Förbättrade förutsättningar för en trygg och säker förlossningTill toppen

Förbättrade förutsättningar för en trygg och säker förlossning


– ett diskussionsunderlag

Stäng
Innehållsförteckning
Stäng
Ämnesord

Sammanfattning

Vården före, under och efter graviditet uppvisar mycket goda medicinska resultat i en internationell jämförelse. Sverige har en låg förekomst av mödradödlighet, neonatal dödlighet och låg födelsevikt. Majoriteten av alla kvinnor som föder barn i Sverige uppger också att de är nöjda med sin förlossningsupplevelse. Att mycket är bra betyder dock inte att det saknas förbättringspotential.

Cirka 17 procent av alla förlossningar i Sverige sker genom kejsarsnitt. Detta ligger i linje med övriga nordiska länder. Inom Sverige finns dock stora regionala skillnader i kejsarsnittsfrekvens – skillnader som inte bara kan förklaras av olika patientpopulationer eller medicinska behov. Detta talar för att variationerna delvis kan kopplas till skillnader i arbetssätt och rutiner. I denna rapport belyser vi olika arbetssätt som en grund för lärande mellan verksamheter.

Målgruppen är i första hand chefer och medarbetare i verksamheter som är en del i vårdkedjan före, under och efter graviditet. Målet är att stimulera en verksamhetsnära diskussion kring beslut om förlossningssätt.

I rapporten redovisas fem övergripande framgångsfaktorer som på sikt kan bidra till att öka andelen kvinnor med en trygg och säker förlossning samt en positiv förlossningsupplevelse. Under respektive framgångsfaktor lyfts några frågor som kan diskuteras inom den egna verksamheten, i både lärande och utvecklande syfte.

Involvera kvinnor och deras familjer
  • På vilka sätt kan vi tidigt och återkommande ge information och skapa utrymme för diskussion om olika förlossningssätt, exempelvis om risker och gjorda bedömningar?
  • Hur kan vi på ett ändamålsenligt sätt inhämta samtycke kring beslut som tas under förlossning? Går det till exempel att sträva efter att inhämta ett informerat samtycke innan man lägger en sugklocka?
  • På vilka sätt kan vi inkludera kvinnor som en naturlig del i uppföljningen av vårdens resultat? Finns det andra sätt än enkätundersökningar och fokusgrupper för att fånga upp förlossningsupplevelse och eventuell förlossningsrädsla?
Anpassa vården utifrån behov
  • Hur hittar vi rätt balans mellan standardisering och individualisering? Hur skapar vi utrymme för individuella bedömningar inför beslut om förlossningssätt?
    Hur säkerställer vi ett tillräckligt och individanpassat stöd under förlossning?
  • På vilka sätt kan vi anpassa vård, behandling och bemötande till sårbara gruppers behov, exempelvis utrikesfödda kvinnor som inte kan svenska eller kvinnor med psykisk ohälsa?
Säkerställ sammanhållen vårdkedja
  • Hur kan vi stärka kontinuiteten inom vårdkedjan före, under och efter graviditet?
    Hur underlättar vi konsultationer inom vårdkedjan? Hur använder vi gemensamma styrdokument för att skapa samsyn?
  • Hur kan vi samarbeta mellan vårdenheter som möter patienter med ökad risk för (undvikbara) kejsarsnitt? Finns exempelvis välfungerande kanaler till andra specialistkliniker/-mottagningar i de fall kvinnan har behov av kontakt med flera vårdenheter?
Utveckla arbetssätten
  • Hur kan vi främja ändamålsenligt teamarbete och tillgång till rätt kompetens i varje given situation? Vilka metoder kan vi använda för att tillvarata vårdpersonalens samlade kunskap och kompetens vid beslut om förlossningssätt?
  • På vilka sätt kan vi uppmuntra diskussion för ökad samsyn bland medarbetarna?
    Kan arbetsplatsträffar (APT) fungera som ett regelbundet forum för att diskutera arbetssätt och rutiner samt kopplingen till resultat för patienterna?
  • Hur synliggör vi alla handlingsalternativ under en pågående förlossning? Hur kan vi använda checklistor eller verktygslådor för att motverka risken för (undvikbara) akuta kejsarsnitt?
Stärk kunskapsstyrningen
  • Hur tryggar vi tillgång till bästa möjliga kunskap om metoder som bidrar till en trygg och säker förlossning? Hur säkrar vi tillgång till operativa kunskapsunderlag som utgår från senaste forskning och kunskap? På vilka sätt bedriver vi kompetensutveckling kring exempelvis CTG-tolkning?
Hur använder vi relevanta kvalitetsmått för uppföljning och utveckling?

Finns andra relevanta datakällor och kvalitetsmått än Graviditetsregistret och patient- och medarbetarenkäter för uppföljning av beslut om förlossningssätt? Ett framgångsrikt förbättringsarbete kräver hänsyn till varje verksamhets unika förutsättningar. Ett bredare angreppssätt – att sträva efter en god vårdkvalitet och inte uteslutande efter att minska andelen undvikbara kejsarsnitt – bidrar också till ett mer hållbart och långsiktigt förbättringsarbete. Konkreta tips och centrala diskussionsfrågor inför lokala förbättringsarbeten finns i kapitlet ”Vägledning vid förbättringsarbete”.

Inledning – Varför arbeta med beslut om förlossningssätt?

Vården före, under och efter graviditet uppnår goda resultat

Vården i samband med graviditet och förlossning uppvisar goda medicinska resultat i en internationell jämförelse. Data från OECD och WHO visar att Sverige har låg förekomst av neonatal dödlighet samt låg födelsevikt och mödradödlighet. [1, 2] Majoriteten av alla kvinnor som föder barn i Sverige är nöjda med sin förlossningsupplevelse. [3, 4] Också de nyfödda barnen i Sverige mår bra. Andelen nyfödda barn med låg Apgar-poäng är liten. [5] Även om mycket är bra finns förbättringspotential. En fråga som belysts i olika sammanhang och på olika sätt rör de regionala skillnaderna i kejsarsnittsfrekvens.

I Region Stockholm utgjorde kejsarsnitt nästan 21 procent av alla förlossningar år 2018.
I Östergötland var motsvarande siffra knappt tolv procent. [6] Skillnaderna har undersökts flera gånger, bland anat av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Socialstyrelsen samt SVEUS. Undersökningarna visar att variationerna inte bara beror på att regionerna möter olika patientgrupper med olika behov och förutsättningar [7, 8, 9]. Trots att ansträngningar gjorts för att minska skillnaderna, kvarstår omotiverade regionala variationer i kejsarsnittsfrekvens. Faktorer som kultur, kompetens, styrning, organisation och arbetssätt tros vara orsaken. [7, 8]

Beslut om förlossningssätt – en komplex och viktig fråga

Frågan kring beslut om förlossningssätt är omdiskuterad och komplex. Möjligheten till kejsarsnitt bidrar till att höja vårdens kvalitet och är viktigt för att säkerställa en patientsäker vård i samband med graviditet och förlossning. Vissa kejsarsnitt är motiverade utifrån medicinsk och psykosocial indikation. Men i de flesta fall är vaginala förlossningar det säkraste och mest ändamålsenliga alternativet för både mamma och barn. [10, 11, 12]

Vi vill hjälpa kvinnorna att få det stöd de behöver för att kunna hantera en vaginal förlossning.
– Verksamhetsrepresentant

Det viktiga är hur kvinnorna mår, inte siffrorna i sig.
– Verksamhetsrepresentant

En viktig utgångspunkt är kvinnors lagstadgade rätt att involveras och göras delaktiga i sin vård. Många kvinnor vill ha mer information om komplikationer som kan uppstå under förlossning, till exempel om risken för akut kejsarsnitt och risker förknippade med de olika förlossningssätten – såväl vaginal förlossning som kejsarsnitt. [10, 13] En känsla av delaktighet i förberedelseprocessen bidrar till att förbättra förutsättningarna för en mer positiv förlossningsupplevelse. [10, 11]

Många hävdar också kvinnans rätt till sin kropp och att mamman av princip har rätt till större inflytande över beslutet om förlossningssätt. Vissa har aktivt tagit ställning för kvinnors rätt att välja planerat kejsarsnitt som förlossningssätt även i de fall det inte är medicinskt motiverat. [10, 14] I en enkätundersökning från 2020 framkommer att 40 procent av kvinnorna tycker att det är mycket viktigt att själv få välja ett planerat kejsarsnitt. [15]

Vissa menar att det kan göra större skada än nytta när vården försöker övertala kvinnor att genomgå vaginala förlossningar när de själva motsätter sig detta. [10, 16]

Det är dumt att kalla planerade kejsarsnitt på moderns önskan snitt ”utan medicinsk orsak” – är det inte en medicinsk orsak om man mår dåligt psykiskt och därför gynnas av ett kejsarsnitt?
– Patientrepresentant

Andra påpekar att även om vården så långt möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten, har patienter inte rätt att självständigt fatta beslut kring behandling och insatser som kan innebära medicinska implikationer. Man betonar att vården före, under och efter graviditet inte bör utgöra något undantag. [7, 11] Perspektiven skiljer sig åt och det finns indikationer på att vissa kliniker och läkare är mer ”frikostiga” eller ”restriktiva” med kejsarsnitt än andra. [7, 10, 11]

På individnivå vill vi tillmötesgå kvinnan, men på populationsnivå strävar vi efter att alla som inte har en medicinsk kontraindikation ska föda vaginalt.
– Verksamhetsrepresentant

I nuläget känns det som ett lotteri – kommer jag få kejsarsnittet beviljat eller inte? Det beror helt på vilken läkare jag får prata med.
– Patientrepresentant

Det är svårt att slå fast en önskvärd nivå av kejsarsnittsfrekvens, men mycket talar för att kejsarsnitt som hade kunnat förhindras, ändå utförs. Vissa akuta eller planerade kejsarsnitt görs på grund av bristande kunskap, underutvecklade rutiner, begränsade stödinsatser eller svagt teamarbete. Denna typ av ”undvikbara” kejsarsnitt kan utgöra en risk för såväl mamma som barn, och de ligger inte heller alltid i linje med kvinnans önskemål. Detta betyder inte att alla kejsarsnitt utan medicinsk orsak är möjliga att undvika. [10, 11, 12] På samma sätt finns det kvinnor som inte föder med kejsarsnitt trots att det kanske är motiverat – exempelvis där det finns stora risker för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) eller förlossningsskador. [10, 11] Frågan är komplex. Samlade bedömningar av kvinnans situation, förutsättningar och behov måste göras i varje enskilt fall.

Centrala utgångspunkter för arbetet

Eftersom frågan kring beslut om förlossningssätt är komplex har ett antal utgångspunkter identifierats. Utgångspunkterna som ligger till grund för detta diskussionsunderlag, är:

  • Kvinnan ska ges möjlighet att vara delaktig i sin egen vård. Samtidigt måste en samlad bedömning av medicinska och psykosociala risker för mamma och barn alltid ligga till grund för beslut om förlossningssätt.
  • Vissa kejsarsnitt är nödvändiga; att tillhandahålla kejsarsnitt när detta är motiverat utifrån medicinska eller psykosociala aspekter är viktigt för att kunna upprätthålla en god och patientsäker vård i samband med graviditet.
  • Avvägningar kring medicinska och andra viktiga risker ska göras av professionen i varje enskilt fall; detta underlag fokuserar inte på vilka medicinska bedömningar professionen gör.

Syftet är att öka andelen kvinnor med en trygg och säker förlossning samt en positiv förlossningsupplevelse

I detta underlag presenteras såväl fakta som lärande exempel. Här lyfts också frågor för reflektion. Förhoppningen är att underlaget ska stimulera till diskussion och förbättringsarbete.

Genom att diskutera nuläge och målbild påbörjar vi arbetet som syftar till att öka andelen kvinnor som får en trygg och säker förlossning samt en positiv förlossningsupplevelse.

Syfte

Öka andelen kvinnor med en trygg och säker förlossning samt en positiv förlossningsupplevelse.

Mål

Att stimulera en diskussion kring beslut om förlossningssätt genom att:

  • Sammanställa relevant fakta
  • Presentera lärande exempel från olika verksamheter
  • Lyfta frågor för reflektion

Tre vägledande frågeställningar besvaras i arbetet

  1. Hur ser kejsarsnittsfrekvensen ut i Sverige och i jämförelse med andra länder?
  2. Vilka framgångsfaktorer kan bidra till mer ändamålsenliga beslut om förlossningssätt?
  3. Hur lyckas man med ett förbättringsarbete?

En kombination av olika metoder har använts för att besvara arbetets frågeställningar

För att besvara frågorna har yrkesverksamma vid förlossningskliniker, inom mödrahälsovården och vid Auroramottagningar intervjuats. Kompletterande intervjuer med patientföreträdare, forskare samt myndighetsrepresentanter har bidragit till att bredda perspektiven. Totalt har 28 intervjuer genomförts. Därutöver har relevant litteratur på området sammanställts och data från Graviditetsregistret analyserats. Den samlade analysen ligger till grund för rapportens slutsatser om framgångsfaktorer.

Bakgrund – Variationer mellan regioner och kliniker skapar grund för lärande

Beslut om förlossningssätt har både medicinska och psykologiska konsekvenser

En förlossning kan innebära vissa medicinska och psykologiska risker oberoende av förlossningssätt. Det finns olika för- och nackdelar med kejsarsnitt respektive vaginal förlossning. Riskerna för olika medicinska komplikationer, både för den födande kvinnan och för barnet, varierar mellan de olika förlossningssätten. Komplikationerna skiljer sig även åt i allvarlighetsgrad. Därtill varierar möjligheten att behandla olika komplikationer.
I detta material beskrivs komplikationer och risker endast översiktligt. För den som är intresserad av att läsa mer, finns andra rapporter som beskriver komplikationerna i detalj, exempelvis Socialstyrelsens rapporter Komplikationer efter förlossning 2018 och Kejsarsnitt 2008–2017, 2019.

När det kommer till kvinnan är blödning, infektion och blodpropp generellt vanligare vid kejsarsnitt. Risken är större vid akuta än planerade kejsarsnitt. [8, 17] Även anestesin och själva ingreppet innebär ovanliga, men allvarliga, risker. På längre sikt ökar kejsarsnitt risken för bland annat bukvägsbråck och sammanväxning i buken samt komplikationer vid nästa graviditet och förlossning som till exempel placentaavvikelse eller uterusruptur. En vaginal förlossning innebär en större risk för bäckenbottenkomplikationer. [17] En instru-mentell vaginal förlossning ökar risken för bristning och sfinkterruptur ytterligare och användning av tång ökar risken jämfört med om man använder sugklocka. [8, 17] Dessa skador kan i värsta fall orsaka livslånga funktionsnedsättningar som exempelvis avförings-inkontinens. I många fall kan skadorna åtgärdas kirurgiskt. Alla skador kan dock inte opereras och även om man åtgärdar skadan innebär det inte nödvändigtvis att all funktion återställs. Kvinnor som fött barn vaginalt har även en ökad risk för urininkontinens och framfall med tiden. Risken ökar ju fler barn kvinnan föder vaginalt. [8, 17] Avslutningsvis måste vissa vaginala förlossningar, till följd av komplikationer, avslutas genom ett akut eller urakut kejsarsnitt.

De medicinska riskerna för barnet varierar också beroende på förlossningssätt. Barn som föds med kejsarsnitt har högre risk att utveckla hypotermi eller hypoglykemi efter förlossning, eller andningsstörning om kejsarsnittet görs innan förlossningen kommit igång spontant. [18] På längre sikt är risken för att utveckla astma enligt vissa studier något högre hos barn som fötts genom kejsarsnitt [19], medan man i andra studier inte sett detta samband [18]. Det finns vissa studier som även pekat på att barn som föds med kejsarsnitt har en ökad risk för bland annat mag-tarmsjukdomar. Samtidigt är risken för vissa ovanliga men allvarliga komplikationer som kan uppstå vid vaginala förlossningar mindre vid kejsarsnitt, exempelvis skada på det nervnät som försörjer barnets arm eller allvarlig syrebrist. [18]

Förutom medicinska risker kan beslutet om förlossningssätt få psykologiska konsekvenser. Förlossningsupplevelsen påverkas i regel negativt av oväntade medicinska komplikationer [18], bland annat akut kejsarsnitt eller ett långdraget förlopp under förlossningen [20]. Upplevelsen påverkas också av hur trygg kvinnan känner sig under förlossningen. Beslutsprocessen fram till förlossning kan också orsaka stress och oro för de kvinnor som önskar planerat kejsarsnitt, men inte fått det beviljat. [10, 12]

Tabell 1. Medicinska risker som är förhöjda vid olika förlossningssätt [8, 17, 18]


Kejsarsnitt


Vaginal förlossning


Modern

På kort sikt:

  • Större blödning
  • Infektion
  • Blodpropp
  • Förlängd åter-hämtning

På lång sikt/vid nästa graviditet och förlossning:

  • Uterusruptur
  • Placentaavvikelse
  • Bukvägsbråck och sammanväxning i buken
  • Risk för fler kejsarsnitt

På kort sikt:

  • Bristning av varierande grad
  • Sfinkter-ruptur

På lång sikt:

  • Urininkontinens
  • Framfall
  • Bristningar kan bidra till långvariga besvär; exempelvis kan
    sfinkterruptur leda till
    avföringsinkontinens

Barnet

På kort sikt

  • Andnings-störning (högre risk vid planerade kejsarsnitt)
  • Hypotermi
  • Hypoglykemi

På lång sikt

  • Eventuellt astma och mag-tarmsjukdomar

På kort sikt

  • Allvarlig syrebrist (mycket ovanligt)
  • Plexus brachialis-skada (mycket ovanligt)


Källa: SKR Socialstyrelsen 2011, 2018, 2019

Kejsarsnittsfrekvensen i Sverige har legat kring 17–18 procent sedan början av 2000-talet

Världshälsoorganisationen (WHO) har länge rekommenderat en nivå på 10–15 procent. Denna nivå har uppskattats vara ändamålsenlig för att minska risken för bland annat mödra- och barnadödlighet. En högre nivå har inte konstaterats leda till en minskad mödra- och barnadödlighet. [21] Kejsarsnittsfrekvensen i Sverige ligger alltså stabilt lite högre än WHO:s rekommenderade nivå. WHO poängterar dock att det är viktigare att kejsarsnitt utförs då det behövs, snarare än att vården ska sträva efter en specifik nivå. [21]

Diagram 1. Andel kejsarsnitt i Sverige 1991–2018

Diagram 1: Bilden visar ett diagram över andel kejsarsnitt i Sverige 1991-2018, uppdelat på samtliga kejsarsnitt, planerat kejsarsnitt vid fullgången graviditet samt akut kejsarsnitt vid fullgången graviditet

Källa: Socialstyrelsen, ”Statistikdatabas för graviditeter, förlossningar och nyfödda”.

Kejsarsnittsfrekvensen i Sverige ökade under 1970-talet och mellan åren 1993 och 2006, men har sedan dess legat kring 17–18 procent [6, 8]

Kejsarsnittsfrekvensen i Sverige är lägre jämfört med många andra länder

Vår kejsarsnittsfrekvens överstiger WHO:s rekommendation, men är likvärdig med våra nordiska grannländer och lägre än många andra jämförbara länder. Vissa menar att länder utanför Norden har organisatoriska och ekonomiska incitament som bidrar till en hög kejsarsnittsfrekvens. [11] Andra (OptiBIRTH-projektet) visar på att det framför allt är professionernas agerande och organisationernas uppbyggnad som bidrar till skillnaderna. Kvinnornas preferenser skiljer sig inte särskilt mycket åt mellan länderna, utan de anpassar sig efter den kultur som råder i respektive land. [12, 23] Andelen kvinnor som föredrar kejsarsnitt är en minoritet, och det är vanligare om man tidigare genomgått ett kejsarsnitt. [24]

Diagram 2. Andel kejsarsnitt i jämförbara länder i Europa 2013–2016[1]

Diagram 2: Bilden visar andel kejsarsnitt i jämförbara länder i Europa 2013-2016. Lägst ligger Norge och Finland på 16 procent. Högst ligger Italien, på 35 procent  Sverige ligger på 17 procent, vilket är under genomsnittet, som är ungefär 24 procent

Källa: WHO, ”Global Health Observatory-databasen”.

I internationella jämförelser finns stora variationer i kejsarsnittsfrekvens. I relation till andra jämförbara länder i Europa ligger Sverige under genomsnittet, som är ungefär 24 procent [22] (se diagram 2). Genomsnittet för de nordiska länderna är däremot drygt 17 procent, vilket ligger i linje med Sverige. [8]

[1] 2013: Belgien; 2014: Italien och Spanien; 2015: Nederländerna, Schweiz och Sverige; 2016: Danmark, Finland, Frankrike, Island, Norge, Storbritannien, Tyskland och Österrike.

Kejsarsnittsfrekvensen varierar mellan regionerna

Ansträngningar har gjorts för att minska de regionala skillnaderna, bland annat har det tagits fram nationella indikationer för kejsarsnitt på moderns önskan. Indikationerna tolkas dock olika beroende på vårdgivare. [11, 8] Vårdgivare efterfrågar därför tydligare väg-ledning och att motsvarande styrdokument tas fram på andra viktiga områden, såsom förlossningsrädsla. [11]

Även på regional nivå görs mycket för att minska variationen. Många regioner jobbar för att förbättra rutinerna för beslut om förlossningssätt. Men innehåll i och omfattningen av vårdprogram och riktlinjer varierar. Vissa kliniker har detaljerade styrdokument, medan andra hänvisar till individuella bedömningar. [11] Trots insatser och hänsyn till patientsammansättning, finns omotiverade regionala skillnader kvar. Här spelar troligtvis faktorer som kultur, kompetens, styrning, organisation och arbetssätt in. [7, 8, 9]

Diagram 3. Kejsarsnitt vid fullgången graviditet per region, 2018

Diagram 3: Bilden visar andel kejsarsnitt vid fullgången graviditet per region 2018. Lägst ligger Östergötland på 11,7 procent, högst ligger Gotland på 21,9. Det ger en skillnad på drygt 10 procentenheter.

Källa: Socialstyrelsen, ”Statistikdatabas för graviditeter, förlossningar och nyfödda”.

Som tidigare nämnts ses relativt stora regionala variationer i kejsarsnittsfrekvens i Sverige (diagram 3). Variationerna kan inte enbart förklaras med populationsskillnader, utan beror också på andra saker.

Regionala variationer ses både vad gäller akuta och planerade kejsarsnitt

De regionala variationerna ses för både planerade och akuta kejsarsnitt (diagram 4). Drygt hälften av alla kejsarsnitt som görs i Sverige är planerade. Den regionala variationen bland de planerade kejsarsnitten är stor – år 2018 var skillnaden 6,2 procentenheter. [6]

Diagram 4. Andel planerade och akuta kejsarsnitt per region 2018

Diagram 4. Bilden visar andel planerade och akuta kejsarsnitt per region 2018.  För de planerade kejsarsnitten låg Östergötland lägst, på 5,1 procent. Högst låg Gotland på 9,1 procent. Det ger en skillnad om 4 procentenheter.  För de akuta kejsarsnitten låg Östergötland lägst, på 6,5 procent. Högst låg Gotland på 12,8 procent.om 6,3 procentenheter.

Källa: Socialstyrelsen, ”Statistikdatabas för graviditeter, förlossningar och nyfödda”.

Av de planerade kejsarsnitten bland omföderskor under 2008–2017 gjordes mer än hälften på moderns önskan eller utan identifierad medicinsk indikation (se diagram 5). Även dessa varierade med upp till 6,1 procentenheter mellan Jämtland med lägst andel (3,8 procent) och Stockholm med högst andel (9,9 procent). [8]

Omföderskor står för en större andel planerade kejsarsnitt än förstföderskor och en av många tänkbara förklaringar till detta är dåliga erfarenheter från den första förlossningen, exempelvis en traumatisk förlossningsupplevelse. [8]

Diagram 5. Planerade kejsarsnitt bland omföderskor 2008–2017

Diagram 5: Bilden visar andelen planerade kejsarsnitt bland omföderskor 2008-2017, per region.  Högst ligger Region Stockholm med totalt 12,9 procent planerade kejsarsnitt varav 5,3 procent på moderns önskan, 4,6 procent annat planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation och 3,0 procent planerat kejsarsnitt med medicinskt indikation.  Lägst ligger Region Jämtland Härjedalen med totalt 5,7 procent planerade kejsarsnitt varav 1,5 procent på moderns önskan, 2,3 procent annat planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation och 1,9 procent planerat kejsarsnitt med medicinskt indikation.

Källa: Socialstyrelsen, ”Kejsarsnitt 2008–2017,” Stockholm, 2019.

Av de planerade kejsarsnitten bland omföderskor under 2008–2017 gjordes mer än hälften på moderns önskan eller utan identifierad medicinsk indikation (se diagram 5). Även dessa varierade med upp till 6,1 procentenheter mellan Jämtland med lägst andel (3,8 procent) och Stockholm med högst andel (9,9 procent). [8]

Den regionala variationen är inte lika stor bland akuta kejsarsnitt. År 2018 var skillnaden som mest fyra procentenheter (5,1 procent jämfört med 9,1 procent). Samma regioner ligger i regel högt respektive lågt vad gäller både planerade och akuta kejsarsnitt. [6]

En del av de akuta kejsarsnitten utgörs av urakuta eller omedelbara kejsarsnitt. Enligt Graviditetsregistret varierade andelen urakuta kejsarsnitt mellan 0,2 och 2,2 procent för alla förlossningskliniker under 2018. [3] Kriterierna för urakuta kejsarsnitt är likvärdiga över hela landet och det finns inga större skillnader i hur bedömningarna görs. [8]

Vissa typer av kejsarsnitt kan betecknas som undvikbara

Möjligheten att erbjuda både akuta och planerade kejsarsnitt är som tidigare nämnts viktig för att kunna upprätthålla en god och säker vård. De allra flesta kejsarsnitt har en medicinsk eller psykosocial indikation, men på grund av regionala skillnader i riktlinjer, varierar även de medicinska tillstånd som utgör grund för kejsarsnitt. Till de vanligaste orsakerna hör dock annan bjudning än huvudbjudning, hotande fosterasfyxi och värksvaghet. [8] Kejsarsnitt på psykosocial grund beror främst på förlossningsrädsla. Rädslan har olika orsaker. [25] En stor andel av kvinnorna som önskar kejsarsnitt har en tidigare dålig förlossningsupplevelse. För andra kvinnor hänger förlossningsrädslan ihop med annan psykisk ohälsa, fobier som exempelvis blod- eller injektionsfobi eller en historia av övergrepp. Förlossningsrädsla är i hög grad subjektiv och kan handla om allt från förlossningsskador till att inte få tillräckligt stöd under förlossningen. Andra exempel är oro eller rädsla för att inte få tillräckligt med information om vad som sker, att bli illa behandlad eller att tappa kontrollen på grund av smärta. För vissa kan förlossningsrädslan också grunda sig i en oro för att barnet ska drabbas av någon komplikation. Det är kvinnan själv som bäst kan bedöma om hon lider av förlossningsrädsla eller inte. [10, 12] I vissa fall är det motiverat med ett kejsarsnitt, i andra fall är rädslan behandlingsbar och kvinnan kan med hjälp av rätt insatser och stöd genomgå en vaginal förlossning. [11, 12]

Trots att det saknas nationell samsyn kring en ändamålsenlig kejsarsnittsfrekvens, är de flesta överens om att en del kejsarsnitt är möjliga att undvika. Det handlar bland annat om akuta kejsarsnitt till följd av beslut som inte kan kopplas till medicinska faktorer. Bristande kompetens och bemanning eller icke fungerande teamarbete är exempel på faktorer som kan bidra till beslut om akuta kejsarsnitt. Andra kejsarsnitt som kan undvikas är de som erbjuds förlossningsrädda kvinnor utan att behandling har prövats, och kejsarsnitt som är medicinskt motiverade på grund av tidigare förlossningsskador. [11, 12] Här skulle kejsarsnittet kanske kunna undvikas om kvinnan hade fått rätt stöd och insatser tidigare under graviditeten eller i samband med föregående förlossning. [11, 12, 26] Det är dock svårt att generalisera vad som kan betecknas som undvikbart. Det varierar och en enskild bedömning kring kvinnans förutsättningar och behov krävs i regel alltid.

Tabell 2. Indelning av kejsarsnitt. [8, 11]

Planerade kejsarsnitt

Akuta kejsarsnitt

Medicinsk indikation, till exempl:

  • Fetal indikation, exempelvis:
    • Ej huvudbjudning
    • Tillväxthämning
  • Misslyckad induktion
  • Placentaavvikelser
  • Två eller flera tidigare kejsarsnitt
  • Tidigare förlossningsskada, exempelvis sfinkterruptur (regionala variationer finns för denna indikation)

Medicinsk indikation, till exempel:

  • Fetal indikation, exempelvis:
    • Hotande fosterasfyxi
    • Ej huvudbjudning
  • Placentaavvikelser eller -avlossning
  • Misslyckad induktion, värksvaghet eller avstannat värkarbete
  • Uterusruptur

Psykosocial indikation och/eller förlossningsrädsla. Exempel på orsaker:

  • Tidigare traumatisk förlossning
  • Tidigare sexuella övergrepp
  • Traumatiska vårdrelaterade upplevelser
  • Depression och ångest

Inte helt tydlig medicinsk indikation, påverkas av exempelvis:

  • Förlossningskontrakt som ”lovar” att bryta tidigt
  • Osäkerhet kring CTG-tolkning och defensiv obstetrik; "för säkerhets skull"
  • Mindre erfarna obstetriker mer benägna att fatta beslut om akut kejsarsnitt

Källa: Socialstyrelsen 2019 samt intervjuer genomförda inom ramen för detta arbete.

I vissa fall genomförs inte kejsarsnitt trots att det är motiverat

Samtidigt som det förekommer kejsarsnitt som hade kunnat undvikas, så finns det också fall där kejsarsnitt inte genomförs – eller genomförs i rätt tid – trots att det finns skäl för det. Det finns exempel där kvinnor tidigt har uttryckt en tydlig önskan om kejsarsnitt som av olika anledningar inte beviljats. När komplikationer sedan har uppstått har kvinnan tvingats föda genom akut kejsarsnitt med både medicinska besvär och en traumatisk upplevelse som följd. Detta synliggör värdet av bedömningar i varje enskilt fall så att kvinnans behov, förutsättningar och situation identifieras och fångas upp på ett ändamålsenligt sätt. En annan svårbedömd situation är då flera svaga indikationer för planerat kejsarsnitt förekommer samtidigt. Kvinnan kan tangera olika riskfaktorer som är förknippade med komplikationer vid en vaginal förlossning. Ålder, vikt och tidigare förlossningsförlopp är exempel på faktorer som kan vara av betydelse. Det kan då vara svårt för både kvinnan och vårdpersonalen att ta tydlig ställning till vilket förlossningssätt som är att föredra. Även i dessa fall krävs en avvägning utifrån den specifika situationen och rådande behov. [10]

På samma sätt kan det vara vanskligt med ett alltför ensidigt fokus på att minska andelen undvikbara akuta kejsarsnitt. Det kan leda till en kultur där man till varje pris, och för länge, väljer bort möjligheten att genomföra ett akut kejsarsnitt. Frågan är komplex och det krävs en helhetsbild där såväl medicinska faktorer som andra viktiga aspekter ingår för att fatta beslut om förlossningssätt. [10, 11]

Kvinnor är överlag nöjda med sin förlossning oavsett förlossningssätt

Majoriteten av alla kvinnor skattar sin förlossningsupplevelse som mycket god (VAS 8–10; se diagram 6). Av kvinnor som fött barn i Sverige under 2019, och vars förlossningsupplevelse finns registrerad i Graviditetsregistret, skattar de som föder vaginalt icke-instrumentellt eller genom planerat kejsarsnitt i större utsträckning sin förlossningsupplevelse som mycket god. Detta jämfört med kvinnor som fött med akut kejsarsnitt eller sugklocka.
Av dem som fött med planerat kejsarsnitt har 84 procent haft en mycket god förlossningsupplevelse. [4]

De kvinnor som fött med akut kejsarsnitt eller sugklocka är däremot överrepresenterade bland dem som skattat förlossningsupplevelsen som dålig (VAS 1–3). I dessa grupper är det ungefär elva procent som skattat sin förlossningsupplevelse som dålig. I övriga grupper är motsvarande siffra två procent. [4]

Frågan om hur kvinnan skattar sin förlossningsupplevelse ställs oftast tätt inpå förlossningen (efter cirka 1–5 dagar). Upplevelsen kan av olika skäl förändras och påverkas över tid. I den nyligen lanserade Graviditetsenkäten tillfrågas därför kvinnorna om sin förlossningsupplevelse (VAS) vid flera tidpunkter vilket med fördel kan användas som underlag vid uppföljning.

Diagram 6. Förlossningsupplevelse fördelat på förlossningssätt[2]

Diagram 6: Bilden visar skattad förlossningsupplevelse fördelad på förlossningssätt 2019 enligt en tiogradig skala.

Källa: ”Graviditetsregistret,” uttag 2020-09-02.

I Sverige erbjuds personer som fött barn att skatta sin förlossning på en visuell analog skala (VAS) mellan 1-10 där 1 är värsta tänkbara och 10 bästa tänkbara. Diagram 6 visar skattningen av förlossningsupplevelsen fördelat på förlossningssätt 2019.

[2] Totalt 65 261 kvinnor som fött barn under 2019 ingår i analysen. 37 717 kvinnor har exkluderats för att deras förlossningsupplevelse inte har registrerats korrekt. Definitionerna mycket god förlossningsupplevelse och dålig förlossningsupplevelse är tagna från Graviditetsregistrets årsrapport 2018 respektive 2016.

Framgångsfaktorer – för en trygg och säker förlossning

Fem framgångsfaktorer har identifierats

Fem framgångsfaktorer

Bilden visar: Bilden visar de fem framgångsfaktorer som lyfts i detta kapitel. De främjar en kulturförändring där syftet är att öka andelen kvinnor med en trygg och säker förlossning samt en positiv förlossningsupplevelse.

Ramverket omfattar fem framgångsfaktorer som främjar en kulturförändring där syftet är att öka andelen kvinnor med en trygg och säker förlossning samt en positiv förlossningsupplevelse:

  1. Involvera kvinnor och deras familjer
  2. Anpassa vården utifrån behov
  3. Säkerställ sammanhållen vårdkedja
  4. Utveckla arbetssätten
  5. Stärk kunskapsstyrningen

Framgångsfaktorer som på sikt kan öka andelen kvinnor med en trygg och säker förlossning samt en positiv förlossningsupplevelse

En kulturförändring är ofta nödvändig för ett framgångsrikt förbättringsarbete. Många poängterar att frågan om kejsarsnittsfrekvens i vissa fall kan upplevas som värderings-styrd och laddad. [10, 11, 12] Därför beskrivs det som särskilt viktigt att etablera en organisationskultur[3] som tillåter ett öppet diskussionsklimat där alla får komma till tals. Det är viktigt att inte fokusera på enskilda fel eller misstag, utan sträva efter kontinuerlig uppföljning av processer och resultat för att istället skapa förutsättningar för lärande. [11]

[3] Med organisationskultur avses värderingar, normer och attityder som inte nödvändigtvis är formellt stadgade inom organisationen, utan växer fram när medlemmarna i organisationen interagerar med varandra och omvärlden.

Kulturförändringar tar tid. Samtidigt är det viktigt att inte använda rådande kultur som en ursäkt för att inte arbeta aktivt med frågan. Det kan krävas åtgärder för att nå den önskade kulturförskjutningen. Det är sällan en god idé att kopiera och implementera någon annans verksamhetsmodell. Däremot kan man låta sig inspireras och anpassa strategier utifrån den egna organisationens förutsättningar och utvecklingsbehov. Det är ofta mer fördelaktigt att välja en bred ansats i förbättringsarbetet och sträva efter god vårdkvalitet snarare än att inrikta arbetet på att exempelvis minska frekvensen av undvikbara kejsarsnitt. [11]

Det finns fem övergripande framgångsfaktorer som kan främja en kulturförändring för att öka andelen kvinnor med en trygg och positiv förlossning.

Gruppen har skapat en kultur där alla är överens om hur man arbetar tillsammans – även om man inte alltid tycker helt lika. Det är svårt att rakt av applicera någon annans arbetssätt, det måste få utvecklas inom den egna kliniken.
– Verksamhetsrepresentant

Involvera kvinnor och deras familjer

Strategi 1. Involvera kvinnor och deras familjer

Strategi 1. Bilden visar Diskussionsfrågor under rubriken Involvera kvinnor och deras familjer: -	 På vilka sätt kan vi tidigt och återkommande ge information och skapa utrymme för diskussion om olika förlossningssätt? - Hur kan vi inhämta samtycke kring beslut som tas under förlossning på ett ändamålsenligt sätt? - På vilka sätt kan vi inkludera kvinnor som en naturlig del i uppföljningen av vårdens resultat?

Vägledande frågor till strategi 1.
Involvera kvinnor och deras familjer

När man väljer förlossningssätt är det viktigt att landa i ett beslut där kvinnan kan känna sig trygg och medverka under förlossningen.
Verksamhetsrepresentant

Att inte känna sig delaktig i besluten bidrar ofta till en sämre förlossningsupplevelse. Därför är det viktigt att skapa en delaktighet både före och under förlossning.
– Patientrepresentant

På vilka sätt kan vi tidigt och återkommande ge information och skapa utrymme för diskussion om olika förlossningssätt?

Om frågan om förlossningssätt lyfts tidigt, och om ansvarig barnmorska kan förmedla saklig, korrekt information om medicinska risker med olika förlossningssätt, skapas goda förutsättningar för kvinnans delaktighet och trygghet med vad de olika förlossningssätten innebär. Ökad trygghet minskar också risken för ett kejsarsnitt som kunnat undvikas. [10, 11, 12, 27]

I dialogen om förlossningssätt är det centralt att kvinnans tankar och känslor tas tillvara. Utöver kvinnans involvering i själva beslutet är tidsaspekten viktig. Ju längre kvinnan är oinformerad, desto mer kan en eventuell förlossningsrädsla eskalera. [10, 12] För kvinnor som inte talar svenska krävs särskilda resurser för att förmedla information, som språkanpassade dokument och tolksamtal. Det är också viktigt med kulturell kompetens för att kunna anpassa samtalen utifrån kvinnans förutsättningar och skapa delaktighet. [12, 28]

Tydlig, enhetlig information och möjlighet till dialog om olika förlossningssätt är ett sätt att hantera förlossningsrädsla. En beprövad metod är att erbjuda studiebesök vid förlossningsklinikerna, så att kvinnorna får en bild av hur sjukhuset ser ut och de resurser som finns. [11]

En förlossningsplan är ett annat verktyg. Här framför kvinnan önskemål och tankar inför förlossningen, som i slutet av graviditeten sammanfattas i mödrahälsovårdens journal. Vissa kvinnor skriver egna förlossningsplaner och när det är aktuellt, skrivs också en förlossningsplan på Auroramottagningen, som hanterar förlossningsoro. För att önske-målen ska kunna uppfyllas måste vårdpersonalen som medverkar under förlossningen ha tagit del av planen. [10, 11] På en del håll återkopplar Auroramottagningen efter förlossningen om hur väl kvinnan upplevde att planen följdes. Detta bidrar till att förlossningsplanerna får önskad effekt. [11]

Även under förlossningen är det avgörande att informera om vad som sker, vilka bedömningar som görs och varför. Möjligheten att delge kvinnan relevant information under födelseförloppet underskattas ofta, enligt patientföreträdare. Löpande information ger ökad känsla av kontroll och trygghet, vilket kan bidra till bättre fysiska och mentala förutsättningar att föda. [10] Även verksamhetsföreträdare menar att kvinnan kan involveras mer under förlossning och i utdrivningsskede – särskilt när det drar ut på tiden eller när det uppstår svårigheter. På flera ställen har man därför infört arbetssättet
”time out”, som används vid långdragna förlopp. Det innebär att man stannar upp för en gemensam bedömning av möjliga handlingsalternativ i det aktuella läget. Time out innebär även en möjlighet att tydligt kommunicera med och involvera kvinnan i den fortsatta planen för förlossningen. [11]

Hur kan vi inhämta samtycke kring beslut som tas under förlossning på ett ändamålsenligt sätt?

Vissa patientföreträdare pekar på värdet av att inhämta samtycke från kvinnan inte bara under graviditeten, utan även under själva förlossningen. Det handlar om akuta beslut som tas under förloppet, såsom användning av sugklocka. [10] Motsvarande görs i en del andra länder och idén välkomnas också av vissa verksamhetsrepresentanter. Denna typ av samtycke skulle förtydliga kvinnans delaktighet och involvering i sin egen vård. [10, 11]

Genom ett förlossningskontrakt kan man inhämta samtycke från kvinnan i ett tidigt skede. Ett sådant används på vissa kliniker då kvinnor önskar kejsarsnitt på psykosocial indikation. Kvinnan och vårdgivaren kommer på förhand överens om att börja förlossningen vaginalt om den sätter igång spontant. Kvinnan har dock rätt att avbryta förlossningen för ett kejsarsnitt när hon önskar. Det finns alltid en risk att bedömningar under pågående förlossning leder till nya och annorlunda beslut än man tänkt sig, vilket man också måste vara öppen för om ett förlossningskontrakt upprättats. [11]

På vilka sätt kan vi inkludera kvinnor som en naturlig del i uppföljningen av vårdens resultat?

Att inkludera kvinnor i uppföljningen av vårdens resultat är nödvändigt för att kunna förbättra och utveckla vården. På individnivå måste man till exempel identifiera och följa upp kvinnor med traumatiska förlossningsupplevelser för att kunna anpassa stödet inför framtida förlossningar. [10, 11, 12] På aggregerad nivå kan kvinnors synpunkter synliggöra generella förbättringsmöjligheter. Därtill kan uppföljningen ha ett egenvärde i sig, då det ökar sannolikheten för att kvinnorna känner sig delaktiga. [10, 11]

Genom kvinnors deltagande säkerställs att rätt frågor står i fokus. Att utgå från mottagarens behov och upplevelser vid förbättringsarbetet gör att man fokuserar på rätt saker. [29, 30]

Inspirerande exempel och tips kring patientinvolvering från Innovationsguiden

Tips för att involvera kvinnorna och deras familjer i förbättringsarbeten:

  • Fundera över när och var kvinnorna och deras familjer har tid och är mottagliga för att dela sina erfarenheter
    • Känner de sig mer bekväma utanför sjukhusmiljön? Kan man samarbeta med BVC för att hitta bra tillfällen? Finns det praktiska förutsättningar för närstående att delta?
    • Exempel: På BVC när barnet mäts och vägs eller barnets hörsel testas; när kvinnan väntar på att komma in på mottagningsrummet; under BVC-hembesök; genom telefon- eller videosamtal när kvinnan och närstående är hemma.
  • Fråga kvinnorna och deras familjer om informationen de får i samband med förlossning
    • Hur upplevs informationen? Är det något som saknas? Någon information som skulle vara enklare att ta till sig i en annan form?
  • Fånga upp återkommande frågor från kvinnorna och familjerna
    • Vilka frågor återkommer? Finns det känsliga frågor som man kan behöva uppmuntra
      till att ställa?
    • Exempel: häng upp en plansch på toaletten på BB där det står ”Har du frågor kopplat
      till toalettbesök? Vi pratar gärna med dig om dem. Hälsningar, barnmorskorna på BB”
  • Tänk på win-win situationer för både kvinnan och för medarbetarna
    • Vad kan göras för att vinna tid? Kan information kanske ges i ett tidigare skede på ett sätt som gynnar både kvinnan och medarbetarna? [29]

Fallstudie: I Göteborg involveras kvinnor i vården både under och efter förlossningen

Under en time out så kan man vända sig till kvinnan: ’Vi tror att du kan föda vaginalt men då kanske det kräver att du måste krysta i 30 min till. Orkar du det?’. Det blir ett sätt att involvera henne.
– Verksamhetsrepresentant

Tabell 3. Statistik för Förlossningskliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Förlossningskliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset [6]

2018

Förändring från 2015


Antal förlossningar

9 800

-200


Kejsarsnittsfrekvens

Total

17,1 %

-0,2 %


Akuta

8,0 %

-1,0 %


Planerade

9,1 %

+0,9 %


Källa: Socialstyrelsen, ”Statistikdatabas för graviditeter, förlossningar och nyfödda”.

Bakgrund

Under år 2012 påbörjades ett systematiskt kvalitetsarbete vid obstetriken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Två verksamhetsutvecklare anställdes som ansvariga för det breda förbättringsarbetet. Inledningsvis lades mycket fokus på kvalitetsarbete och uppföljning av rätt indikatorer för att kunna synliggöra resultat av förbättringsarbetet.

Tanken var att styra mot långsiktiga mål som skapar kontinuitet. Samtidigt diskuteras löpande konkreta åtgärder och hur dessa påverkar utfallet. Patientinvolveringen – som betonats under hela perioden – är en mycket viktig del i arbetet. Målet är att förbättra vården för patienterna med utgångspunkt i kvalitet och patientsäkerhet.

Genomförande

Kvinnorna involverades tidigt när patientprocesser för förlossningen skulle tas fram. De tillfrågades om sina förlossningsupplevelser och vad som hade kunnat göras på ett annat sätt för att minska rädsla eller obehagskänsla. Många lyfte att de ville involveras mer i diskussionen om alternativ vid ett långdraget förlopp. De efterfrågade mer delaktighet, tydligare kommunikation och en mer aktiv handläggning under förlossningen.

Utifrån detta skapades en checklista som nu används av förlossningsteamet vid ”time out”. Barnmorskan, läkaren och vid behov en mer erfaren kollega går igenom situationen och gör en bedömning av relevanta handlingsalternativ. Därefter inkluderas kvinnan i beslutet om vägen framåt. Planen, inklusive en tidsplan för eventuell ny bedömning, dokumenteras.

I samband med val av uppföljningsindikatorer blev det tydligt att patienternas och professionernas perspektiv inte alltid stämmer överens. För professionen var andelen sfinkterrupturer ett centralt utfallsmått medan patienterna lyfte känslan av trygghet vid hemgång som viktigast. Mot denna bakgrund tillfrågas kvinnorna nu alltid om de känner
sig trygga när de åker hem. Det är också en av de indikatorer som ligger till grund för den löpande uppföljningen.

Resultat

Medarbetarna upplever att kvinnornas delaktighet har ökat. Många uppger att time out-rutinen främjar teamarbetet och skapar goda förutsättningar för att minimera andelen akuta kejsarsnitt som hade kunnat undvikas. Kvinnorna upplever också själva en ökad delaktighet och känner sig som en del i teamet. De känner att vårdpersonalen lyssnar på dem och tycker att det är bra med en tidsgräns och en tydlig plan framåt vid time out.

Planen framåt

Ett patientföreträdarnätverk ska bildas för att underlätta kvinnors deltagande i förbättringsarbeten och skapa en hållbar patientmedverkan på sikt. Rekryteringen av patientföreträdarna ska ske via förlossningsklinikens närvaro på sociala medier.

Lärdomar och tips till andra verksamheter
  • Det är svårt att få till ett bra patientdeltagande. Men det är värt det – ibland tycker kvinnorna inte som man tror.
  • En engagerad tvärprofessionell grupp och tydlig patientrepresentation fungerar bäst då de olika perspektiven kompletterar varandra. Motiverade personer är mer kreativa och bidrar mer.
  • Time out som arbetssätt ger tydlighet både för kvinnan och vårdpersonalen.
  • Ett strukturerat kontinuerligt förbättringsarbete är ofta mer långsiktigt hållbart än projektbaserade arbeten. [11, 31]

Anpassa vården utifrån behov

Strategi 2. Anpassa vården utifrån behov

Bilden visar: Anpassa vården utifrån behov: Hur hittar vi rätt balans mellan standardisering och individualisering? På vilka sätt kan vi anpassa vård, behandling och bemötande för att svara upp mot sårbara gruppers behov?

Vägledande frågor till strategi 2.
Anpassa vården utifrån behov

Det finns skillnader i hur starka åsikter kvinnorna själva har och om de upplever att de är kompetenta att välja [förlossningssätt] själva. Dessa faktorer påverkar hur man ska arbeta med dem.
– Verksamhetsrepresentant

Man ska komma ihåg att de förlossningsrädda kvinnorna är en mycket heterogen grupp som tänker och känner olika, har olika bakgrunder och olika orsaker till sin rädsla.
– Forskare

Hur hittar vi rätt balans mellan standardisering och individualisering?

Den svenska vården i samband med graviditet är väl utbyggd och kan beskrivas som relativt standardiserad. Innehållet i mödrahälsovårdens basprogram är till stor del likartat för alla kvinnor. Den standardiserade modellen är en viktig förklaring till att vården håller en mycket god kvalitet. Samtidigt finns vissa nackdelar. En aspekt som lyfts fram är att vården inte alltid tar tillräcklig hänsyn till olika kvinnors varierande behov. Även närståendes behov och förutsättningar riskerar att förbises – de är inte heller en homogen grupp med samma preferenser och önskemål. [11, 27] Standardisering och individualisering är inte varandras motpoler, utan snarare varandras komplement. Basprogrammet kan utgöra en gemensam grund för alla, men innehållet och genomförandet behöver anpassas utifrån kvinnornas behov, förutsättningar och preferenser. [11]

Vården tenderar att betrakta kvinnor med förlossningsrädsla som en homogen grupp.
Men eftersom bakomliggande orsaker till förlossningsrädsla varierar behöver stöd-insatserna anpassas. Annars finns risk att de inte fungerar. [12] Även en del kvinnor
utan förlossningsrädsla som önskar kejsarsnitt upplever att de klassificeras som just förlossningsrädda. På samma sätt bör Aurorasamtal erbjudas alla kvinnor som vill, men ingen ska tvingas till samtal. Påtvingade samtal kan leda till ökad stress och psykisk ohälsa istället för att hjälpa,samtidigt som det kräver resurser och tid från vården. [10]

Men det finns också tecken på att kvinnor som vill ha stöd för förlossningsrädsla inte alltid får det. Enligt en undersökning från 2020 var det tio procent av kvinnorna som inte erbjöds samtalsstöd för psykisk ohälsa eller förlossningsrädsla trots att de behövt eller velat ha det. Denna andel är större bland utrikesfödda kvinnor. [15] Vissa kvinnor som vill föda genom planerat kejsarsnitt upplever att de blir ifrågasatta, att deras rädsla inte tas på allvar eller att den förminskas. [10] En del kvinnor upplever också att informationen om eventuella komplikationer inte är tillräckligt saklig och objektiv. Över hälften av kvinnorna anser att de inte fått all information de behöver om för- och nackdelar med olika förlossningssätt. [15] Ett bättre bemötande kan bidra till att minska och till och med undvika sekundär förlossningsrädsla. Genom ett mer anpassat bemötande i vårdkedjans alla delar förbättras också förutsättningarna för att fler kvinnor som föredrar planerade kejsarsnitt ska vilja pröva en vaginal förlossning. [11, 12]

Det krävs en balans mellan standardiserade processer och anpassning av vården utifrån enskilda behov. Nationella evidensbaserade riktlinjer behövs för att ge tydliga ramar för
de olika stegen i vårdkedjan, inklusive besluten om förlossningssätt. Samtidigt måste det finnas möjlighet och utrymme för individuella bedömningar som tar hänsyn till specifika förutsättningar och behov. Därför kan det behövas visst tolkningsutrymme i nationella riktlinjer och motsvarande styrdokument. [11]

Hänsyn behöver tas till kvinnans ålder och fertilitetscykel vid beslut om förlossningssätt. Det är skillnad på en ung förstföderska som planerar att skaffa många barn och en äldre omföderska som inte planerar att skaffa fler barn. I det senare fallet kan riskerna med kejsarsnitt vara betydligt mindre än i det första fallet. Ett första kejsarsnitt tenderar att öka risken för ytterligare kejsarsnitt vid framtida förlossningar. Med en förstföderska är det dessutom viktigt att inte skapa sekundär förlossningsrädsla. När det gäller omföderskor som önskar ett planerat kejsarsnitt på psykosocial indikation är det ofta just en negativ eller traumatisk förlossningsupplevelse som ligger bakom. [11, 12] Dessa skillnader behöver uppmärksammas i samband med beslut.

Vi vill undvika det första kejsarsnittet, för att på det sättet skapa förutsättningar för en bättre ’obstetrisk karriär’ för kvinnan.
– Verksamhetsrepresentant

Med detta sagt, är det viktigt att framhålla att förutsättningar och preferenser även skiljer sig åt bland först- eller omföderskor, vilket vården också bör väga in på olika sätt. Det är med andra ord viktigt att inte alltid förutsätta att alla förstföderskor planerar för eller vill ha fler än ett barn. [10]

Jag vill inte bli bemött som bara en i populationen gravida kvinnor, utan som den individ jag är.
– Patientrepresentant

Även under förlossningen är det viktigt att erbjuda kvinnorna samma möjligheter, och samtidigt individanpassa det stöd som ges. [10, 11] Kvinnans förlossningsupplevelse påverkas av det stöd hon får under förlossningen. [32] Det handlar om såväl hjälpen att hantera smärta som upplevelsen av att vårdpersonalen är närvarande – både fysiskt och mentalt. [10, 11, 12] På de kliniker där man arbetar med förlossningskontrakt framhålls vikten av att kunna bistå med det löpande stöd som kvinnan uppger att hon behöver under en vaginal förlossning. [11] Om stödet uppfattas som bristfälligt blir det svårt för kvinnan att lita på att den ömsesidiga överenskommelsen följs, vilket i sin tur kan bidra till en känsla av otrygghet, en otrygghet som i värsta fall kan påverka förloppet [11, 12]

På vilka sätt kan vi anpassa vård, behandling och bemötande för att svara upp mot sårbara gruppers behov?

Vikten av ett gott bemötande i vårdmötet kan inte överskattas. Bemötandet måste genomgående anpassas till den enskilda kvinnans behov och förutsättningar. Många av
de problem som uppkommer skulle kunna undvikas genom ett mer individanpassat och genomtänkt bemötande. I vilken utsträckning kvinnan känner sig lyssnad på vid beslut om förlossningssätt är till exempel starkt kopplat till upplevelsen av bemötandet. [10, 11]

Ibland har kvinnan fått fel uppfattning om vissa saker och då hjälper det att prata och gå igenom fakta. Om förlossningsrädslan ger svårare besvär så kopplar vi in läkare eller andra kompetenser som kan behövas.
– V
erksamhetsrepresentant

Vissa grupper, exempelvis kvinnor med intellektuell funktionsnedsättning, utrikesfödda kvinnor som inte behärskar svenska, kvinnor med psykisk ohälsa eller missbruks-/beroendeproblematik samt kvinnor med skört eller begränsat socialt nätverk kan behöva avsevärt mer stöd än andra kvinnor. I vissa fall är detta uppenbart redan i ett tidigt skede. Andra gånger kan det ta längre tid innan behovsbilden framkommer tydligt. [11]

Särskilt viktigt är det att utveckla arbetssätten för att förbättra stödet till utrikesfödda kvinnor. Bemötandet av utrikesfödda och icke-svensktalande kvinnor lyfts ofta upp som en utmaning. [15] Ungefär var tredje kvinna som föder barn i Sverige är utrikesfödd. Hur väl man behärskar det svenska språket och hur mycket kunskap man har om hälso- och sjukvårdssystemet varierar mycket i denna grupp. Dessa faktorer påverkar även kommunikationen med vårdpersonal och möjligheten till behovsanpassning, vilket i sin tur kan ha betydelse för beslut om förlossningssätt. Vissa utrikesfödda kvinnor, bland annat de som är födda i Afrika söder om Sahara, är överrepresenterade i kejsarsnittsstatistiken, trots att det saknas medicinska förklaringar [8]. Detta talar för att det finns utrymme att minska frekvensen av undvikbara kejsarsnitt inom denna grupp. Det finns flera exempel på anpassade arbetssätt för att förbättra bemötandet av utrikesfödda kvinnor. I Uppsala
pågår ett arbete om hur information om risker, förhållande till vården och synen på barnafödande ska förmedlas till kvinnor som inte talar svenska. Ofta behöver dessa kvinnor mer tid i mötet med vården, antingen för att ge utrymme för tolkstöd eller för att förklara hur vårdkedjan är uppbyggd och fungerar. Utan detta kan kvinnan ifråga inte ta till sig övrig information på ett fruktbart sätt. [11, 12]

Fallstudie: Kvinnornas förutsättningar och behov får styra bemötandet och stödet i Skellefteå

De här kvinnorna [med intellektuell funktionsnedsättning] är sällan intresserade av vilken sorts stygn de får, utan de kan ha fullt upp med att förstå att de är gravida – och vi ska stötta dem på rätt sätt.
– Verksamhetsrepresentant

Tabell 4. Statistik för Förlossningskliniken vid Skellefteå lasarett

Förlossningskliniken vid Skellefteå lasarett [6]

2018

Förändring från 2015

Antal förlossningar

800

+/-0

Kejsarsnittsfrekvens

Totalt

13,2 %

+0,5 %

Akuta

6,5 %

+0,7 %

Planerade

6,7 %

-0,2 %

Källa: Socialstyrelsen, ”Statistikdatabas för graviditeter, förlossningar och nyfödda”.

Bakgrund

Kejsarsnittsfrekvensen i Skellefteå har över tid varit ganska låg i jämförelse med andra kliniker och regioner. Detta beror inte på att man ”säger nej” till kvinnor som vill ha kejsarsnitt eller tvingar kvinnor att föda vaginalt, utan på att det verkar vara få kvinnor som önskar kejsarsnitt utan tydliga skäl och att kvinnorna litar på vården och de bedömningar som görs.

För att säkerställa att kvinnor som behöver ska få psykosocialt stöd under sin graviditet och förlossning genomförs ett arbete som kallas VIP-projektet.

Genomförande

I Skellefteå har man arbetat särskilt med kvinnor som har extra behov av psykosocialt stöd och kvinnor som inte kan svenska. Man arbetar givetvis också kontinuerligt med att bemöta och handlägga varje kvinna utifrån individuella behov och förutsättningar.

Arbetet med VIP-projektet sker inom mödrahälsovården, specialistmödravården och på förlossningen och fokuserat på kvinnor med särskilt behov av psykosocialt stöd. Kvinnor med funktionsnedsättning, psykisk ohälsa, skört socialt nätverk och/eller tidigare missbruk ingår i målgruppen för arbetet. Patienterna identifieras inom mödrahälsovården och har två fasta barnmorskor och en fast läkare inom specialistmödravården. De har tätare besök hos barnmorska och tar halvvägs in i graviditeten fram en individuell plan för det stöd som behövs under graviditet, förlossning och tiden efter att barnet fötts. Det finns också ett särskilt bildstöd, som kan användas vid förklaring av vad en förlossning är och hur den går till. Därutöver ordnas ofta ett samrådsmöte med andra viktiga aktörer, till exempel socialtjänst, psykiatri och boendestöd. På så sätt säkerställs att samverkan mellan aktörerna fungerar väl och att kvinnan och hennes familj får det stöd de behöver.

För utrikesfödda kvinnor som inte kan svenska har man infört kulturdoulor, som fungerar som språkrör i vården före, under och efter graviditet. Kulturdoulorna kan ses som ett komplement till Auroramottagningen, då kvinnorna som får stöd av en kulturdoula inte alltid fångas upp i screeningen för förlossningsrädsla, men ändå kan ha behov av ett utökat stöd.

Majoriteten av gravida och födande kvinnor ingår inte i ovan beskrivna grupper, men har andra unika förutsättningar och behov som måste beaktas. I Skellefteå är man relativt generös med igångsättningar och i allmänhet tillmötesgående vad gäller önskemål om kejsarsnitt. Auroramottagningens verksamhet fungerar bra och här erbjuds stöd efter förlossning – även till de kvinnor som inte haft kontakt med Auroramottagningen tidigare.

Resultat

Det tydligaste resultatet hittills är att antalet besök på Auroramottagningen efter förlossning har ökat. Det gäller framförallt bland kvinnor som inte besökt Auroramottagningen under graviditeten, vilket indikerar att fler kvinnor erbjuds och får adekvat stöd efter sin förlossning.

Planen framåt

Under verksamhetsutvecklingsdagarna i januari beslutar medarbetarna på kliniken gemensamt vilka fokusområden som ska gälla för det kommande året.

Lärdomar och tips till andra verksamheter
  • Kom ihåg att anpassa bemötande och arbetssätt utifrån kvinnans språk- och andra kunskaper – en time out i förlossningsrummet fungerar bra om kvinnan kan delta, men kan vara direkt skadlig om kvinnan inte förstår varför det är många som pratar inne på rummet.
  • Många kvinnor har behov av stöd efter förlossning, exempelvis via Auroramottagningen.
  • Att få till tydliga rutiner är särskilt viktigt om man har mycket tillfällig vårdpersonal, så lägg tid på att ta fram tydliga rutiner som är enkla för nya/tillfälliga medarbetare att tillämpa. [11]

Säkerställ sammanhållen vårdkedja

Strategi 3. Säkerställ sammanhållen vårdkedja

bilden visar Säkerställ sammanhållen vårdkedja: -	 Hur kan vi stärka kontinuiteten inom vårdkedjan före, under och efter graviditet? På vilka sätt kan vi samarbeta mellan vårdenheter som möter patienter med ökad risk för (undvikbara) kejsarsnitt?

Vägledande frågor till strategi 3.
Säkerställ sammanhållen vårdkedja

De kvinnor som kringgår teamet för förlossningsstöd och blir uppskrivna på kejsarsnitt direkt via läkare borde istället fått en remiss för stödåtgärder.
– Verksamhetsrepresentant

Vi har ett gemensamt förlossningsrädsla-PM för hela vårdkedjan som vi tagit fram tillsammans med mödrahälsovården.
– Verksamhetsrepresentant

Hur kan vi stärka kontinuiteten inom vårdkedjan i samband med graviditet?

En sammanhållen vårdkedja är överlag viktig för att upprätthålla god vårdkvalitet. Det är centralt att kvinnor upplever kontinuitet, eftersom det kan bidra till en känsla av trygghet. [33] Detta är också särskilt angeläget för de kvinnor som lider av förlossningsrädsla.

Vårdkedjans olika insatser måste arbeta i samma riktning för att minska risken för kejsarsnitt som kan undvikas. Täta kontakter och löpande dialog mellan mödrahälsovården och förlossningskliniken är viktigt för att i tid fånga upp och stödja kvinnor som efterfrågar kejsarsnitt på psykosocial indikation.

Här är det särskilt viktigt att fånga upp kvinnor som tidigare haft en dålig eller traumatisk förlossningsupplevelse eftersom de har en ökad risk att utveckla sekundär förlossnings-rädsla. Många omföderskor som efterfrågar kejsarsnitt på psykosocial indikation har traumatiska förlossningsupplevelser sedan tidigare.

På vissa håll i landet är mödrahälsovården organiserad under kvinnokliniken, vilket underlättar ett tätt samarbete eftersom kontaktvägarna blir kortare. [11]

Auroramottagningen är en viktig aktör för de kvinnor som lider av förlossningsrädsla. Här är det avgörande med god samverkan mellan aktörer, låga trösklar för konsultationer och remisser i rätt tid. Det är också viktigt att läkare och barnmorskor från förlossningskliniken är involverade i Auroraverksamheten. Det bidrar dessutom till ökad kunskap om förloss-ningsrädsla på förlossningen och öka kontinuitet vid övergång från Auroramottagningen till förlossningskliniken. [11]

Välfungerande samarbeten mellan vårdinstanser bidrar också till kontinuitet, både i form av informations- och personkontinuitet. Det finns flera goda exempel på bra samarbeten mellan förlossningskliniker och mödrahälsovård som skapar bättre kontinuitet och ökad förståelse för hela vårdkedjan:

  • I Göteborg träffas kliniskt verksamma, verksamhetsutvecklare och chefer från förlossningsklinik och mödrahälsovård regelbundet för att diskutera olika dimensioner av samarbetet.
  • På Sahlgrenska Universitetssjukhuset har verksamhetsutvecklarna på kvinnokliniken och mödrahälsovården kontakt nästan varje vecka. Den nära kontakten gör det enklare att lösa gemensamma problem och be varandra om hjälp. [11]
  • I Stockholm har man tagit fram gemensamt PM om förlossningsrädsla.
  • I Uppsala och Skellefteå roterar barnmorskor mellan mödrahälsovården och förlossningen. [11]
  • i Sollefteå och Huddinge. arbetar man med case-load för förlossningsrädda. [11, 12] [10, 11, 12]

Hur kan vi samarbeta mellan vårdenheter som möter patienter med ökad risk för (undvikbara) kejsarsnitt?

I vissa fall kan det krävas samarbete med vårdenheter bortom vårdkedjan i samband med graviditet. Det kan handla om samarbete med specialiserad psykiatri för kvinnor med allvarligare former av förlossningsrädsla eller underliggande psykiatrisk problematik.
För att dessa kvinnor ska få det stöd de har rätt till, behöver samarbete etableras även mellan olika specialiteter. [11]

Ett exempel är Uppsala, där så kallade gravidombud från den specialiserade psykiatrin följer med psykiatriska patienter till obstetriken. Här anordnas också tvärprofessionella möten mellan förlossningsklinik och psykiatri för att säkerställa en bra BB-tid och för att kunna justera medicinering.

Ett annat exempel är Norrbotten, där man förstärker samarbetet med psykiatrin genom att anordna gemensamma träffar för att diskutera patientfall. [11]

Även andra vård- och omsorgsaktörer möter gravida kvinnor av olika skäl, till exempel:

  • Kvinnor som före graviditeten har en etablerad kontakt med en bäckenbottenspecialist på grund av tidigare förlossningsskada
  • Kvinnor som av olika skäl har en etablerad kontakt med en psykologmottagning
  • Kvinnor med diabetes eller ökad blödningsbenägenhet– tillstånd som kan påverka beslut om förlossningssätt i olika utsträckning.

För att säkerställa att dessa kvinnor får det stöd och den vård som de behöver före, under och efter förlossning krävs ett bra samarbete mellan de olika vårdaktörerna. [11]

Fallstudie: Genom förstärkt samarbete får fler kvinnor rätt stöd inför förlossning i Uppsala

Vi har en psykiater som jobbar 20 procent på förlossningen. Hon träffar både patienter och diskuterar bedömningar med läkarna och barnmorskorna. Det har varit mycket uppskattat.
– Verksamhetsrepresentant

Tabell 5. Statistik för Förlossningskliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala

Förlossningskliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala [6]

2018

Förändring från 2015

Antal förlossningar

4 200

+100

Kejsarsnittsfrekvens

Total

18,0 %

-1,3 %

Akuta

8,5 %

-1,1 %

Planerade

9,4 %

+0,2 %

Källa: Socialstyrelsen, ”Statistikdatabas för graviditeter, förlossningar och nyfödda".

Bakgrund

I Uppsala har man sedan tidigare en barnmorskeledd Auroramottagning. Barnmorskor och läkare träffas veckovis för att diskutera önskemål om planerade kejsarsnitt och gemensamt fatta beslut om förlossningssätt. Över tid har en kunskapslucka identifierats, nämligen att det i vissa fall finns begränsad förståelse om vad som ligger bakom kvinnornas rädsla. Därför har man förstärkt samarbetet med den specialiserade psykiatrin.

Syftet är att skapa en tydlig länk mellan graviditetsvården och psykiatrin för att skapa bäst förutsättningar för patienten och för att fördjupa kunskapen om förlossningsrädsla hos medarbetarna.

Genomförande

En psykiater anställs vid förlossningen och deltar i diskussionen om kvinnorna som önskar planerade kejsarsnitt. Psykiatern träffar patienterna och gör bedömningar av psykisk ohälsa eller sjukdom samt beslutar om lämpliga åtgärder. Psykiatern tar inga beslut om förlossningssätt, utan fungerar som en kompetensförstärkning i vården av kvinnans psykologiska/psykiska besvär. Vårdpersonalen kan också få stöd och handledning enligt Balint-metoden.[4] Rätt bedömning och handläggning är nödvändigt för att kvinnan ska tillgodogöra sig den behandling som planeras för att hon ska må bra under resten av graviditeten och efter förlossning.

[4] Samtalsgrupper för praktiserande läkare i syfte att hjälpa deltagarna att bättre förstå och hantera egna känslor och reaktioner samt eget privatliv i relation till arbetet med patienter. [37]

En annan del i samarbetet med psykiatrin är så kallade ”gravidombud” – sjuksköterskor eller kuratorer inom psykiatrin som bistår gravida kvinnor i kontakten med obstetriken för att öka tryggheten för dem med en psykiatrisk åkomma.

Löpande tvärprofessionella möten hålls mellan förlossningen och psykiatrin för att skapa förutsättningar för en bra BB-tid och säkerställa ändamålsenlig medicinering för kvinnor som har kontakt med båda vårdformerna.

Förlossningskliniken och mödrahälsovården har också tagit fram ett gemensamt PM med fokus på förlossningsrädsla, där det bland annat beskrivs hur mödrahälsovården ska fånga upp kvinnor med förlossningsrädsla, kartlägga eventuella behov av behandling och skriva remiss till Auroramottagningen eller specialistmödravården.

Barnmorskegruppen på Auroramottagningen får också handledning av en psykolog i olika patientfall.

Resultat

Det förstärkta samarbetet har varit mycket uppskattat både bland medarbetarna inom obstetriken och psykiatrin. I den kontinuerliga uppföljningen av patientnöjdhet ser man att de kvinnor som får ett planerat kejsarsnitt eller föder vaginalt icke-instrumentellt skattar sin upplevelse högst, medan de som föder instrumentellt skattar sin upplevelse lägst.

Planen framåt

För att ytterligare förbättra bemötande och kommunikation planeras rollspelsövningar för vårdpersonalen. Syftet är att öka förståelsen för kvinnorna och på så sätt bättre kunna ta hänsyn till deras behov och förutsättningar.

Lärdomar och tips till andra verksamheter
  • Att bygga upp ett bra samarbete mellan mödrahälsovården, psykiatrin och obstetriken är viktigt för att relevant kunskap ska spridas och engagera fler än bara den närmast involverade vårdpersonalen.
  • Det behövs stöd från ledningen för att få till ett bra samarbete. Ledningen behöver vara tillräckligt involverade för att kunna ta beslut om exempelvis ökade kostnader.
  • Att samordningsbarnmorskan och mödrahälsovårdsöverläkaren har sina rum nära förlossningen bidrar till bättre samarbete eftersom man känner varandra.
  • För att få en bättre förståelse för hur hela vårdkedjan hänger ihop kan barnmorskorna rotera mellan mödrahälsovården och förlossningen, samt mellan förlossningen och BB.
  • Ett gemensamt PM skapar kontinuitet för kvinnan och en tydlighet mellan vårdverksamheternas ansvar och uppgifter. [11]

Utveckla arbetssätten

Strategi 4. Utveckla arbetssätten

Bilden visar. Utveckla arbetssätten: - Hur kan vi främja ändamålsenligt teamarbete och tillgång till rätt kompetens i varje given situation? På vilka sätt kan vi uppmuntra diskussion för ökad samsyn bland medarbetarna? Hur säkerställer vi att alla möjliga handlingsalternativ synliggörs under en pågående förlossning?

Vägledande frågor till strategi 4.
Utveckla arbetssätten.

En väl implementerad rutin för teamträning, där man multiprofessionellt övar både kommunikation och nya riktlinjer, skulle öka patientsäkerheten.
– Verksamhetsrepresentant

För att man ska titta på handlingsalternativen redan när progressen avviker, gjorde vi om checklistan till en verktygslåda. Den är mycket uppskattad bland kollegorna och revideras kontinuerligt.
– Verksamhetsrepresentant

Hur får vi till fungerande teamarbete och tillgång till rätt kompetens i varje given situation?

Genom att involvera olika kompetenser säkerställs att flera centrala perspektiv ligger till grund för beslut om förlossningssätt. I det akuta läget är det avgörande att teamet har en tydlig roll- och ansvarsfördelning och att man gemensamt går igenom alla möjligheter innan beslut fattas. På så sätt kvalitetssäkras besluten om förlossningssätt. Även i andra sammanhang skapar teamarbete och olika kompetenser bättre förutsättningar för ändamålsenliga och likvärdiga bedömningar. Det gäller till exempel beslut om planerade kejsarsnitt av psykosociala skäl. I bland annat Göteborg och Uppsala ingår förutom barnmorskor och obstetriker även en psykiater i gruppen som tar beslut om förlossningssätt. [11]

Respekt för varandras kompetenser och ett gemensamt mål är viktiga ingredienser i teamarbete. Barnmorskor och läkare kan ha olika synsätt på vilka faktorer som ska ligga till grund för beslut om förlossningssätt. Det kan försvåra förutsättningarna för samarbete och därför krävs regelbunden övning, till exempel genom tvärprofessionella simulerings-övningar. Samarbete och kommunikation är viktiga utvecklingsområden. [11, 28]

Ett välfungerande teamarbete kan leda till både bättre förlossningsupplevelse och ett säkrare omhändertagande eftersom alla har en tydlig bild av sin roll och sina arbetsuppgifter.
– Verksamhetsrepresentant

Det är även viktigt att hitta rutiner för kompetensöverföring och stöd från seniora till juniora medarbetare. Begränsad tillgång till rätt kompetens kan vara en anledning till varför vissa beslut om undvikbara kejsarsnitt tas i ett akut skede. En mindre erfaren läkare väljer i vissa fall kejsarsnitt som en relativt tidig utväg. Därför krävs strukturer och processer för snabba konsultationer med mer erfarna medarbetare som kan bistå med vägledning och rådgivning tidigt skede. [11]

Det finns exempel på framgångsrika modeller: I Linköping har man inrättat en koordinatorroll, vilket innebär att en senior barnmorska alltid är på plats på förlossningen. Koordinatorn kan under förlossningen bistå med stöd och rådgivning samt göra punkt-insatser efter behov, vilket bidrar till en ökad trygghet vad gäller beslut om förlossningssätt. Liknande koordinatorsroller har inrättats även på andra kliniker under de senaste åren.
I Linköping tar man också hänsyn till barnmorskornas erfarenhetsnivå vid schemaläggning för att möjliggöra kunskapsöverföring och mentorskap. [11] På samma sätt har man i Lund sedan några år tillbaka utvecklat arbetssätten så att det finns minst två läkare på plats dygnet runt för att säkerställa tillräcklig kompetensnivå. [11]

På vilka sätt kan vi uppmuntra diskussion för ökad samsyn bland medarbetarna?

Det behövs arbetssätt som bidrar till ökad samsyn mellan alla i vårdkedjan. Samtliga kompetenser vid förlossningskliniken behöver till exempel träffas regelbundet för att diskutera resultat och förbättringsområden. Det finns fördelar med att använda redan befintliga mötesstrukturer såsom arbetsplatsträffar (ATP) för att diskutera till exempel förlossningssätt. Det kan dock ta tid att få till en kultur där det inte känns ”laddat” att titta på siffrorna tillsammans. [11]

Verksamhetsrepresentanter från flera kliniker kan också behöva träffas för erfarenhetsutbyte. I den sydöstra sjukvårdsregionen träffas ansvariga för förlossnings- och mödrahälsovården för att utbyta erfarenheter två gånger per år. [11]

Att löpande lyfta och diskutera patientfall i grupp är en annan form av kunskapsöverföring. På många kliniker får barnmorskegruppen metodhandledning av psykolog eller läkargruppen och diskuterar de senaste akuta kejsarsnitten tillsammans. Att lära sig av varandras patientfall bidrar till ökad kunskapsnivå på kliniken som helhet. [11]

Genom att diskutera förlossningar i grupp kan man få en samsyn kring hur ett normalt förlopp ser ut, när man ska krysta med mera.
– Verksamhetsrepresentant

Det är också viktigt att medarbetare får återkoppling på sitt arbete, att det blir tydligt att och hur det egna arbetet påverkat utvecklingen. Utan det är det svårt att upprätthålla motivationen i ett förbättringsarbete. På BB Stockholm engagerar man medarbetarna genom att jämföra sig med andra, liknande kliniker. Detta stimulerar förbättringsvilja och motivation, samtidigt som man också kan se att förändrade arbetssätt gör skillnad. [11]

Hur säkerställer vi att alla möjliga handlingsalternativ synliggörs under en pågående förlossning?

Det är viktigt att synliggöra alternativen vid olika faser i en förlossning. Flera verksamheter använder sig av en ”verktygslåda” som sammanfattar olika strategier och tillvägagångssätt inom en rad viktiga områden, till exempel förlossningsställningar och metoder för smärthantering. Genom att använda verktygslådan uttöms handlingsalternativen i rätt ordning. Först när den är tom bör akut kejsarsnitt övervägas. Idén med verktygslådan kommer ursprungligen från Linköping. [11]

Fallstudie: I Linköping arbetar man i team för att säkerställa att allas kompetenser kommer till sin fulla rätt

Alla säger att de arbetar i team, men jag brukar fråga vad de menar med det. Vi har gjort både en strukturell och kulturell förändring som gör att vi verkligen lyckats ändra våra arbetssätt långsiktigt.
– Verksamhetsrepresentant

Tabell 6. Statistik för Förlossningskliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping

Förlossningskliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping [6]

2018

Förändring från 2015

Antal förlossningar

2 800

+/-0

Kejsarsnittsfrekvens

Total

7,0 %

-0,7 %

Akuta

5,2 %

+0,2 %

Planerade

1,8 %

-0,9 %

Källa: Socialstyrelsen, ”Statistikdatabas för graviditeter, förlossningar och nyfödda”.
Notera att inga planerade kejsarsnitt utförs vid Universitetssjukhuset i Linköping. De planerade kejsarsnitten remitteras och utförs vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping.

I början av 2000-talet fanns mycket rädsla för att göra fel på förlossningskliniken i Linköping. Rutiner och vårdprogram räckte inte, utan mer måste till för att bryta mönstret och få ner antalet akuta[5] undvikbara kejsarsnitt. Det övergripande målet är ”att erbjuda fler kvinnor en säker och attraktiv vaginal förlossning”. Det har aldrig funnits ett mål om att undvika planerade kejsarsnitt.

[5] Inga planerade kejsarsnitt utförs vid Universitetssjukhuset i Linköping. De planerade kejsarsnitten remitteras och utförs vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping.

Genomförande

En niopunktslista togs fram för att beskriva de nya arbetssätten. Listan sammanställer samtliga insatser som genomförts för att nå målet:

  1. Man mäter och följer upp mål. Resultaten följs och analyseras månadsvis, både på ledningsnivå och i personalgrupperna. Syftet är att visa att arbetet påverkar utfallen och att man kan jämföra sig med andra kliniker
  2. En senior barnmorska finns alltid på plats för att bistå med stöd och rådgivning vid avvägningar eller svåra beslut som uppkommer under förlossning.
  3. Riskbedömning. Patienterna fördelas utifrån kvinnans behov och barnmorskans erfarenhet så att allas kompetens kan användas på bästa sätt.
  4. Kompetens i schemaläggning. Vid schemaläggning säkerställs tillgång till rätt kompetens och möjlighet till mentorskap och introduktion.
  5. Teamet runt patienten. Teamet inkluderar flera professioner med olika erfarenhet för att skapa bred kunskap och djup kompetens.
  6. Obstetrisk morgonrond. Barnmorskor och läkare samlas för att skapa samsyn, ta upp patientfall för att lära av varandra och ta fram gemensamma strategier för patienterna
  7. Kunskaper i fosterövervakning. Regelbunden utbildning i CTG-tolkning bidrar till kompetens och därigenom färre undvikbara akuta kejsarsnitt
  8. Praktisk träning. Återkommande simuleringsträning i form av PROBE (akuta obstetriska situationer) och ABS (akuta barnsituationer) ökar kompetensen och tydliggörs rutinerna för akuta situationer. PROBE är obligatoriskt för läkare, barnmorskor och undersköterskor på förlossning och BB.
  9. Utåtriktat arbetssätt. Kvinnorna och deras familjer informeras om arbetssätten och kan ta del av klinikens resultat. Även media bjuds in när de är intresserade av arbetssätten och resultaten vid kliniken.
Resultat

Arbetssätten uppskattas av medarbetarna och visar goda utfall för patienterna. Andelen icke-instrumentella vaginala förlossningar har ökat, samtidigt som blödning vid vaginal förlossning och andelen sfinkterskador har minskat.

Planen framåt

Det viktigaste är att bibehålla de nya arbetssätten. Utöver det arbetar man bland annat med smärtlindring, att minska risken för större bristningar och att följa upp nöjdhet efter förlossning.

Lärdomar och tips till andra verksamheter
  • Det är viktigt att förstå bredden och djupet i de förändringar som krävs. Det räcker inte med att göra en strukturell förändring om kulturen och mentaliteten inte förändras.
  • Det krävs bra stöd från ledning och chefer för att kunna genomföra större förändringar eftersom det kräver tid och resurser.
  • Det behövs en bred verktygslåda med många handlingsalternativ för att verkligen ge möjlighet att slutföra en vaginal förlossning och undvika att avbryta för tidigt för ett akut kejsarsnitt.
  • Genom att kompetensen hos medarbetarna värderas och används vid schemaläggning, teamsammansättning och patientfördelning får patienterna vård utifrån behov och medarbetarna får möjlighet till mentorskap och att arbeta på toppen av sin kompetens. [11, 34]

Stärk kunskapsstyrningen

Strategi 5. Stärk kunskapsstyrningen

Bilden visar. Vägledande frågor under rubriken Stärk kunskapsstyrningen: På vilka sätt säkerställer vi tillgång till bästa möjliga kunskap om metoder som kan bidra till en trygg och säker förlossning? Hur använder vi relevanta kvalitetsmått för uppföljning och utveckling?

Vägledande frågor till strategi 5.
Stärk kunskapsstyrningen

Vi jobbar för att ha ett läroorienterat arbetssätt och är ödmjuka för ny kunskap som kommer – när vi får input utifrån omvärderar vi våra egna arbetssätt.
– Verksamhetsrepresentant

Det är svårt att få konsensus nationellt – men man skulle kunna kräva att varje klinik har en tydlig plan för hur det går till när man bedömer CTG inför kejsarsnitt.
– Verksamhetsrepresentant

Hur säkerställs tillgång till bästa möjliga kunskap om metoder som bidrar till en trygg och säker förlossning?

Vissa arbetssätt och rutiner skiljer sig åt mellan verksamheterna och många lyfter fram att det ibland saknas evidens eller beprövad erfarenhet som kan ge vägledning. Det behövs en sammanställning av befintlig kunskap och/eller mer forskning inom vissa områden. [11] Socialstyrelsens arbete med ett nationellt kunskapsstöd för hela vårdkedjan från graviditet till förlossning och eftervård är därför välkommet. [35]

Ett område där vägledning saknas är hanteringen av förlossningsrädsla. Inom vissa regioner har man tagit fram riktlinjer för diagnostik och remissförfarande, men många efterfrågar mer evidensbaserade behandlingsmetoder eller tidigare och bredare screening av förlossningsrädsla. [11, 12] Kunskapen varierar runt om i landet [10] och både patienter och personal efterfrågar nationella riktlinjer.

Det pågår olika kompetenshöjande insatser på lokal nivå för att möta kvinnor med förlossningsrädsla [11, 12] och Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har ett regeringsuppdrag att bland annat utvärdera olika metoder för att behandla förlossningsrädsla. Uppdraget ska avrapporteras under första kvartalet år 2021. [12, 15]

Oxytocin-användning är ett annat område där ny kunskap tillkommer och kunskapsstöd behöver uppdateras. I Region Stockholm och Region Gotland finns en ny riktlinje utifrån WHO:s rekommendation om hur lång tid det ska ha gått innan oxytocin sätts in. [12] Syftet med den nya rutinen är att så lite som möjligt påverka förlopp som kommit igång naturligt. Det råder olika uppfattningar om den nya riktlinjen kommer att påverka kejsarsnitts-frekvensen eller inte och därför planeras mer forskning inom detta område. [11, 12]

En viktig aspekt som lyfts fram är värdet av att omsätta tillgänglig kunskap till operativa underlag så att bästa möjliga kunskap tillgängliggörs för all vårdpersonal. [11]

Det behövs också löpande kompetensutveckling inom flera centrala områden, exempelvis CTG-tolkning. Flera verksamheter har under senare år fokuserat på CTG-tolkning och bedrivit kompetenshöjande insatser med framgångsrika resultat. Ansträngningarna bedöms ha bidragit till att öka säkerheten i tolkningen, vilket i sin tur resulterat i färre undvikbara akuta kejsarsnitt. [11]

Hur använder vi relevanta kvalitetsmått för uppföljning och utveckling?

God uppföljning av resultat, processer och strukturer är ofta avgörande för kvalitets-utveckling i vården. [9, 11] Det gäller särskilt när kommer till beslut om förlossningssätt. Genom att löpande sammanställa relevanta indikatorer skapas en gemensam faktabas som kan ligga till grund för en diskussion om mål och förbättringsmöjligheter i verksamheten. Uppföljning kan bidra till samsyn och stimulera till en öppen och konstruktiv kultur. [11] Uppföljningen har en motiverande effekt och bidrar till att stärka det gemensamma engagemanget. Därför är det bra att visualisera resultaten så att det är enkelt för medarbetarna att hålla löpande koll. En regelbunden uppföljning motverkar också risken att göra förändringar i riktlinjer eller rutiner baserat på enstaka patientfall. [11]

Uppföljningen bör spegla förutsättningarna för en trygg och säker förlossning, och inte ensidigt fokusera på till exempel kejsarsnittsfrekvens. Uppföljningen av kvinnornas upplevelser är viktig. [11] Graviditetsenkäten som lanserades under hösten 2020 kan vara en viktig datakälla i detta avseende.

Även medarbetarenkäter kan vara bra komplement i den löpande uppföljningen. Bland annat i Linköping genomförs regelbundna undersökningar för att löpande samla in medarbetarnas tankar och upplevelser. [11]

Fallstudie: Regelbunden uppföljning ökar engagemanget på BB Stockholm

Återkoppling av resultaten stimulerar fokus och engagemang hos medarbetarna. De blir intresserade och vill gärna höra hur vi ligger till jämfört med de andra klinikerna.
– Verksamhetsrepresentant

Tabell 7. Statistik för BB Stockholm

BB Stockholm [6]

2018

Förändring från 2015

Antal förlossningar

3 900

+300

Kejsarsnittsfrekvens

Total

19,9 %

-0,9 %

Akuta

8,0 %

+1,2 %

Planerade

11,9 %

-0,3 %

Källa: Socialstyrelsen, ”Statistikdatabas för graviditeter, förlossningar och nyfödda”.

Bakgrund

Från och med 2016 har man på BB Stockholm arbetat med systematiskt kvalitetsarbete. Inledningsvis fokuserades på att öka andelen födslar utan kejsarsnitt och sugklocka. En viktig del i arbetet – som har tagit lång tid – har varit att skifta fokus och främja en positiv kulturförändring. Det är viktigt att alla inser betydelsen av att med gemensamma ansträngningar arbeta för att främja en trygg och säker förlossning för den enskilda kvinnan. Detta snarare än att skapa en destruktiv kultur där medarbetarna känner sig utpekade vid ”felbedömningar”.

Genomförande

För att skapa förutsättningar för samsyn började man gemensamt följa upp, synliggöra och diskutera relevanta indikatorer, som till exempel kejsarsnittsfrekvens. Utifrån detta kunde läkare och barnmorskor se en förbättringspotential och ta fram förslag på åtgärder. Resultaten följs upp månadsvis för att se om ytterligare åtgärder behöver vidtas. Resultaten återkopplas även till medarbetarna på APT och vid medarbetarsamtalen. Upplägget är ett bra sätt att engagera och motivera medarbetarna.

För att minska antalet undvikbara akuta kejsarsnitt har fokus även legat på att bland annat höja kunskapsnivån vad gäller CTG-tolkning. Man har även betonat vikten av att rådfråga en kollega om man är osäker på tolkningen vid en bedömning. Den högre kunskapsnivån har lett till att man inte fattar förhastade beslut i samma utsträckning som tidigare och därmed undviker en del akuta kejsarsnitt.

Man har också tagit fram en verktygslåda med kunskapsbaserade metoder och strategier som kan användas vid avvikande progress under en vaginal förlossning. Verktygslådans innehåll har sammanfattats i en plansch på expeditionen. Innehållet diskuteras även på ronder och morgonmöten för att hålla verktygslådan levande och säkerställa att alla handlingsalternativ har övervägts då ett beslut om akut kejsarsnitt tas. Verktygslådan bidrar även till att skapa samsyn och tydlighet kring vad kliniken ”erbjuder”, det vill säga vilka insatser som erbjuds kvinnan under förlossningen.

Resultat

Kejsarsnittsfrekvensen för förstföderskorna i Robson I har sjunkit sedan kvalitetsarbetet startade.

Planen framåt

På BB Stockholm fokuserar man nu på att ”hålla i och hålla ut” för att kunna se resultatet av ansträngningarna som gjorts, samtidigt som man är medveten om att ny kunskap tillkommer löpande och att befintliga riktlinjer kontinuerligt uppdateras.

Lärdomar och tips till andra verksamheter
  • Det är svårt att bryta beteenden, men ett första steg kan vara att gå igenom statistiken tillsammans och diskutera vad den betyder och vilka åtgärder som behöver vidtas.
  • Det är viktigt att inte skuldbelägga enskilda medarbetare vid analys av de medicinska utfallen. Grundtanken med förbättringsarbeten måste vara att tillsammans göra det bästa för kvinnan, inte att bedöma vem av medarbetarna som gör ”rätt” eller ”fel”.
  • Det är svårt att få samsyn kring vad som är en ändamålsenlig kejsarsnittsfrekvens – men man kan enas kring hur man ska arbeta med akuta kejsarsnitt, exempelvis hur man ska bedöma CTG eller när man ska konsultera en mer erfaren kollega.
  • Regelbundna kompetenshöjande insatser (exempelvis CTG-utbildning) behövs för att kunna bedriva en evidensbaserad och högkvalitativ vård. [11]

Vägledning vid förbättringsarbete

Processen för förbättringsarbete inkluderar flera steg

Processen för ett förbättringsarbete kan beskrivas i fyra generella steg, se figur 1. För att slutresultatet ska bli hållbart och bestående behövs alla steg.

Processen för förbättringsarbete [36]

Figur 8. De fyra stegen i processen för förbättringsarbete: 1.	Gör en nulägesanalys för att identifiera förbättringsområden att arbeta med 2. Skapa en tydlig målbild och ta ut en riktning för arbetet 3. Planera för arbetet och påbörja förbättringsarbetet 4. Följ upp hur arbetet fungerar och justera efter behov

Källa: SKR 2020

Process för förbättringsarbete
i fyra steg.

  1. Gör en nulägesanalys för att identifiera förbättringsområden att arbeta med
    - Vad utgår vi ifrån och varför?
  2. Skapa en tydlig målbild och ta ut en riktning för arbetet
    - Vart vill vi?
  3. Planera för arbetet och påbörja förbättringsarbetet
    - Vad gör vi och hur?
  4. Följ upp hur arbetet fungerar och justera efter behov
    - Hur har vi lyckats och vad kan vi förbättra? [36]

Vid förbättringsarbete är det viktigt att:

  • Säkerställa att alla berörda känner till och strävar efter samma målsättningar
  • Tillämpa ett helhetsperspektiv med långsiktiga mål som kan brytas ned i mindre delmål och planera hellre för en bred kvalitetshöjande ansats än att fokusera på en enskild indikator
  • Involvera kvinnorna och deras familjer i arbetet
  • Sträva efter att upprätta och upprätthålla en öppen kultur och en prestigelös diskussion i medarbetargruppen
  • Omvärldsbevaka och dra lärdomar av hur andra verksamheter har gjort – men tänk på att det sällan går att kopiera andras strategier och arbetssätt rakt av
  • Involvera och säkerställ ledningens stöd för förbättringsarbetet
  • Ha korta beslutsvägar som gör det möjligt att kontinuerligt förändra genomförandet utifrån dragna lärdomar
  • Om möjligt, bygg upp både kunskap och kultur genom att kombinera utbildningar/workshops med sociala inslag för att medarbetarna ska lära känna varandra bättre

Viktiga diskussionsfrågor kring förbättringsarbete

  • Hur ser vårt nuläge ut, det vill säga var står vi idag och vilka utmaningar har vi identifierat?
  • Vilket är vårt gemensamma mål? Vart vill vi nå? Behöver målet omformuleras under resans gång?
  • Hur når vi målet, det vill säga vem gör vad, när och hur? Vilka insatser är prioriterade?
  • Vad kan hindra att målet nås?
  • Hur följer vi bäst upp arbetet? Vem ansvarar för uppföljning? Hur bör vi kommunicera och sprida resultatet?