandel mot män, 28 000 fall av misshandel mot kvinnor i Sverige och 1 800 fall av grov kvinnofridskränkning.

Hur maskulinitet konstrueras i relation till våld hänger samman med såväl materiella, institutionella och strukturella förutsättningar som med olika ideal och föreställningar om kön. Maskulinitet konstrueras inte likadant överallt och alla samhällen och grupper är inte lika våldsamma. Mäns våldsutövande är inte något naturgivet som är omöjligt att ändra, utan handlar om genuskonstruktion där manlighet kalibreras mot dominans, risktagande och våld. Genom att påverka konstruktionen av maskulinitet kan både folkhälsomässiga och samhällsekonomiska vinster göras.

Även om det är viktigt att hålla i minnet att många män tar avstånd från våld och uppfattar våld som helt främmande och förkastligt, kvarstår faktumet att den absoluta merparten av våldet utövas av män, och att detta våld utgör ett folkhälsoproblem såväl globalt som i Sverige.

När det gäller mäns hälsa är själva efterfrågan på vård en viktig fråga. Män söker vård mer sällan än kvinnor. En förklaring som har diskuterats är att män avstår från att efterfråga vård eftersom det inte passar med traditionella förställningar om maskulinitet att försätta sig i den ställning av beroende och hjälpsökande som patientrollen innebär. I genussystemet tilldelas kvinnor och män olika egenskaper, och för kvinnor kan det vara mer accepterat att vara beroende och hjälpsökande. Kvinnor som söker vård bryter inte mot traditionella förväntningar på sitt kön. Men en vårdsökande man bryter mot det stereotypa idealet att en man ska vara överordnad, stark och självständig. Om den stereotypa mansrollen innebär att män inte förväntas söka vård ”i första taget” – vilka konsekvenser kan det i förlängningen få för mäns hälsa? Förmodligen skulle det finnas betydande hälsovinster att göra om män sökte vård tidigare, och en del slutenvård skulle kunna undvikas om primärvården kopplades in i ett tidigare skede.

Jämställdhetspolitiskt åtgärdbar överdödlighet

Överlag tycks det som att konstruktionen av maskulinitet i praktiken innebär många hälsorisker för män. Hammarström lyfter fram att såväl från USA som från Sverige finns redovisat att minst en tredjedel av mäns överdödlighet jämfört med kvinnors beror på olycksfall, självmord, levercirrhos samt sjukdomar i andningsorganen. Hon påpekar att denna dödlighet till stor del orsakas av beteenden som i våra kulturer är mer accepterade bland män, däribland tävlingsinriktat prestationsbeteende, risktagande, våldshandlingar och hög alkoholkonsumtion (23).

Som denna översikt tidigare har tagit upp har män som grupp mindre hälsosamma vanor när det gäller kost och motion, vilket kan leda exempelvis till fetma och problem med blodtryck och blodsocker. Eftersom detta är påverkbara faktorer som är starkt relaterade till normer för kön kan det vara relevant att tänka i termer av jämställdhetspolitiskt åtgärdbara dödsorsaker och jämställdhetspolitiskt åtgärdbara folkhälsoproblem. Mäns våld mot kvinnor betraktas redan som både ett folkhälsoproblem och ett jämställdhetsproblem. Men även de övriga faktorerna som inverkar negativt inte minst på mäns hälsa, som hög alkoholkonsumtion, ohälsosamma kost- och motionsvanor, att söka vård ”för sent” och att ta risker i trafiken skulle tydligare kunna lyftas fram som både folkhälsoproblem och jämställdhetsproblem, då de både har konsekvenser för folkhälsan och har att göra med stereotypa föreställningar om kvinnor och män.

Kvinnors hälsa i genussystemet

Kvinnors hälsa påverkas negativt av bristande jämställdhet (28). Exempelvis har kvinnor generellt sett lägre lön än män och återfinns oftare på lägre positioner i arbetslivet, vilket kan ge mindre möjligheter att påverka sitt liv, något som i sin tur kan resultera i ohälsa. ”Lönediskrimineringen försämrar kvinnors karriär och försörjningsmöjligheter. Ekonomisk stress har visat sig vara en viktig ohälsoframkallande faktor som är vanligare hos kvinnor än hos män”, skriver Hammarström (23). Kvinnodominerade yrken inom vård- och omsorgssektorn verkar medföra särskilda påfrestningar för den psykosociala hälsan. Att arbetslivet överhuvudtaget är segregerat i kvinno- och mansområden kan sättas i samband med genussystemet.

Sannolikt påverkas kvinnors hälsa också av den stora andelen obetalt arbete som det förväntas att i synnerhet kvinnor ska utföra, exempelvis i hushållet och omsorgsarbete när det gäller anhöriga.

Vidare är det framförallt kvinnor som sexuella objekt och exponeras i det offentliga rummet. De kroppsideal som ständigt omger kvinnor kan sättas i samband med att det är främst kvinnor som utsätter sig för kirurgiska ingrepp på kosmetisk grund, samt drabbas av ätstörningar som anorexi och bulimi.

Ovan har områden där genus och genussystemet kan ha relevans för hälsa, vårdkvalitet och vårdtillgång beskrivits. Alla dessa områden skulle kunna beaktas inom ramen för såväl folkhälsopolitik som jämställdhetspolitik, eftersom genus och bristande jämställdhet påverkar både kvinnors och mäns livsvillkor på sätt som får konsekvenser för folkhälsan. Kanske kan man rentav prata om jämställdhetspolitiskt åtgärdbar sjuklighet och dödlighet.

I varje fall är många av de villkor som är förknippade med att tillhöra exempelvis ett visst kön inte naturgivna, utan någonting som skapats och återskapas i samhället. De varierar från samhälle till samhälle, och är alltså möjliga att förändra.

En viktig pusselbit för att beslutsfattarna ska kunna ge kvinnor och män likvärdig service är att jämställdhetsperspektivet integreras i lednings- och styrsystemen. En annan central pusselbit är att jämställdhetsperspektivet integreras i kärnprocesserna. För vårdens del handlar kärnprocesser om den vård som erbjuds i primärvården och specialistvården.

Jämställdhetsintegrerade kärnprocesser betyder att vården är likvärdigt god för kvinnor och män. Det innebär också att den ska vara fri från genusbias. Då krävs det att kunskapsunderlaget som vården byggs på och de rutiner som utarbetas har ett genusperspektiv och bidrar till jämställdhet. Det är viktigt att den personal som möter patienten inte bemöter, diagnostiserar, behandlar och ger omvårdnad med genusbias. Därav följer att det också är viktigt att alla aktörer som deltar i hela processen – från forskning till vårdens möte med patienten – har kunskap om genus och jämställdhet, och även har rutiner för att undvika genusbias när de utför sitt arbete. Ju fler processer i kommuners och regioners organisationer som är jämställdhetsintegrerade, desto större chans att brukare och patienter får likvärdiga insatser från vården oberoende av kön. Ju mer en organisation både arbetar på att jämställdhetsintegrera på en övergripande systemnivå och samtidigt uppmuntrar småskaliga jämställdhetsinsatser, desto större chans att jämställdhetsperspektivet får ett verkligt genomslag i vården.

Det är även viktigt att den digitalisering som pågår av hälso-och sjukvården arbetar med ett jämställdhetsperspektiv så att de digitala tjänsterna anpassas till olika grupper av kvinnor och män.

Arbetet för jämställd vård kan också sammanlänkas med arbetet för jämlika och icke-diskriminerande arbetsplatser. Att arbeta mot t.ex. kränkningar och sexuella trakasserier på hälso- och sjukvårdens arbetsplatser stärker också förutsättningarna för att som medarbetare ge ett gott och respektfullt bemötande i mötet med patienten (200,201).

SKL har tillsammans med sina medlemmar utarbetat en vägledning för jämställdhetsintegrering, https://skl.se/demokratiledningstyrning/manskligarattigheterjamstalldhet/jamstalldhet/jamstalldhetsintegrering.15833.html. Den omfattar tio moment och visar vilka roller politiker, chefer, strateger och andra nyckelpersoner har i arbetet:

1. Den högsta politiska församlingen fattar ett övergripande och långsiktigt beslut om att organisationen ska jämställdhetsintegreras. Det kan ske på olika sätt. Många regioner har ställt sig bakom den europeiska deklarationen för jämställdhet på lokal och regional nivå (CEMR-deklarationen), och därmed gjort ett politiskt åtagande för att jämställdhetsintegrera verksamheten.
2. Den politiska ledningen efterfrågar resultat av arbetet med jämställdhetsintegrering. Regionpolitiker har en viktig roll att hålla liv i frågan och se till att åtagandet inte glöms bort. Det kan ske genom att ge ett regionråd särskilt ansvar för jämställdhetsfrågorna eller inrätta en särskild delegation eller utskott som bevakar arbetet med jämställdhetsintegrering.
3. De högsta cheferna säkerställer att politikernas beslut genomförs. Se till att jämställdhetsintegrering blir en återkommande punkt på dagordningen för chefs-och ledningsgrupper.
4. Ledningen säkerställer organisationens kompetens för att arbeta med jämställdhetsintegrering. Avsätt resurser för kompetensutveckling. För att jämställdhetsintegrera verksamheten behöver chefer och medarbetare kompetens i jämställdhet, jämställdhetsanalys, styrning, ledning, uppföljning och förbättringsarbete. Även förtroendevalda behöver grundläggande kunskap om jämställdhet och jämställdhetsintegrering.
5. Jämställdhetsperspektivet är synligt i mål, budget och andra styrdokument. Det kan handla om att riktlinjer för olika verksamheter innehåller beskrivningar av hur verksamheten ska göras jämställd, till exempel i riktlinjer för en jämställd biståndsbedömning.
6. Redovisa och analysera all individbaserad statistik med kön som indelningsgrund. Könsuppdelad statistik ska finnas med i redovisningar, budgetuppföljningar och beslutsunderlag och könsskillnader ska analyseras ur ett jämställdhetsperspektiv. För vårdens del finns till exempel databasen Vården i siffror. Kvalitetsindikatorer och andra mått i Vården i siffror ger faktaunderlag för analys och dialog inom och mellan huvudmän och vårdgivare. Den primära målgruppen för Vården i siffror är personer som arbetar med hälso- och sjukvårdens ledning, styrning och planering på olika nivåer. Men databasen kan också användas av andra som är intresserade av hur hälso- och sjukvården fungerar. De flesta indikatorerna kommer från kvalitetsregister och andra källor via en automatiserad överföring som bygger på en gemensam standard. Många av indikatorerna är könsuppdelade.
7. I beslutsunderlag finns en beskrivning av konsekvenser för flickor och pojkar, kvinnor och män. Politiker behöver underlag som stöder beslut i enlighet med det politiska åtagandet om jämställdhetsintegrering och som bidrar till organisationens jämställdhetsmål.
8. Verksamheternas resultat för kvinnor och män, flickor och pojkar, kan utläsas ur ordinarie verksamhets- och budgetuppföljning. Jämställdhetsintegrering innebär att uppföljningen av verksamheten ur ett jämställdhetsperspektiv inte ska kräva något eget system, utan framgå av den ordinarie verksamhets- och budgetuppföljningen.
9. Jämställdhetsintegrering leder till konkreta och hållbara förbättringar. Följ upp resultaten. Politiker och chefer efterfrågar vilka resultat som beslutet om jämställdhetsintegrering har fått i det dagliga arbetet som riktar sig mot patienter och andra grupper av kvinnor och män, flickor och pojkar. Det är både ett sätt att lyfta fram goda exempel och att tydliggöra ledningens förväntningar på resultat i verksamheterna hej.
10. Tillvägagångssättet för att jämställdhetsintegrera kan systematiseras och överföras till andra verksamheter. Långsiktigt hållbart förbättringsarbete kräver ett systematiskt arbetssätt. Det måste vara tydligt vem som gör vad, vem som fattar beslut, hur besluten ska genomföras och följas upp. Då kan det också lätt överföras till andra verksamheter.

Sveriges regioner etablerar just nu, med stöd av SKL, ett gemensamt system för kunskapsstyrning. Det är ett viktigt steg för en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård av hög kvalitet. Kunskapsstyrningssystemet handlar för hälso- och sjukvårdens del om att utveckla, sprida och använda bästa möjliga kunskap i vården, inklusive kunskap om hur förutsättningar och behov kan skilja sig åt mellan kvinnor och män. Målet är att bästa möjliga kunskap ska finnas tillgänglig och användas i varje patientmöte.

Kunskapsstyrningens tre delar är kunskapsstöd, uppföljning och analys, samt stöd till verksamhetsutveckling och ledarskap.

Kunskapsstöd ska tas fram inom relevanta områden och utformas så att de är lätta att använda. Systemet ska göra det enklare att samordna kunskapsstöden som används i hälso- och sjukvården. En förutsättning för att systemet ska kunna bidra till en jämlik vård för olika grupper av kvinnor och män är att kunskapsstyrningens olika delar, och de beslut som fattas där, jämställdhetsintegreras.

En annan förutsättning för jämställd vård är att den genusmedicinska kunskapen ökar. Det behövs mer kunskap om könsspecifika aspekter av en rad olika sjukdomstillstånd och deras behandling. För att vården ska bli jämställd krävs inte minst kunskap om hur medvetna och omedvetna attityder till kvinnor och män påverkar bemötande, väntetider, diagnoser och behandlingar. Ur ett jämställdhetsperspektiv är en angelägen uppgift för kunskapsstyrningen att analysera könsskillnader i hälsa, vårdkvalitet och vårdtillgång som exempelvis registerdata visar på, och att identifiera väsentliga skillnader som är orsakade av genusbias och därför möjliga att åtgärda.

Det finns många olika faktorer att ta hänsyn till då det gäller jämställdhet i vården. Frågor att fundera över då man analyserar vårdresultat eller tar del av rapporter kring kvinnor och mäns hälsa och vård är till exempel:

• Borde kvinnor och män i det aktuella fallet få olika/könsspecifik behandling?
• Borde kvinnor och män i det aktuella fallet få samma behandling?
• Har de i så fall samma tillgång till behandlingen? Om den ena gruppen har sämre tillgång – vad är i så fall orsaken till detta?
• Är behandlingsresultaten lika för kvinnor och män – och bör de vara lika mot bakgrund av det forskningen vet idag?
• Om resultaten är lika – vet man att detta inte beror på att den ena gruppen getts bättre tillgång till könsspecifikt anpassad vård än den andra?
• Om resultaten är olika – beror det på att kvinnor och män harolika biologiska förutsättningar? Eller på att vården generellt behandlat den ena gruppen på ett sätt som ligger längre ifrån optimal behandling än den andra? Vilken roll spelar eventuell ojämställdhet i processen för likhet eller olikhet i resultaten?
• Har något av könen varit norm i forskningen och utformandet av behandlingen kring den aktuella sjukdomen? Vad kan det i så fall spela för roll för eventuella kunskapsluckor, och hur kan kunskapsluckor i sin tur påverka vårdprocessen och behandlingsresultatet?
• Finns det i det aktuella fallet något som det behöver forskas mer om för att ojämställdhet på grund av bristande kunskap om könsspecifika förutsättningar ska kunna undvikas i framtiden?