Att möta ett vårdbehov som varierar över tidTill toppen

Att möta ett vårdbehov som varierar över tid


I vården under och efter graviditet

Stäng
Ämnesord

Sammanfattning

Vårdbehovet i samband med graviditet varierar över tid, både på lång och kort sikt. Även om antalet barn som fötts i Sverige årligen legat på ungefär samma nivå de senaste tio åren, finns betydande variationer mellan olika månader. Under 2019 föddes trettio procent fler barn i juli än i december. Dessa säsongsvariationer är delvis förutsägbara, eftersom de är likartade från år till år och beräknat förlossningsdatum går att förutsäga inom ett visst tidsspann. Däremot är den exakta tidpunkten för spontana förlossningar svår att förutse och antalet förlossningar på en förlossningsklinik kan mer än fördubblas från ett dygn till ett annat. Även mödrahälsovården och neonatalvården påverkas av variationer i vårdbehovet, men mönstren ser olika ut för vårdkedjans olika aktörer.

Det är en utmaning att anpassa kompetens och bemanning utifrån vårdbehovet. Inom förlossnings- och neonatalvården är det vanligt att tillämpa samma grundbemanning på samtliga arbetspass året runt, vilket kan medföra en obalans mellan vårdbehov och kapacitet. Särskilt svårt att balansera behov och kapacitet är det på förlossningen under sommaren, då många medarbetare tar ut sin lagstadgade semester och föräldraledighet. Det leder ofta till att kompetens och bemanning är som lägst när vårdbehovet är som störst. Underkapacitet kan leda till både patientsäkerhets- och arbetsmiljörisker, och i förlängningen också försvåra kompetensförsörjningen. Systematisk överkapacitet är å andra sidan ekonomiskt kostsamt och utgör ett ineffektivt resursutnyttjande.

Systematisk produktions- och kapacitetsplanering kan stärka förutsättningarna för att möta ett varierande vårdbehov. Vårdkedjan måste bedömas ur ett helhetsperspektiv och vårdens aktörer behöver arbeta tillsammans för att nyttja resurserna effektivt. Följande process kan vara ett strukturerat stöd i arbetet med att nå en balans mellan vårdbehov och kapacitet. Den består av sex steg:

  1. Analysera och prognostisera vårdbehovet
  2. Jämna ut flöden
  3. Planera bemanning och andra resurser
  4. Anpassa scheman
  5. Daglig uppföljning och styrning
  6. Visualisera resultat

Varierande vårdbehov kräver utvecklade arbetssätt

Kompetensförsörjning är en utmaning

Vården i samband med graviditet håller hög kvalitet ur flera aspekter. Liksom för flera verksamheter inom hälso- och sjukvården är dock kompetensförsörjningen en utmaning. Idag har de flesta regioner svårt att rekrytera barnmorskor, specialistsjuksköterskor och grundutbildade sjuksköterskor [1]. På grund av pensionsavgångar och ökad efterfrågan förväntas efterfrågan fortsätta överstiga tillgången. [2]. Inom neonatalvården är behoven av specialistsjuksköterskor stora och flera klinker har tvingats stänga vårdplatser, särskilt under sommarperioden [3]. Vidare är det ekonomiska läget inom flera regioner ansträngt – under 2019 gick en tredjedel av regionerna med ekonomiskt underskott [4]. Ett effektivt nyttjande av befintliga resurser är därför helt avgörande för att kunna möta nuvarande och framtida behov.

Variationer ställer krav på utvecklade arbetssätt och planering

Situationen på förlossnings- och neonatalvårdsklinikerna är särskilt ansträngd under sommarmånaderna [5] [6] [7]. Om detta vittnar både professionen och data från Statistiska Centralbyrån (SCB). Det är fler barn som föds under sommarhalvåret än under vinterhalvåret. De senaste åren har antalet födda barn i Sverige konstant varit mellan 25 och 30 procent högre i maj eller juli än i december [8]. Månaderna med många förlossningar sammanfaller ofta med perioder då många medarbetare tar ut semester och föräldraledighet. Under dessa perioder kan det vara svårt att tillgodose både vårdbehov och medarbetarnas önskemål om ledighet. Av den anledningen betonar Myndigheten för vård- och omsorgsanalys vikten av att det utvecklas strategier för hur bemanningen kan utformas för att möta ett vårdbehov som varierar över tid [9].

Utöver långsiktiga säsongsvariationer, behöver vården också ta höjd för att vårdbehovet kan variera från dag till dag. Variationerna på både lång och kort sikt ställer höga krav på verksamhetsplanering för att kunna möta vårdbehovet på ett patientsäkert och resurseffektivt sätt och samtidigt värna arbetsmiljön. Hur en sådan verksamhetsplanering bäst utformas beror på vilka förutsättningar som råder lokalt när det gäller uppdrag, kompetensförsörjning, antal vårdtillfällen och geografiskt läge. se Faktaruta 1.

Stärk förutsättningarna att möta vårdbehov som varierar över tid

Under 2020 har SKR undersökt hur vårdbehovet varierar över tid, hur verksamheterna arbetar idag för att möta variationerna samt vilka konsekvenser obalansen mellan vårdbehov och kapacitet får.

Arbetet baseras på kvantitativa och kvalitativa metoder. Analyser av variationer i vårdbehov bygger i huvudsak på data från Graviditetsregistret och Svenskt Neonatalt Kvalitetsregister (SNQ). Kartläggningen av vårdens arbete för att möta variationer i vårdbehovet, liksom förslag till förbättringar, bygger på ett 50-tal intervjuer med verksamhetsrepresentanter från hela vårdkedjan. Därtill har intervjuer genomförts med forskare och experter inom bland annat produktions- och kapacitetsplanering, stressforskning, logistik och HR.
Se bilaga 1 för en mer utförlig beskrivning av metod och tillvägagångssätt.

Faktaruta 1. Sveriges förlossningskliniker och neonatalvårdskliniker

I Sverige finns 43 förlossningskliniker. 6 av förlossningsklinikerna saknar neonatalvårdsklinik. De tre största regionerna stod 2019 för mer än hälften av alla förlossningar i Sverige. Den genomsnittliga förlossningskliniken hade under 2019 2 546 förlossningar. Den största kliniken var Sahlgrenska universitetssjukhuset med 10 134 förlossningar, och den minsta var Lycksele lasarett med 325 förlossningar.

Bilden visar en Sverigekarta med de 21 regionerna. Varje regions förlossningsklinik är utmarkerad. Varje markering visar om förlossningskliniken har en neonatalvårdsklinik eller inte. De sydliga regionerna har fler kliniker än de nordliga

* Inkluderat i den totala summan är 2 007 förlossningar som inte redovisats med regiontillhörighet. Not: Förlossningsverksamheten på Karlskoga lasarett stängde i juni 2019, det har en liten påverkan på det genomsnittliga antalet förlossningar per klinik. Karlskoga har det lägsta antalet förlossningar under 2019, men det kan antas att kliniken hade haft ett större antal förlossningar om verksamheten hade bedrivits under hela året. Källa: Sveriges Kommuner och Regioner [3] och Socialstyrelsen [56] Källa: Sveriges Kommuner och Regioner [3] och Socialstyrelsen [56]

Vårdbehovet varierar

Vårdbehov = vårdvolym och vårdtyngd

Vårdbehov är svårt att bedöma. Men det går att göra uppskattningar utifrån hur stort behovet har varit, och hur det har utvecklats över tid. Vårdbehovet kan förenklat brytas ned i vårdvolym och vårdtyngd:

  • Vårdvolym: Vårdvolymen uppskattas genom antal vårdtillfällen under en viss tidsperiod, till exempel antal barn som vårdas inom neonatalvården eller antal förlossningar under ett dygn.
  • Vårdtyngd: Vårdtyngden avser bland annat riskfaktorer och sjuklighet hos varje enskild patient, och kan uppskattas genom en rad medicinska och socioekonomiska indikatorer.

För att kunna avgöra vårdbehovet i samband med graviditet har vi i detta arbete studerat vårdvolym och vårdtyngd inom såväl förlossningsvård som inom neonatal- och mödravård. Inom förlossningsvården utgörs måttet av antal förlossningar, inom neonatalvård antalet vårddagar och inom mödrahälsovården antalet besök.

Se bilaga 2 för beskrivning av hur indikatorer för vårdtyngd valts ut och definierats i detta arbete.

Vårdvolymerna är relativt konstanta

Ett sätt att uppskatta vårdvolymen inom förlossningsvården är att studera antalet förlossningar. Under 2019 föddes knappt 115 000 barn i Sverige, vilket är ungefär en procent färre än år 2010. Samtidigt ökade befolkningen som helhet under denna tidsperiod med nästan tio procent [10]. Befolkningsökningen förklaras till största delen av migration [11]. I figur 1 ses utvecklingen av antal födda barn per år sedan 2010.

Figur 1. Antal födda barn i Sverige per år 2010‑2019

Bilden visar antalet födda barn i Sverige per år under tidsperioden 2010 till och med 2019. Antalet låg knappt under 120 000 per år under varje år, med relativt små variationer. Procentuellt var antalet födda barn en procent lägre under 2019 än 2010.

Källa: Statistiska Centralbyrån [8]

Antalet födda barn i Sverige har under åren 2010 till 2019 legat förhållandevis stabilt. År 2010 föddes 115 641 barn, 2019 föddes 1,0 procent färre barn – 114 523. Under perioden föddes flest barn år 2016 (117 425) och lägst antal barn föddes 2011 (111 770).

Klicka på bilden för större version

Vårdtyngden ökar över tid

Faktorer som kan medföra en högre vårdtyngd i samband med graviditet och förlossning har ökat under senare år. Nedan följer utvecklingen för ett urval av indikatorer som påverkar vårdtyngden:

  • Andelen födande med fetma (BMI ≥ 30) har ökat med över 50 procent mellan år 2000 och 2018.
  • Andelen födande kvinnor över 35 år har ökat.
  • Andelen utomnordiskt födda mödrar har nästan fördubblats sedan år 2000, vilket kan påverka behovet av vård. Vissa utlandsfödda kvinnor löper ökad risk för graviditetsdiabetes och sfinkterruptur [12], och kan därtill behöva särskilt stöd med kommunikationen genom tolk.
  • Vissa åtgärder inom förlossningsvården har ökat i omfattning, som till exempel epiduralbedövning.
  • Andelen akuta kejsarsnitt ökade mellan år 2000 och 2006, medan trenden sedan dess har varit avtagande.

Figur 2. Procentuell utveckling av några indikatorer för vårdtyngd mellan
år 2000 och 2018 (år 2000 = 0)

Bilden visar procentuell utveckling av fem indikatorer för vårdtyngd mellan år 2000 och 2018. Alla indikatorer är 0 procent år 2000, och utvecklas sedan för varje år. Indikatorerna är utomnordiskt född, akut kejsarsnitt vid fullgången graviditet, epiduralbedövning (EDA), BMI ≥ 30 och föderska över 35 år. Alla indikatorer hade under tidsperioden en växande utveckling. Särskilt mycket växte utomnordiskt född, som nästan fördubblades. Även andelen med högt BMI växte med totalt över 50 procent. Kejsarsnitt och kvinnor äldre än 35 ökade under ett antal år, för att sedan minska.

Källa: Socialstyrelsen [13]

Kvinnor med utomnordiskt födelseland, BMI över 30 och som fått epiduralbedövning har ökat mellan år 2000 och 2018. Under samma period ökade antalet akuta kejsarsnitt och kvinnor äldre än 35 år, för att åter minska i slutet av perioden.

Klicka på bilden för större version

Jag upplever att fler av kvinnorna nu är sjukare, lider av övervikt och är äldre. Vissa kvinnor med underliggande sjukdomar som tidigare inte kunde bli gravida blir nu det med hjälp av assisterad befruktning. Alla dessa behöver mer vård.
Verksamhetschef förlossning

Vårdvolymen varierar över året

Antalet födda barn är relativt konstant över åren, men det finns betydande variationer på kortare sikt. De flesta barn föds under vår- och sommarmånaderna. Under 2019 var antalet födda barn 30 procent högre i juli än i december. Mönstret är tydligt, då det under 19 av de 20 senaste åren har varit i maj eller juli som flest barn har fötts, medan november eller december har haft lägst antal födslar under samtliga år [8]. Se figur 3 för en visualisering av antalet födda barn per månad mellan 2017 och 2019, med sommarmånaderna juni, juli och augusti markerade i rosa.

Figur 3. Antal födda barn i Sverige per månad, januari 2017 – december 2019

Bilden visar antalet födda barn i Sverige per månad från januari 2017 till och med december 2019. Det framgår att sommarmånaderna (juni, juli och augusti) i genomsnitt har högre antal födslar än övriga månader. Maj är också en månad med relativt många förlossningar. 2017 var det 28 % fler förlossningar i maj än i december. 2018 var samma siffra 26 %. 2019 föddes 30% fler i juli än i december.

Källa: Statistiska Centralbyrån [8]

Antalet födda barn i Sverige varierar över ett år. Under åren 2017 till 2019 ses högre antal födda barn under vår och sommar än höst och vinter. Det skiljer mellan 28, 26 respektive 30 procent mellan månaden med högst respektive lägst antal födda barn under 2017, 2018 och 2019.

Klicka på bilden för större version

Samma mönster ses i andra europeiska länder. Sammantaget i hela EU var juli den vanligaste födelsemånaden under 2018, med 22 procent fler födslar än i februari. Mönstret har varit detsamma det senaste decenniet [14].

Även om det finns regionala skillnader, visar statistiken för 2019 att flest barn föddes under vår- och sommarmånaderna också i majoriteten av de 17 regioner där data varit tillgänglig.

Se Bilaga 1 för mer information om datauttag från register. November och december hade generellt ett lägre antal förlossningar. Se Figur 4 för en översikt av förlossningar per månad och region, där mörkare färger återspeglar fler förlossningar per månad.

Figur 4. Översikt av frekvens av förlossningar per månad och region, 2019

Bilden visar vilka månader under 2019 som hade fler förlossningar än andra, för regionerna. I bilden anger en färgskala vilken månad som hade fler respektive färre förlossningar för respektive region. Mönstret är sådant att det för de flesta regionerna var fler förlossningar under vår- och sommarmånaderna, dvs. från maj till och med augusti. Minst antal förlossningar var för nästan samtliga regioner under främst december, men också februari och november.

Källa: Graviditetsregistret [15]

I de flesta av de 17 regioner som undersökts är försommar- och sommarmånaderna de vanligaste födelsemånaderna, medan februari, november och december generellt sett har lägst antal födda barn.

Klicka på bilden för större version

Inom neonatalvården är mönstret inte lika tydligt, delvis på grund av att vi har valt att mäta antalet vårddygn istället för ett enskilt tillfälle (som förlossningstidpunkten för förlossningsvården) för att få fram vårdvolymen.

Vårdtiderna inom neonatalvården är i genomsnitt betydligt längre och kan variera från enstaka timmar till flera månader. Att mäta enbart inskrivningstidpunkten speglar därför inte tiden som barnet vårdas inom neonatalvården. Istället görs därför en uppskattning genom att räkna antalet vårddygn.

De senaste tre åren har flest vårddygn infallit i maj och juni, samtidigt som flest barn har fötts i maj och juli. Att topparna kommer något tidigare inom neonatalvården beror bland annat på att många barn som vårdas på neonatalvårdskliniker är för tidigt födda.

Det finns en del begränsningar med att använda vårddygn som ett mått på vårdvolymer inom neonatalvården. Det finns barn som vårdas hemma med hjälp av hemsjukvård och barn som får vård i andra nordiska länder [16]. Dessa räknas inte med i antalet vårddygn och det finns därför en viss risk att antalet vårddygn underskattar det faktiska vårdbehovet vid en eventuell kapacitetsbrist.

Figur 5. Antal vårddygn inom neonatalvård i Sverige totalt, per månad 2017 – 2019

Bilden visar antalet vårddygn på neonatalvård i Sverige per månad, från och med januari 2017 till och med december 2019. För samtliga år var maj den månad med flest vårddygn, över 12 000 vårddygn. Under 2017 var det 16 % fler vårddygn i maj än i november. Under 2018 var det 19% fler vårddygn i maj än i februari, och 2019 var det 18% fler vårddygn i maj än i februari.

Källa: Svenskt Neonatalt Kvalitetsregister (SNQ) [17]

Det totala antalet vårddygn inom neonatalvården i Sverige under 2019 redovisas i figur 5. Här ser vi variationerna och att flest vårddygn de senaste tre åren har infallit i maj och juni, samtidigt som flest barn har fötts i maj och juli. Generellt ses en minskning från maj fram till vintern, men minskningen ser olika ut mellan åren.

Klicka på bilden för större version

På regional nivå är vårdvolymerna inte likartade och förutsägbara på samma sätt inom neonatalvården som inom förlossningsvården. Längre vårdtider och färre patienter bidrar till att vårdbehoven inom neonatalvården varierar mer slumpmässigt.

Även inom mödrahälsovården varierar vårdbehovet i samband med graviditet mellan olika månader. Antalet graviditetsrelaterade besök i mödrahälsovården är av naturliga skäl något högre på våren än på hösten, eftersom besöksfrekvensen ökar mot slutet av graviditeten och antalet förlossningar är högre på sommaren. (Figur 6)

Inom mödrahälsovården kan dock antalet besök variera från en månad till nästa. Skillnaden kan bero på att mödrahälsovården har större möjlighet att planera verksamheten så att färre besök infaller under perioder då många medarbetare tar ut ledighet, vilket kan bidra till att perioder med färre besök följs av perioder där de uppskjutna besöken hämtas igen.

Figur 6. Antalet graviditetsrelaterade besök i mödrahälsovården per månad (inklusive eftervårdskontroll), 2016 – 2018

Bilden visar antal graviditetsrelaterade besök i mödrahälsovården per månad inklusive eftervårdskontroll, från och med januari 2016 till och med december 2018. Under 2016 var det 29% fler besök i mars än i juli. År 2017 var det 24% fler besök i mars än i juli, och 2018 var det 26% fler besök i januari än i december. Under januari 2018 uppgick antalet besök till ungefär 90 000, medan siffran för december var drygt 70 000.

Källa: Graviditetsregistret [15]

Antalet graviditetsrelaterade besök i mödrahälsovården varierar från månad till månad under åren 2016 till 2018, med högst antal besök under mars eller januari och lägst antal i juli eller december. Det skiljer 29, 24 respektive 26 procent mellan månaden med flest respektive lägst antal besök under 2016, 2017 respektive 2018.

Klicka på bilden för större version

Vårdbehovet varierar från dag till dag på kliniknivå

Förlossningsvård är en akut verksamhet, och en exakt tidpunkt för en enskild spontan förlossning går sällan att förutse. En pågående förlossning innebär vårdbehov som inte kan vänta. På en förlossningsklinik kan vårdvolymerna vid varje givet tillfälle därför variera stort, vilket är en utmaning när det gäller tillgänglighet och planering av resurser.

I verksamhetsexempel 1 nedan beskrivs hur antalet förlossningar kan variera på kliniknivå. Notera att antalet förlossningar inte utgör en fullständig beskrivning av vårdvolymerna. Särskilt i nära anslutning till förlossningen finns vårdbehov som inte fångas av den data som undersökts. Dessutom finns andra typer av vårdtillfällen som inte analyseras här, exempelvis öppenvårdsbesök till förlossningsavdelningen. I rutan visas antalet förlossningar per dag under en specifik, representativ vecka på en större och en mindre klinik i Sverige under 2019, och per heltimme under ett dygn. Se bilaga 3 för utförligare information om metod för urval och kategorisering av förlossningskliniker och tidsperioder.

Verksamhetsexempel 1. Antal förlossningar på en större och en mindre klinik 2019 under en specifik vecka och ett specifikt dygn

På en större förlossningsklinik varierar antalet förlossningar mellan veckodagar under en och samma vecka mellan 11 och 23. Sett till timmar under ett och samma dygn varierar antalet förlossningar mellan noll och fyra.

Bilden visar antalet förlossningar på en större klinik per veckodag under en specifik vecka 2019. Mellan veckodagarna varierade antalet mellan 11 och 23. Även skillnaden mellan planerade kejsarsnitt, induktion och spontana förlossningar kan ses. Inga planerade kejsarsnitt gjordes på måndagar, lördagar och söndagar denna specifika vecka. Bilden visar också antal förlossningar per heltimme för en större klinik under ett specifikt dygn 2019. Antalet varierar mellan noll och fyra. Det tidigaste planerade kejsarsnittet gjordes under runt klockan 9, och det senaste runt klockan 18.

Not: Förlossningsklinikerna är anonymiserade, och har valts med ett tillvägagångssätt som ska återspegla representativa variationer för en större respektive mindre klinik. Klinikerna, veckorna och dygnen skiljer sig åt i olika exempel. Se Bilaga 3 för mer information. Källa: Graviditetsregistret [15].

 

På en mindre förlossningsklinik varierar antalet förlossningar mellan veckodagar under en och samma vecka mellan noll och sex. Sett till timmar under ett och samma dygn varierar antalet förlossningar mellan noll och två på den mindre kliniken. Under 21 av dygnets timmar hade kliniken inga förlossningar.

Bilden visar antalet förlossningar på en mindre klinik per veckodag under en specifik vecka 2019. Mellan veckodagarna varierade antalet mellan noll och sex. Även skillnaden mellan planerade kejsarsnitt, induktion och spontana förlossningar kan ses. Alla förlossningar utom tre var spontana. Två induktioner och ett planerat kejsarsnitt gjordes på fredagen. På torsdagen ägde ingen förlossning rum. Bilden visar också antal förlossningar per heltimme för en mindre klinik under ett specifikt dygn 2019. Antalet varierar mellan noll och två. Under första timmen gjordes en induktion och en spontan förlossning ägde rum. Runt klockan 17 och 21 gjordes en induktion vardera. Under övriga timmar ägde inga förlossningar rum

Not: Förlossningsklinikerna är anonymiserade, och har valts med ett tillvägagångssätt som ska återspegla representativa variationer för en större respektive mindre klinik. Klinikerna, veckorna och dygnen skiljer sig åt i olika exempel. Se Bilaga 3 för mer information.Källa: Graviditetsregistret [15].

Som framgår av verksamhetsexempel 1 ovan, kan variationerna vara relativt stora på kort sikt. Vårdvolymerna varierar på ett liknande sätt över hela året, både mellan veckans dagar och dygnets timmar. Variationerna är ett naturligt inslag i förlossningsvården, och finns på alla landets kliniker. I verksamhetsexempel 2, nedan, anges det lägsta, högsta och genomsnittliga antalet förlossningar per dag under respektive vecka under hela 2019 för en större respektive mindre klinik. I diagrammen ses variationerna över årets säsonger, men också att stora variationer kan inträffa mellan olika dagar under samma vecka.

Antalet förlossningar kan variera från noll till nio per dag, även om noll är ovanligt och nio väldigt ovanligt. Men sju har vi ibland.
Koordinator förlossning

Variationerna blir särskilt stora på mindre förlossningskliniker. I verksamhetsexempel 2 ses även antal förlossningar per dag under 2019 på en större och mindre klinik, uttryckt i procentuell avvikelse från klinikens respektive årsgenomsnitt. Eftersom den mindre kliniken har ett lågt antal genomsnittliga förlossningar per dag, krävs bara små avvikelser för att de ska påverka verksamheten och innebära utmaningar i bemanningsplaneringen. Den mindre kliniken hade under 2019 både dagar med 250 procent fler förlossningar än genomsnittet och dagar utan några förlossningar alls.

Verksamhetsexempel 2. Förlossningar per vecka och daglig procentuell avvikelse på en större och en mindre klinik 2019

På en större förlossningsklinik uppgick den största variationen i antal förlossningar per dag under en och samma vecka under 2019 till 17 förlossningar. Variationerna i förhållande till årsgenomsnittet låg som mest på drygt 50 procent

Bilden visar antalet förlossningar per vecka för en större förlossningsklinik under 2019. Den visar varje veckas genomsnittliga, respektive största och minsta antal förlossningar per dag för varje vecka. Det genomsnittliga antalet låg på ungefär 15 förlossningar per dag över tid. Det minsta antalet låg på ungefär 10 förlossningar, och det största på ungefär 20. Variationerna var ganska stora. Exempelvis fanns en variation på 8-25 förlossningar mellan två dagar under vecka 12. Bilden visar också den procentuella avvikelsen från en större kliniks årsgenomsnitt per dag 2019. Några dagar fanns en negativ avvikelse, och några en positiv avvikelse. Som mest var avvikelsen ungefär 50 procent från årsgenomsnittet.

Not: Förlossningsklinikerna är anonymiserade, och har valts med ett tillvägagångssätt som ska återspegla representativa variationer för en större respektive mindre klinik. Klinikerna, veckorna och dygnen skiljer sig åt i olika exempel. Se Bilaga 3 för mer information. Källa: Graviditetsregistret [15].

 

På en mindre förlossningsklinik uppgick den största variationen i antal förlossningar per dag under en och samma vecka under 2019 till sex förlossningar. Variationerna i förhållande till årsgenomsnittet låg som mest på över 250 procent, och ofta på 50 eller 100 procent.

Bilden visar antalet förlossningar per vecka för en mindre förlossningsklinik under 2019. Den visar varje veckas genomsnittliga, respektive största och minsta antal förlossningar per dag för varje vecka. Det genomsnittliga antalet låg på ungefär 2-3 förlossningar per dag över tid. Det minsta antalet låg på ungefär 0-1 förlossningar, och det största på ungefär 3-4. Under vecka 24 fanns en variation på 0-6 förlossningar mellan två dagar. Bilden visar också den procentuella avvikelsen från en mindre kliniks årsgenomsnitt per dag 2019. Några dagar fanns en negativ avvikelse, och några en positiv avvikelse. Som mest var avvikelsen mer än 250 procent från årsgenomsnittet, och som mest minus 100 procent. Många dagar var avvikelsen 50 eller 100 procent.

Not: Förlossningsklinikerna är anonymiserade, och har valts med ett tillvägagångssätt som ska återspegla representativa variationer för en större respektive mindre klinik. Klinikerna, veckorna och dygnen skiljer sig åt i olika exempel. Se Bilaga 3 för mer information.Källa: Graviditetsregistret [15]

Vårdvolymerna varierar på kort sikt även inom neonatalvården. (Se verksamhetsexempel 3 för variationer från dag till dag på två svenska neonatalvårdskliniker under en specifik vecka år 2019). Eftersom vi använder olika mått för att mäta vårdvolymer är det svårt att jämföra variationerna mellan de olika verksamheterna i vårdkedjan. Men de kortsiktiga variationerna är sannolikt mindre inom neonatalvården än inom förlossningsvården, helt enkelt för att vårdtiderna är längre och flödet in och ut från kliniken inte sker i samma takt som inom förlossningsvården.

Däremot kan vårdtyngden variera mycket inom neonatalvården, vilket också kan ha stor inverkan på det samlade vårdbehovet. Endast en mätning av neonatalvårdsklinikers vårdvolym är därför en trubbig uppskattning av det faktiska vårdbehovet. Forskning visar att andelen extremt för tidigt födda barn som överlever till ett års ålder har ökat över tid. De barnen kräver stora och ofta avancerade insatser från vården, vilket sannolikt bidrar till att vårdtyngden ur den aspekten har ökat över tid [18].

Verksamhetsexempel 3. Antal barn som vårdas på neonatalvårdsklinik på en större och mindre neonatalvårdsklinik, 2019

Antalet barn som vårdades per veckodag på en större neonatalvårdsklinik under en specifik vecka varierade mellan 12 och 17. Motsvarande variation under en specifik vecka på en mindre neonatalvårdsklinik var mellan fyra och sex barn.

Bilden visar antal barn på en större neonatalvårdsklinik per veckodag under en specifik vecka 2019. På måndagen vårdades 12 barn, på tisdagen 15, på onsdagen 17, på torsdagen och fredagen 16, på lördagen 14 och på söndagen 15. Bilden visar också motsvarande för en mindre neonatalvårdsklinik. På måndagen vårdades 4 barn, på tisdagen och onsdagen 6, på torsdagen 5, på fredagen, lördagen och söndagen 6.

Not: Neonatalvårdsklinikerna är anonymiserade, se Bilaga 3 för mer information. Källa: Svenskt Neonatalt Kvalitetsregister (SNQ) [17].

Inom mödrahälsovården och förlossningsvården tyder mycket på att vårdtyngden ökar över tid, men det finns inga tydliga mönster när vårdtyngden studeras närmare över ett enskilt år. De variationer som finns är till synes slumpmässiga och korrelerar inte med vårdvolymen. På samma sätt som vårdvolymerna varierar, kan dock vårdtyngden vara särskilt hög eller särskilt låg vid en given tidpunkt, vilket ytterligare försvårar planering av förlossningsklinikernas verksamhet.

I faktarutorna nedan är indikatorerna för att mäta vårdtyngd sammanställda. Indikatorerna tar sin utgångspunkt i Figur 2, men har anpassats och utifrån mer detaljerade data från Graviditetsregistret. Figurerna beskriver den procentuella avvikelsen från årsgenomsnittet per månad respektive per vecka för hela landet. Bredvid diagrammen står årsgenomsnittet, och även vilket intervall utfallet var under de flesta veckor (3:e – 97:e percentilen). Ju kortare tidshorisont som studeras, desto större blir variationerna –de veckovisa avvikelserna är större än de månadsvisa. Inga tydliga säsongsvisa mönster kan ses.

Variationerna de senaste åren har sett ut på liknande sätt, det vill säga att det finns stora oförutsägbara variationer, särskilt mellan veckor, men inga säsongsbundna variationer. Motsvarande analys av vårdtyngd inom neonatalvården har inte gjorts inom ramen för detta arbete, då lika vedertagna indikatorer för vårdtyngd saknas inom neonatalvården.
För en mer utförlig beskrivning av metoder för urval av indikatorer för vårdtyngd, och resonemang kring datatillgänglighet, se bilaga 2.

Faktaruta 2:1. Vårdtyngd: Procentuell avvikelse från årssnitt för utomnordiskt födda

Andelen födda utanför Norden varierade mindre än 10 procent över årets månader och veckor. Variationerna var något större från vecka till vecka

Bilden visar procentuell avvikelse från årssnitt per månad respektive vecka, för variabeln andel födda utanför Norden.

Intervallet i klammer motsvarar percentil 3–97 (cirka 50 av årets veckor hamnar inom intervallet). Källa: Graviditetsregistret. [15]

Faktaruta 2:2. Vårdtyngd: Procentuell avvikelse från årssnitt för äldre födande

Andel över 40 år var något lägre under första halvåret. Variationerna var något större från vecka till vecka.

Bilden visar procentuell avvikelse från årssnitt per månad respektive vecka, för variabeln andel över 40 år.

Intervallet i klammer motsvarar percentil 3–97 (cirka 50 av årets veckor hamnar inom intervallet). Källa: Graviditetsregistret. [15]

Faktaruta 2:3. Vårdtyngd: Procentuell avvikelse från årssnitt för låg utbildningsnivå

Inga mönster ses i andelen med högst grundskoleutbildning över året. Variationerna var något större från vecka till vecka, och som högst cirka 10% per månad.

Bilden visar procentuell avvikelse från årssnitt per månad respektive vecka, för variabeln andel med högst grundskoleutbildning.

Intervallet i klammer motsvarar percentil 3–97 (cirka 50 av årets veckor hamnar inom intervallet). Källa: Graviditetsregistret. [15]

Faktaruta 2:4. Vårdtyngd: Procentuell avvikelse från årssnitt för fetma

Andel med högt BMI vår varierade mindre än 10 procent över året, och var något lägre under första halvåret. Variationerna var något större från vecka till vecka.

Bilden visar procentuell avvikelse från årssnitt per månad respektive vecka, för variabeln andel med BMI 30 eller högre.

Intervallet i klammer motsvarar percentil 3–97 (cirka 50 av årets veckor hamnar inom intervallet). Källa: Graviditetsregistret. [15]

Faktaruta 2:5. Vårdtyngd: Procentuell avvikelse från årssnitt för graviditetsdiabetes

Graviditetsdiabetes är den enda variabeln som har en tydligt ökande trend över året. Detta beror sannolikt på de nya riktlinjer för diagnostisering av graviditetsdiabetes som Socialstyrelsen tog fram under 2015 och som gradvis har implementerats inom vissa regioner som en del i en studie för att utvärdera riktlinjerna [19] [20].

Bilden visar procentuell avvikelse från årssnitt per månad respektive vecka, för variabeln andel med graviditetsdiabetes. Under första halvåret var avvikelsen negativ, och under någon månad ungefär 15%. Andra halvåret var avvikelsen positiv, med minst lika stor positiv avvikelse.

Intervallet i klammer motsvarar percentil 3–97 (cirka 50 av årets veckor hamnar inom intervallet). Källa: Graviditetsregistret. [15]

Faktaruta 2:6. Vårdtyngd: Procentuell avvikelse från årssnitt för oxytocin

Andel med oxytocin varierade mindre än 10 procent över årets månader och veckor. Variationerna var något större från vecka till vecka.

Bilden visar procentuell avvikelse från årssnitt per månad respektive vecka, för variabeln andel med oxytocin.

Intervallet i klammer motsvarar percentil 3–97 (cirka 50 av årets veckor hamnar inom intervallet). Källa: Graviditetsregistret. [15]

Faktaruta 2:7. Vårdtyngd: Procentuell avvikelse från årssnitt för epiduralbedövning

Andelen med epiduralbedövning varierade mindre än 10 procent över årets månader och veckor. Variationerna var något större från vecka till vecka.

Bilden visar procentuell avvikelse från årssnitt per månad respektive vecka, för variabeln andel med epiduralbedövning.

Intervallet i klammer motsvarar percentil 3–97 (cirka 50 av årets veckor hamnar inom intervallet). Källa: Graviditetsregistret. [15]

Faktaruta 2:8. Vårdtyngd: Procentuell avvikelse från årssnitt för akuta kejsarsnitt

Andel med akuta kejsarsnitt varierade mindre än 10 procent över året, och var något lägre under första halvåret. Variationerna var något större från vecka till vecka.

Bilden visar procentuell avvikelse från årssnitt per månad respektive vecka, för variabeln andel akuta kejsarsnitt.

Intervallet i klammer motsvarar percentil 3–97 (cirka 50 av årets veckor hamnar inom intervallet). Källa: Graviditetsregistret. [15]

Hur balanseras vårdbehov och kapacitet?

Många verksamheter har en fast grundbemanning

Många verksamheter inom förlossningsvården och neonatalvården har en fast grundbemanning som inte ändras över tid, trots att vårdbehovet varierar avsevärt. Ofta är grundbemanningen indelad i kategorier utifrån medarbetarnas kompetens och erfarenhet för att kunna säkerställa tillräcklig samlad kompetensnivå vid olika arbetspass.

Ambitionen på vår förlossningsklinik är att ha en konstant grundbemanning över året där varje arbetspass bemannas med samma antal barnmorskor
Veksamhetschef förlossning

Även om grundbemanningen är relativt konstant, kan den på vissa förlossningskliniker vara något lägre under helger och nätter, eftersom alla delar av verksamheten inte bedrivs då. De arbetspassen kan också vara svårare att bemanna.

På andra arbetspass är antalet tjänstgörande tvärtom fler än grundbemanningen, ofta på grund av utformningen av riktlinjer för helgbemanning. Medarbetare som arbetar helg arbetar ofta även några dagar i direkt anslutning till den helgen. I mitten av veckorna uppstår därför ibland överlapp där både medarbetare från den gångna helgen och den kommande arbetar samtidigt. [21].

Inom mödrahälsovården ser schemaläggningen annorlunda ut, eftersom verksamheten bedriver öppenvård på dagtid under vardagar.

Den samlade kompetensen är lägre på sommaren

Många inom förlossningsvården och neonatalvården tycker det är svårt att upprätthålla grundbemanningen under sommaren, då medarbetare ska vara lediga. Särskilt som det sammanfaller med att vårdbehovet ofta är relativt stort, framför allt inom förlossningsvården. Några beskriver att antalet medarbetare inte minskar per arbetspass, men att den samlade kompetensen under arbetspassen generellt är lägre på sommaren. Andra beskriver att både antalet medarbetare och den samlade kompetensen hos de som tjänstgör generellt är lägre.

I verksamhetsexempel 4 finns exempel på bemanningens sammansättning vid två förlossningskliniker under veckor som medarbetare vanligtvis är lediga på sommaren och under övriga året. 

Verksamhetsexempel 4. Uppskattning av kompetens och bemanning vid olika tidpunkter

Nedan har verksamhetsföreträdare vid två förlossningskliniker uppskattat hur många medarbetare som tjänstgör under semestertider och övriga delar av året, både dagtid och nattetid. Antalet medarbetare är fördelat på yrkesgrupp och erfarenhetsnivå inom respektive yrkesgrupp. Båda verksamhetsföreträdarna har uppgivit att den samlade kompetensen är lägre på natten och under sommaren, vilket framgår av färgerna på staplarna. Den ena kliniken går också ned i antal medarbetare per arbetspass under sommaren, medan den andra kliniken har samma antal medarbetare under hela året. Notera att uppskattningen inte är en exakt mätning av hur många som arbetar vid olika tidpunkter, utan är just intervjupersonernas uppskattning. Se Bilaga 1 för närmare beskrivning av formuläret och definitioner.

Bilden visar hur en förlossningsklinik har skattat antalet läkare, barnmorskor och undersköterskor under natt- respektive dagtid i tider utan semester respektive semestertider. Antalet har kategoriserats per junior, kompetent respektive erfaren medarbetare. Även andelen av kapaciteten i vårdplatser som använts i de båda tidsperioderna har skattats. Förlossningskliniken skattade att man gick ner i antal läkare, barnmorskor och undersköterskor under semestertid, och att vårdplatser gick från 100% till 75%.

Förlossningsklinik 1 går ner något i både antal läkare, barnmorskor och undersköterskor och vårdplatser under semestertider.

Bilden visar hur en förlossningsklinik har skattat antalet läkare, barnmorskor och undersköterskor under natt- respektive dagtid i tider utan semester respektive semestertider. Antalet har kategoriserats per junior, kompetent respektive erfaren medarbetare. Även andelen av kapaciteten i vårdplatser som använts i de båda tidsperioderna har skattats. Förlossningskliniken skattade att man behöll samma antal medarbetare, men ersatte mer seniora medarbetare med mer juniora. Andel av kapacitet som används skattades alltid som 100%

Förlossningsklinik 2 behåller samma antal i personalen i semestertider, men ersätter mer seniora medarbetare med mer juniora. Andel av kapacitet som används skattades alltid som 100%.

Även föräldraledighet påverkar förutsättningarna att upprätthålla kompetens och bemanning under sommarmånaderna. Framförallt bland barnmorskor pågår en generationsväxling och en stor andel av medarbetarna inom vissa verksamheter är småbarnsföräldrar. I intervjuer nämns att föräldraledighetsuttag försvårar schemaläggningen under sommaren, då verksamheten inte har rätt att förskjuta föräldraledighet i tid om bemanningsplaneringen inte går ihop.

För att säkerställa tillräcklig kompetens under somrarna använder sig förlossningsklinikerna därför av olika strategier för att förstärka bemanningen. Bland annat låter man chefer arbeta mer kliniskt och ersätter barnmorskor på BB med sjuksköterskor. Det är också vanligt att ta in vikarier under sommaren, till exempel pensionerade medarbetare eller studenter i slutet av utbildningen. Ibland tvingas man ta in hyrpersonal, något regionerna vill minimera.

Med ökad andel tillfälliga medarbetare, upplevs dock den samlade kompetensen på kliniken sjunka. Studenter har begränsad erfarenhet av det kliniska arbetet och pensionerade medarbetare kan sakna erfarenhet av aktuella arbetssätt och rutiner. Hyrpersonal kan ha stor erfarenhet av kliniskt arbete, men sakna kännedom om den aktuella klinikens lokaler och särskilda rutiner. Totalt sett kan detta leda till att den samlade kompetensen sjunker, och att högre krav ställs på de ordinarie medarbetare som tjänstgör [22].

Inom neonatalvården och mödrahälsovården är det inte lika vanligt att tillfälliga medarbetare tas in under sommaren, främst för att det saknas tillfällig personal med rätt kompetens. Här anpassas istället verksamheten eller medarbetarnas ledighet för att upprätthålla balansen mellan vårdbehov och kapacitet. Elva procent av de fastställda vårdplatserna inom neonatalvården var till exempel inte disponibla under 2018. Under sommaren stängdes ytterligare sex procent av vårdplatserna [23].

Möjligheten att justera bemanningen är lägre på sommaren

Om vårdbehovet ökar kan bemanningen under ett arbetspass behöva utökas, ofta med kort varsel. Det kan handla om att kalla in ledig personal, eller rotera personal mellan olika verksamheter. Många upplever att möjligheten att justera bemanningen är lägre under sommaren. Flera faktorer påverkar flexibiliteten. Det finns ofta färre medarbetare att kalla in på ett arbetspass, och kompetensen hos de medarbetare som är tillgängliga kan se annorlunda ut. Flera förlossningskliniker anställer sjuksköterskor för att arbeta på BB under sommaren. De har i regel inte tillräcklig kompetens för att arbeta i en barnmorskas roll på förlossningsavdelningen, och kan därför inte rotera dit på samma sätt som ordinarie personal.

Verksamhetsexempel 5. Uppskattning av faktorer som påverkar flexibiliteten i bemanningen under semestern

Nedan har verksamhetsföreträdare vid tre förlossningskliniker uppskattat vilken påverkan olika faktorer får på flexibiliteten i bemanningen under semestern. Uppskattningarna har gjorts av företrädare för tre förlossningskliniker, och gör inte anspråk på att vara representativa för andra arbetsplatser. Se Bilaga 1 för närmare beskrivning av formuläret och tillvägagångssätt.

Bilden visar hur en förlossningsklinik har skattat antalet läkare, barnmorskor och undersköterskor under natt- respektive dagtid i tider utan semester respektive semestertider. Antalet har kategoriserats per junior, kompetent respektive erfaren medarbetare. Även andelen av kapaciteten i vårdplatser som använts i de båda tidsperioderna har skattats. Förlossningskliniken skattade att man gick ner i antal läkare, barnmorskor och undersköterskor under semestertid, och att vårdplatser gick från 100% till 75%.

I Verksamhetsexempel 5 visar en uppskattning av hur olika faktorer kan påverka möjligheterna att justera bemanningen under semestern för tre förlossningskliniker.

Vad händer vid under- respektive överkapacitet?

När kapaciteten inte motsvarar vårdbehovet uppstår obalans (se figur 7). Medan underkapacitet påverkar patientsäkerheten och arbetsmiljön, är överkapacitet främst en signal på att verksamheten inte bedrivs på ett effektivt sätt. Eftersom resurserna är begränsade, leder överkapacitet vid ett tillfälle eller en verksamhet till underkapacitet senare eller i en annan verksamhet.

Figur 7. Obalans uppstår när kapaciteten inte motsvarar vårdbehovet

Bilden visar en rät linje för kapacitet, och en S-formad kurva som utgör vårdbehovet. Först är vårdbehovet högre än kapaciteten, och då uppstår underkapacitet. Sedan går vårdbehovet under kapaciteten, och då uppstår överkapacitet.

Källa: SKR

Vid underkapacitet är kapaciteten otillräcklig för att möta vårdbehovet. Vid överkapacitet täcker kapaciteten vårdbehovet utan att nyttjas fullt ut.

Klicka på bilden för större version

Underkapacitet påverkar arbetsmiljön och patientsäkerheten

Underkapacitet kan uppstå när som helst under året, men upplevs förekomma oftare under somrarna då vårdvolymerna ofta är högre samtidigt som många medarbetare har semester eller föräldraledighet. Underkapacitet kan yttra sig genom en hög arbetsbelastning för medarbetarna. Inom slutenvården beskrivs att perioder med särskilt hög arbetsbelastning påverkar arbetsmiljön. Tiden för återhämtning mellan arbetspassen kan bli otillräcklig och att återhämtande aktiviteter, som till exempel gemensam reflektion efter arbetspassen, prioriteras bort.

Medarbetare kan känna sig otillräckliga. Om det pågår under för lång tid så blir folk slitna och orkar inte med
Koordinator förlossning

Hög arbetsbelastning är inte bara slitsamt rent fysiskt. Det finns också en oro för att kvinnorna och de nyfödda barnen inte får en trygg och patientsäker vård. Upplevelsen av att inte kunna ge ett önskat omhändertagande kan innebära etisk stress och otillfredsställelse för medarbetarna.

Samtidigt framhålls att medarbetarna har hög anpassningsförmåga, lojalitet och hjälpsamhet gentemot både andra medarbetare och patienter. Det gör att underkapacitet på kort sikt ofta går att lösa, men att en sådan situation inte är långsiktigt hållbar. Även om hög arbetsbelastning kan fungera under kortare perioder, visar forskning att den kan vara skadlig för hälsan på längre sikt [22] [24] [25].

Utifrån ett stress- och hälsoperspektiv är det inget problem att då och då ha perioder med högre arbetsbelastning. Men sätts det i system kan den kognitiva funktionen påverkas och man riskerar att utarma motivationen och arbetsglädjen.
Forskare inom arbetspsykologi

Trots stor anpassningsförmåga hos medarbetarna, kan underkapacitet leda till risker för patienterna i hela vårdkedjan. Det finns många forskningsstudier som har undersökt dessa samband, se faktaruta 3.

Faktaruta 3. Vad vet vi om underkapacitet och patientsäkerhet?

Att arbeta för att uppnå balans mellan vårdbehov och kapacitet kan medföra att patientsäkerheten förbättras. Litteraturen visar att både patientsäkerhetsrisker och negativa utfall riskerar att öka vid situationer som kan kopplas till underkapacitet [22] [51] [53]. Om underkapacitet inte åtgärdas kan exempelvis arbetsbelastningen bli högre och återhämtningen för medarbetare bli bristande. Detta kan påverka möjligheterna för medarbetarna att utföra arbetet på ett säkert sätt och öka risken för negativa utfall för patienterna [22] [51] [52]. Benägenheten att rapportera in avvikelser kan också påverkas av arbetsbelastningen. Tidigare studier och rapporter visar att tidsåtgången för avvikelserapportering och hög arbetsbelastning kan leda till att avvikelser inte rapporteras in [54] [50] [55].

Olika former av underkapacitet får olika konsekvenser. I Socialstyrelsens rapport rörande kompetensförsörjning och patientsäkerhet lyfter intervjuade professionsföreträdare och patientsäkerhetsexperter att brist på kompetens kan öka risken för vårdskador, medan underbemanning, det vill säga ett för lågt antal tjänstgörande, snarast kopplas till en försämrad arbetsmiljö för medarbetarna och en försämrad vårdupplevelse för patienterna [22].

Överkapacitet är ineffektivt

Under 2019 hade samtliga regioner svårt att rekrytera specialistsjuksköterskor och de flesta hade svårt att rekrytera barnmorskor [1]. Efterfrågan förväntas fortsätta överstiga tillgången under de kommande 15 åren [2] [28]. En tredjedel av regionerna rapporterade dessutom ekonomiskt underskott under 2019, och det ekonomiska läget förväntas också bli betydligt sämre de kommande åren som ett resultat av bland annat hög kostnadsutveckling och den demografiska utvecklingen [4].

Ett effektivt resursutnyttjande i regionerna är med andra ord helt nödvändigt framöver. Det betyder inte att det aldrig kan eller ska finnas viss överkapacitet. Med god planering finns tid för återhämtning och reflektion. Det ska också finnas utrymme att planera in andra arbetsuppgifter än de kliniska, som utbildning eller verksamhetsutveckling. En hög, systematisk överkapacitet är däremot inte ändamålsenlig. Eftersom de personella och ekonomiska resurserna är begränsade, är risken stor att överkapacitet under vissa tidpunkter eller i vissa verksamheter leder till underkapacitet senare eller i en annan verksamhet.

Överkapacitet kan också ha negativa konsekvenser för medarbetarna. Särskilt i verksamheter med periodvis hög belastning där det är vanligt att arbeta utöver ordinarie schema, kan medarbetare uppleva att de är på arbetsplatsen ”i onödan”. Att vara ”otillräckligt” sysselsatt på arbetspasset kan skapa en känsla av rastlöshet och stress. Att kunna utforma bemanningen efter vårdbehovet är därför bra för både medarbetare och verksamhet. Det ställer krav på flexibilitet för att möta de stora variationer som finns inom vårdkedjan, men måste samtidigt utformas så att medarbetarnas arbetssituation blir långsiktigt hållbar.

Jag skulle vilja att vi kunde vara mer flexibla. Till exempel om vi ser att vi är en person för lite men vårdtyngden är låg, så kanske vi inte behöver ringa in en ytterligare person. Verksamhetschef neonatologi

Hur kan förmågan att möta variationer över tid stärkas?

En process för att balansera kapacitet mot vårdbehov

Det finns en lång rad initiativ och förbättringsarbeten som kan bidra till att stärka vårdens förmåga att möta ett varierande vårdbehov. Till exempel kan ändamålsenliga journalsystem frigöra tid för vårdens medarbetare, och vårdnära service kan bidra till att vårdutbildade medarbetare kan ägna mer tid åt patientrelaterade arbetsuppgifter [29]. Hur kompetens kan användas på ändamålsenliga sätt beskrivs i Sveriges Kommuner och Regioners rapport

Utveckla arbetssätten från år 2020.

Här fokuserar vi specifikt på hur vården kan arbeta systematiskt för att möta vårdbehov som varierar över tid. Utgångspunkten är att arbetet ska:

  • Utgå från patientens behov: vårdbehovet behöver styra verksamhetsplaneringen.
  • Vara långsiktigt hållbart för medarbetarna: de strategier och arbetssätt som tillämpas måste vara förenliga med god hälsa och arbetsmiljö för medarbetarna.
  • Vara resurseffektivt: vårdens resurser behöver nyttjas på ett långsiktigt hållbart sätt.

Den här rapporten syftar till att stödja verksamheterna i arbetet genom att föreslå en konkret process för hur det kan gå till. Processen som beskrivs nedan är inspirerad av Myrna Palmgrens och Fredrik Eklunds arbete [21]. I anslutning till redogörelsen för själva processen knyts en rad verksamhetsexempel från graviditetsvårdkejdan för att bidra med lärande och inspiration.

Processen är uppdelad i följande steg:

  1. Analysera och prognostisera vårdbehovet
  2. Jämna ut flöden
  3. Planera bemanning och andra resurser
  4. Anpassa scheman
  5. Daglig uppföljning och styrning
  6. Visualisera resultat

Förutsättningarna för att arbeta på det sätt som föreslås skiljer sig åt mellan olika verksamheter. Verksamheter som bedriver akut vård har inte samma möjligheter att jämna ut patientflöden som verksamheter som bedriver planerad vård, och det geografiska läget påverkar möjligheterna att rotera medarbetare mellan verksamheter och att hänvisa patienter till omkringliggande verksamheter.

Det är också viktigt att betona att vårdkedjan måste ses ur ett helhetsperspektiv och att samarbete är ett ledord som går igenom hela processen. Verksamheter på mer övergripande systemnivåer har bättre förutsättningar för att göra långsiktiga prognoser av vårdbehovet och att jämna ut flöden mellan olika verksamheter. På operativ nivå sker den mer kortsiktiga planeringen av arbetet.

Figur 8. Systemnivåer och processteg

Bilden visar fyra systemnivåer: regional, sjukhus, verksamhet och avdelning/mottagning. Den högsta systemnivån är mer strategisk, och den lägsta beslutsnivån är mer operativ. Parallellt med denna skala kommer sex processteg.  1) Analysera och prognostisera vårdbehovet är mest strategiskt och snarast regional nivå eller sjukhusnivå. 2) Jämna ut flöden 3) Planera bemanning och andra resurser, ligger ungefär i mitten 4)	Anpassa scheman är mer operativ än strategisk 5) Daglig uppföljning och styrning är mest operativ Parallellt med de fem föregående stegen ligger steg 6: visualisera resultat. Detta kan göras på alla system- och beslutsnivåer.

Källa: SKR

Figur 8 är en förenklad visualisering av hur de olika nivåerna kan skilja sig åt avseende beslutsnivåer och processteg.

Klicka på bilden för större version

Analysera och prognostisera vårdbehovet

Det första steget är att analysera och prognostisera vårdbehovet. Utifrån historiska data skapas förståelse för både för nuläget och hur behoven kan förväntas utvecklas på sikt.

Vårdbehov kan analyseras ur olika perspektiv: antal förlossningar och patienternas vårdtyngd, vårdtider eller patientflöden. Sådana analyser pekar på det genomsnittliga vårdbehovet, men också på vårdbehovets variationer och om det finns återkommande mönster. Även mönster i andra patientflöden – hänvisningar från andra kliniker och regioner eller akuta öppenvårdsbesök till förlossningsklinikerna – är relevanta vid planering. Analyser av vårdbehoven ger också möjlighet att identifiera flaskhalsar i verksamhetens flöden.

Prognoser kan göras med olika tidshorisont och datakällor

Tidsperspektivet avgör vilka datakällor som används. Prognoserna kan baseras på historiska data, data över befolkningstrender (befolkningsutveckling, fruktsamhetstal och olika indikationer av vårdtyngd) och data över förväntade förlossningsdatum. Se figur 9 för en sammanställning av exempel på datakällor för olika typer av prognoser.

  • Långsiktiga prognoser ligger till grund för planering av en verksamhets kapacitet på lång sikt, till exempel i arbetet med kompetensförsörjningsplaner, budget och lokalplanering. Här bör man ha med långsiktiga trender i befolkningen som kan påverka verksamheten på sikt, såsom antal kvinnor i fertil ålder, fruktsamhetsmått, utveckling av olika vårdtyngdsindikatorer, in- och utflyttning med mera.
  • Årsprognoser beskriver hur vårdbehoven förväntas se ut det kommande året. De underlättar den årliga verksamhetsplaneringen eftersom de bidrar med kunskap om toppar och dalar, så att man vet när man kan förlägga utbildningar och utvecklingsarbeten samt när man kan förväntas behöva förstärka bemanningen. Här kan historiska data ge vägledning, och data från mödrahälsovården över förväntade förlossningsdatum ger för de flesta förlossningskliniker en ungefärlig uppskattning av vårdbehovet under kommande månader.

Kortsiktiga prognoser av vårdbehov för de närmaste månaderna ger ett stöd för löpande verksamhetsplanering och schemaläggning. Data från mödrahälsovården kan bidra till att prognostisera vårdbehovet i relativ närtid, dock ej med dagsprecision eftersom få kvinnor föder på beräknat födelsedatum.

Välj prognoser utifrån tidshorisont

 

 

Exempel på datakälla

Prognostyp

Syfte

Historiska data

Befolkningstrender

Data från mödrahälsovården

Långsiktig prognos

Verksamhetsplanering för de kommande åren
Exempel: planering av budget, bemanning och lokaler

»

»


Årsprognos

Verksamhetsplanering för det kommande året
Exempel: planering av bemanning och utvecklingsarbeten

»

»


Kortsiktig prognos

Verksamhetsplanering för kommande
månader och veckor
Exempel: bemanning under särskilda veckor

»


»



Information om vårdtyngd från mödrahälsovården används dock vanligtvis endast i enskilda fall och för kvinnor med hälsotillstånd som medför särskilda behov av kompetens eller andra resurser på förlossningskliniken. För att kunna göra mer kompletta prognoser över vårdbehovet kan vårdtyngd vara en viktig aspekt att beakta, varför det kan vara önskvärt att skapa en kontinuerlig överföring av sådan information från mödrahälsovården till förlossningsvården.

Vi använder prognoser aktivt för att anpassa vår bemanning. Då kan man styra lite mer så att man inte har minimibemanning när det är som högst behov.
Verksamhetschef förlossning

Prognosernas tillförlitlighet

För att kunna göra pålitliga prognoser måste dataöverföringen vara tillförlitlig, heltäckande och uppdaterad.

Ju större datamängder som ingår i en prognos, desto mindre påverkas de av slumpmässiga variationer. Därför är prognoser för större kliniker mer pålitliga än för mindre, och längre tidsperspektiv mer pålitliga än korta. Exempelvis förändras antalet förlossningar i Sverige inte lika mycket mellan åren som antalet förlossningar på en mindre klinik mellan enskilda dagar.

Data som ska ligga till grund för prognoser måste ha registrerats korrekt i verksamhetens system och sedan på ett enkelt sätt kunna hämtas ur systemen. Förlossningsvården och neonatalvården kan använda mödrahälsovårdsdata för att skapa tillförlitliga prognoser på kortare sikt. Här är det viktigt att informationen omfattar samtliga barnmorskemottagningar inom klinikens upptagningsområde, vilket underlättas av att alla använder samma journalsystem. Det är också viktigt att det finns tydliga rutiner för kontinuerlig uppdatering av informationen till förlossningsvården (även efter inskrivningstillfället i mödrahälsovården) för att planeringsunderlaget ska bli så tillförlitligt som möjligt. Det händer att kvinnor som flyttat under graviditeten eller drabbats av missfall fortfarande ingår i förlossningsvårdens planeringsunderlag. Man behöver också uppdatera beräknat förlossningsdatum om det justeras i samband med ultraljudsundersökningar.

Inom neonatalvården används ofta helårsdata från föregående år tillsammans med data över antal inskrivna inom mödrahälsovården för att göra prognoser för efterföljande år. Det är också vanligt att följa befolkningsdata för att på längre sikt uppskatta hur antalet förlossningar kommer utvecklas. Mer detaljerade prognoser anses dock svårare att göra. En orsak är att toppar och dalar i vårdbehovet upplevs uppträda relativt slumpartat. Det går sällan att på tidigt stadium förutsäga vilka barn som kommer att födas för tidigt eller drabbas av komplikationer under förlossningen. Se verksamhetsexempel 6 för ett exempel på hur prognostisering och analyser införlivats i ett produktions- och kapacitetsstyrningssystem på neonatal-IVA i Umeå.

Verksamhetsexempel 6. Prognoser för produktions- och kapacitetsstyrning på neonatal-IVA i Umeå

Neonatal-IVA i Umeå arbetar med produktions- och kapacitetsstyrning. Avdelningen har delats enligt tre olika flöden: intensivvård, intermediärvård och familjevård. Verksamheten analyserar både vårdvolymer och vårdtyngd inom respektive flöde.

Arbetet syftar till att få en bättre förståelse av verksamheten, dess flöden och kostnader. En förhoppning är att förståelsen ska leda till insikter kring hur arbetssätt kan förändras för att främja en bra arbetsmiljö. Förståelsen kan också innebära att arbetet effektiviseras, exempelvis genom att vårdtider kortas.

Arbetet är ännu i sin linda och det pågår analyser av hur medarbetarna idag fördelas utifrån vårdvolymer och vårdtyngd. Tanken är att kunna hitta en standard för hur många medarbetare ur olika yrkeskategorier som krävs för att ta hand om ett visst antal barn med en viss vårdtyngd.

Framöver ska arbetet utvärderas genom att analysera bland annat vårdnivåer, vårdflöden och vårdbehov. Redan nu används dock prognoser för bemanning för att ändra schemaläggningen. Bland annat förstärks grundbemanningen i februari när många medarbetare behöver vara lediga för vård av barn. Därtill görs en daglig prognos över kommande dygns vårdvolym och vårdtyngd samt den planerade kompetensen. Baserat på prognoserna kallas förstärkningar in vid behov.

Avdelningschefen på Neonatal-IVA i Umeå berättar:
En nyckel till att lyckas med arbetet har varit att förstå medarbetarnas behov och förbättra arbetsmiljön. En annan viktig faktor har varit att alltid utgå ifrån barnens behov.

Uppföljande frågor för verksamheten – analysera och prognostisera vårdbehovet
  • Vilka prognoser och analyser har vi nytta av?
    • Långsiktiga prognoser?
    • Årsprognoser?
    • Kortsiktiga prognoser?
  • Har vi tillgång till de data vi behöver för att göra ändamålsenliga analyser och prognoser?
    • Historiska data?
    • Befolkningstrender?
    • Data från mödrahälsovården?
  • Har vi förutsättningar för att göra pålitliga prognoser?
    • Ändamålsenliga kanaler för dataöverföring?
    • Heltäckande data?
    • Uppdaterade data?

Jämna ut flöden

Analysen av vårdbehovet ligger till grund för hur patientflöden – i den mån det är möjligt – kan jämnas ut. Genom att styra om vårdbehovet till andra tidpunkter eller andra delar av vården kan flaskhalsar och allt för stora variationer i vårdbehov undvikas. På samma sätt kan övriga arbetsuppgifter – exempelvis utbildningar och utvecklingsarbeten – förläggas till tidpunkter med lägre vårdbehov. I detta arbete är det också viktigt att ta hänsyn till patientflöden inom närliggande verksamheter och att samarbeta för att minska risken för flaskhalsar.

Vårdbehovet kan styras på flera sätt

Genom att styra om icke-akuta vårdbehov till andra tidpunkter förläggs vård som kan vänta till tidpunkter med högre kapacitet.

Detta görs på förlossningskliniker genom att planerade kejsarsnitt nästan uteslutande förläggs på vardagar under kontorstid (se mer i Faktaruta 4). Mödrahälsovården förlägger en större andel av eftervårdsbesöken till perioden före eller efter sommaren, då personalen inte har semester och kvinnorna befinner sig på hemorten. Flera delar av vårdkedjan vidtar liknande åtgärder för att balansera vårdbehov och kapacitet. Vissa operationer, mottagningsbesök, preventivmedelsrådgivning och cellprovtagning förläggs ofta till perioder där kapaciteten är högre.

Även styrning till andra delar av vården görs på flera håll för att säkerställa tillräcklig kapacitet. Induktioner kan förläggas på antenatalavdelning eller BB till dess att kvinnan kommit i aktiv förlossning. Inom neonatalvården finns generellt sett inte samma möjligheter att jämna ut flöden. Men om barnets tillstånd och omständigheterna tillåter, kan vissa kliniker ge vård i hemmet istället för på sjukhuset och på så sätt balansera beläggningsgraden på sjukhuset.

Vi har utvecklat hemsjukvårdsverksamheten. Barn som inte kräver sjukhusvård kan vårdas hemma, det sparar både vårdplatser och tid.
Verksamhetschef neonatalvård

Även listningssystemet inom förlossningsvården i Region Stockholm är ett sätt att styra vårdbehov till verksamheter där det finns kapacitet. De gravida kvinnorna listar sig på en förlossningsklinik som ännu inte uppnått taket för antal listningar under den period som kvinnan förväntas föda. På så sätt minskar risken för att en eller flera förlossningskliniker blir överbelastade. Ett sådant system förutsätter dock att det finns en geografisk närhet mellan förlossningsklinikerna och att den sammanlagda kapaciteten alltid är tillräckligt stor för att möta det totala vårdbehovet. Inom neonatalvården finns väl upparbetade samarbeten mellan vissa kliniker som har gemensamma avstämningar om respektive kliniks beläggningsgrad. Många beskriver just samarbetet mellan klinikerna som avgörande för en välfungerande neonatalvård.

Vi har ett jättebra samarbete, både inom regionen och sjukvårdsregionen. Det hjälper oss att möta topparna.
Verksamhetschef neonatalvård

Faktaruta 4. Utjämning av flöden inom vårdkedjan under och efter graviditet

De flesta verksamheter arbetar redan idag för att jämna ut flöden på olika sätt.
Till exempel förläggs planerad verksamhet oftast till vardagar. Det totala antalet förlossningar är något högre under en vanlig arbetsvecka än på helgerna. Antalet spontana förlossningar är däremot relativt jämnt fördelade över veckodagarna. Skillnaden beror till största delen på att planerade kejsarsnitt nästan uteslutande utförs under arbetsveckan, då fler medarbetare tjänstgör. Även antalet induktioner var något högre under arbetsveckan. Ett liknande mönster kan ses om antalet förlossningar för varje heltimme under 2019 summeras upp. Antalet spontana förlossningar var relativt jämnt fördelade, medan planerade kejsarsnitt nästan uteslutande utfördes mellan klockan 8 och 17.

Se Figur 10 för antalet förlossningar per veckodag i Sverige under 2019 och Figur 11 för antalet förlossningar per heltimme i Sverige under 2019.

Figur 10. Antal förlossningar per veckodag totalt i Sverige 2019, per förlossningsstart

Bilden visar det totala antalet förlossningar i Sverige per veckodag under 2019. Staplarna är uppdelade per planerat kejsarsnitt, induktion, och spontan. De spontana förlossningarna är relativt jämnfördelade och varierade mellan 10 058 på lördagar och söndagar och 10 370 på fredagar. Induktionerna varierade mellan 2574 på söndagar och 3475 på torsdagar. Mest varierade planerade kejsarsnitt, mellan 113 på söndagar och 1915 på onsdagar. Planerade kejsarsnitt generellt gjordes nästan uteslutande på vardagar.

Antalet spontana förlossningar per veckodag under 2019 var relativt jämnfördelat. Induktioner utfördes något mer på vardagar, och planerade kejsarsnitt nästan uteslutande på vardagar. Graviditetsregistret [15]

Figur 11. Antal förlossningar per heltimme totalt i Sverige 2019, per förlossningsstart

Bilden visar det totala antalet förlossningar i Sverige per heltimme under 2019. Staplarna är uppdelade per planerat kejsarsnitt, induktion, och spontan. De spontana förlossningarna är relativt jämnfördelade. Induktionerna varierade till att utgöra 10% runt klockan 8 och 25% runt klockan 16. Mest varierade planerade kejsarsnitt. Runt klockan 8 utgjorde 41% av förlossningarna planerade kejsarsnitt. Samma siffra runt klockan 16 var 2%.På övriga tider utanför kontorstider gjordes nästan inga planerade kejsarsnitt.

Antalet spontana förlossningar per heltimme under 2019 var relativt jämnfördelat. Induktioner varierade något, medan planerade kejsarsnitt nästan uteslutande gjordes mellan klockan 8 och 16. Källa: Graviditetsregistret [15]

Av samtliga förlossningar utgjorde planerade kejsarsnitt på vardagar drygt elva procent, men bara en procent på helger. Ungefär 41 procent av förlossningarna mellan klockan 8 och 9 utgjordes av planerade kejsarsnitt, men mellan klockan 16 och 17 var samma andel bara cirka två procent. De högre vårdvolymerna under arbetsveckan och kontorstid är med andra ord till stor del ett resultat av planerad verksamhet.

Mödrahälsovården har färre eftervårdsbesök på sommaren. Medan antalet mödrahälsovårdsbesök under graviditeten är relativt konstant sett till ett helt år, minskade under 2018 antalet eftervårdsbesök relativt drastiskt under veckorna 26 till 32, det vill säga under veckor som ofta utgör sommarens semesterveckor. Antalet eftervårdsbesök precis i anslutning till denna period ligger över det genomsnittliga antalet besök per vecka [15]. Företrädare för mödrahälsovården bekräftar också att färre eftervårdsbesök görs under semestertider, och att förskjutningen utgör en aktiv strategi för att säkerställa att besök inom basprogrammet för gravida och andra mer akuta mödrahälsovårdsbesök hinns med under semesterperioden när bemanningen är mindre än annars. Även delar av mödrahälsovårdens uppdrag som inte är direkt kopplade till graviditeten planeras i högre utsträckning in före och efter sommaren. Hit hör exempelvis gynekologisk cellprovtagning och preventivmedelsrådgivning. I vissa regioner är cellprovsverksamheten helt stängd under sommarens semesterperiod.

Figur 12. Antal besök i mödrahälsovården i Sverige totalt 2018, fördelat på besök under graviditet och eftervårdsbesök

Bilden visar antalet besök under graviditeten i mödrahälsovården per vecka under 2018. Bilden visar också antal eftervårdsbesök i mödrahälsovården under samma tidsperiod. Antalet besök under graviditet låg relativt konstant mellan 15 000 och 20 000 per vecka. Antalet eftervårdsbesök varierade betydligt mer, och var som lägst runt julhelgerna och under sommaren. Under sommaren låg de på under 1 000, medan den före och efter sommaren låg på nästan 2 5000.

Antal besök under graviditeten i mödrahälsovården låg relativt konstant mellan årets veckor 2018, medan antalet efterbesök sjönk drastiskt under sommarmånaderna. Källa: Graviditetsregistret [15]

Vårdtiden för förlossningsklinikerna är i genomsnitt kortare på sommaren. Tidig hemgång är ett arbetssätt som, utöver en rad andra fördelar, kan minska flaskhalsar vid högre tryck på BB. Enligt en rapport från Socialstyrelsen från 2017 erbjöd 40 av 43 svarande förlossningskliniker tidig hemgång [30]. I vilken utsträckning erbjudandet används, och hur rutinerna för tidig hemgång ser ut, skiljer sig dock åt. I intervjuer framkommer dock att vissa kliniker arbetar mer aktivt med tidig hemgång när platsläget är ansträngt. Data från Graviditetsregistret visar också att vårdtiderna i genomsnitt är något kortare under veckor med fler förlossningar.

Under vecka 30 år 2019 hade en svensk förlossningsklinik i genomsnitt 8,0 förlossningar, och vårdtiden var i genomsnitt 2,5 dagar. Vecka 52 samma år hade den genomsnittliga kliniken 5,8 förlossningar, och den genomsnittliga vårdtiden var 2,9 dagar. Skillnaden är alltså knappt en halv dag mellan den vecka med högst respektive minst antal förlossningar. I Figur 13 ses korrelationen mellan vårdtid och antal förlossningar per dag för varje vecka under 2019. Detta skulle kunna indikera att förlossningsklinikerna i arbetar med tidig hemgång för att möta ett ökat vårdbehov. Även patientens egna önskemål skulle kunna spela in, varför en sådan sambandsanalys inte utgör en säker slutsats kring orsaken till detta mönster. Det ska också poängteras att det finns en rad andra skäl till att förlossningskliniker arbetar med tidig hemgång, såsom att individanpassa vården och att minska risken för vårdrelaterade infektioner. Uppföljningar har visat goda resultat, exempelvis ”BB på väg” i Uppsala, där förlossningskliniken erbjuder hemsök och telefonkontakt fram till dess att familjen skrivs in i mödrahälsovården [31].

Figur 13. Korrelation mellan vårdtid och antal förlossningar per dag för 2019 års veckor, totalt i Sverige

Bilden visar korrelationen mellan genomsnittlig vårdtid i dagar och antal förlossningar per dag. I bilden är alla veckor för 2019 utmarkerade och färgade efter om veckan var under våren, sommaren, hösten respektive vintern. Bilden visar att det finns en korrelation mellan kortare vårdtider och fler förlossningar. Under sommar- och vårveckorna var det generellt fler förlossningar och kortare vårtider än för höst- och vinterveckorna. Exempelvis var det under vecka 52 35% färre förlossningar och 16% längre vårdtid än under vecka 30.

På våren och sommaren var vårdtiden i genomsnitt generellt lägre än på hösten och vintern, samtidigt som antalet förlossningar var högre. Källa: Graviditetsregistret [15]

Planering av övriga arbetsuppgifter

Ett led i utjämningen av flöden är också att förskjuta vissa typer av arbetsuppgifter till tider på året med lägre vårdbehov. Utbildningar och utvecklingsarbeten inom förlossningsvården planeras ofta in under hösten, som i regel har färre förväntade förlossningar. Många verksamheter inom vårdkedjan arbetar idag med att aktivt planera in sådana arbetsuppgifter till perioder där vårdbehovet generellt är lägre.

Vi stryker alla arbetsuppgifter som inte är kliniska och ställer in alla möten. Det löser sommarperioden för oss.
Verksamhetschef förlossning

Samarbete med andra verksamheter för att minska flaskhalsar

För att uppnå bästa möjliga utjämning måste även närliggande verksamheters patientflöden finnas med i verksamhetsplaneringen. En uppmärksammad flaskhals är bristande tillgång till barnläkare som undersöker nyfödda barn inför utskrivning från BB [32]. En annan är psykiatrins kapacitet att ta emot gravida kvinnor där mödravården identifierat psykisk ohälsa. I händelse av långa väntetider i andra vårdformer behöver kvinnan stöd från mödrahälsovården, vilket kan generera många besök på fel vårdnivå. Samarbete mellan berörda verksamheter är avgörande för att kunna identifiera flaskhalsarna, och i nästa steg dimensionera kapaciteten i syfte att förbättra flödet.

Uppföljande frågor för verksamheten – jämna ut flöden

  • Vilka möjligheter har vår verksamhet att styra vårdbehov till andra tidpunkter för att få jämnare flöden?
  • Vilka möjligheter har vår verksamhet att styra vårdbehov till andra verksamheter under perioder med högre belastning?
  • Vilka möjligheter har vår verksamhet att stödja andra verksamheter under perioder med lägre belastning?
  • Vilka möjligheter har vår verksamhet att förlägga icke-kliniska arbetsuppgifter till perioder med lägre belastning?
  • Har vi tagit hänsyn till patientflöden i närliggande verksamheter i vårdkedjan, så att vi känner till var flaskhalsar kan uppstå i flödet?

Planera bemanning och andra resurser

I det tredje steget planerar verksamheten sin kompetens och andra resurser på lång sikt för att möta det förväntade vårdbehovet. Rätt resurs ska finnas på rätt plats vid rätt tillfälle.

Med resurser avses såväl kompetens som lokaler och utrustning. I de allra flesta vårdverksamheter är kompetensen den mest kritiska resursen för att undvika obalans mellan vårdbehov och kapacitet. Det är därför centralt att förstå vilken kompetens som krävs för att möta det aktuella vårdbehovet. Utan den insikten är det svårt att avgöra hur många medarbetare och vilken kompetens som behövs under ett arbetspass.

Dimensionera bemanningen utifrån förväntade behov

Vårdbehoven i vårdkedjan i samband med graviditet uppstår dygnet runt, året runt. Vården behöver därför ha tillräcklig kompetens under samtliga arbetspass, även under obekväma arbetstider. Detta kan säkerställas genom att dimensionera bemanningen utifrån det prognostiserade behovet.

Ett sätt att dimensionera bemanningen är att utgå ifrån vilken kompetens som krävs för att möta ett visst vårdbehov. Då uttrycks den förväntade patientvolymen och vårdtyngden i termer av hur många medarbetare som behövs inom olika kompetens- och erfarenhetsnivåer.

Inom verksamheter där vårdbehoven varierar över tid kan det vara bra att också variera dimensioneringen av grundbemanningen så att den klarar av att möta vårdbehovet under en bestämd andel av alla arbetspass.

Det är sällan ändamålsenligt (eller praktiskt möjligt) att dimensionera grundbemanningen för att klara av de mest extrema arbetstopparna under ett år. Vårdbehovet kan variera stort med kort varsel och det skulle innebära en överkapacitet under en stor del av året. Istället kan verksamheterna säkerställa att det finns en flexibel kompetens som på kort varsel kan möta behovstoppar. Se nedan för en visualisering av hur en dimensionering i tre steg kan gå till.

1. Översätt vårdbehov till kompetens och bemanning
  • Innebär att definiera vilken kompetens och bemanning som behövs för olika nivåer av vårdbehov.
  • Kan betyda att ett visst antal patienter med en viss vårdtyngd kräver ett visst antal medarbetare av en viss yrkeskategori med en viss kompetens.
  • I praktiken kan vårdbehov mätas på flera olika sätt, till exempel genom vårdtyngdspoäng eller riskgraderingar.
2. Analysera hur vårdbehovet varierar över tid
  • Innebär att ta reda på hur ofta vårdbehovet är stort och litet.
  • Kan illustreras genom en frekvenstabell som mäter hur många arbetspass under ett år där vårdbehovet (i form av vårdtyngdspoäng, antal patienter eller annat) uppgick till en viss nivå.
3. Dimensionera kompetens och bemanning utifrån önskade nivåer
  • Utifrån prognoser av vårdbehovet, dimensioneras kompetens och bemanning efter ett beslut om hur många arbetspass som grundbemanningen ska kunna hantera utan förstärkning. Verksamheten fattar beslut om att en fast grundbemanning ska klara av att hantera vårdbehovet under 80 % av arbetspassen under en schemaperiod.
  • För att kunna hantera de arbetspass där grundbemanningen inte räcker till – då vårdbehovet är som störst - krävs en en flexibel bemanning. I exemplet ovan skulle flexibel bemanning behövas under 20 % av schemaperiodens arbetspass. Flexibel bemanning kan bestå av ordinarie fastanställda medarbetare och/eller tillfälliga medarbetare.
  • Grundbemanningens storlek och sammansättning kan behöva anpassas för olika perioder på året, för att spegla variationer i vårdbehovet. Det krävs en lägre grundbemanning för att täcka 80 % av vårdbehovet under vintern än under sommaren, om vårdbehovet är lägre under vintern.

Tre strategier för att öka flexibiliteten

Utöver en välavvägd dimensionering av grundbemanningen krävs alltså en flexibel bemanning som kan balansera så att den totala bemanningen möter vårdbehovet. Det finns flera olika strategier som används inom vårdkedjan för att skapa flexibilitet i bemanningen. De kan delas in i tre huvudområden som illustreras i tabellen nedan.

Strategier för flexibilitet

Typ

Förklaring

Arbetstidsmodeller

Reglering av hur medarbetares arbetstid förläggs

Rotation

Nyttjande av kompetens inom andra delar av vårdkedjan eller andra verksamheter

Tillfällig bemanning

Användning av tillfälliga anställningar, interna bemanningspooler eller hyrpersonal


Arbetstidsmodeller

Att ringa runt eller skicka sms till lediga medarbetare för att förstärka bemanningen under ett arbetspass upplevs ofta som tidskrävande för verksamheten och stressande för medarbetarna. Inom flera verksamheter i hälso- och sjukvården och i vårdkedjan i samband med graviditet används därför olika arbetstidsmodeller som schemalägger rörlig arbetstid. Dessa modeller har utformats av respektive region och verksamhet och omfattas då av lokala avtal som ligger utanför de centrala avtalen.

Vissa av de lokala arbetstidsmodellerna innebär att medarbetare under öronmärkta arbetspass är beredda att kallas in för arbete om behov uppstår, medan andra bygger på system med timbanker. Grundtanken är att det ska finnas på förhand överenskomna och etablerade sätt att öka eller minska kapaciteten vid obalans mot vårdbehovet.

Verksamheternas förutsättningar skiljer sig åt, så det är inte givet att en arbetstidsmodell som fungerar inom en verksamhet eller region fungerar inom en annan. Frågor kring arbetstidsmodeller behöver hanteras inom varje region och verksamhet, så att hänsyn kan tas till såväl den aktuella verksamhetens behov och bemanningssituation, som medarbetarnas hälsa och arbetsmiljö. Som vid allt förändringsarbete är det viktigt att eventuella implementeringar av arbetstidsmodeller åtföljs av en systematisk uppföljning och utvärdering.

Rotation

Rotation innebär att medarbetare regelbundet tjänstgör inom olika verksamheter eller inom olika delar av en verksamhet. Syftet är att kunna fördela medarbetare utifrån behovet och planera in högre bemanning där behovet förväntas vara högt. Det innebär också en möjlighet till kompetenshöjning hos medarbetarna. I intervjuer lyfts två olika typer av rotation:

  • Rotation av medarbetare inom verksamheten
  • Rotation av medarbetare mellan olika verksamheter

Rotation av medarbetare inom verksamheten innebär att medarbetare med särskilda kompetenser anställs för att kunna arbeta på flera olika avdelningar eller mottagningar på ett sjukhus eller en klinik. I verksamheter med förutsägbara toppar i vårdbehov kan ett större antal medarbetare på förhand schemaläggas där toppar förväntas uppstå. Om topparna är oförutsägbara kan medarbetare med kort varsel roteras till den avdelning eller mottagning där behovet uppstått. På så sätt kan verksamheten använda kompetensen där den behövs som bäst under arbetspasset, samtidigt som medarbetarna kan upprätthålla kompetens inom flera olika områden.

Många förlossningskliniker arbetar idag med intern rotation av medarbetare. Inom förlossningsvården är det vanligast mellan förlossningsavdelning och BB, men även rotation mellan förlossning/BB och neonatal samvård samt gynekologiska avdelningar och mottagningar förekommer. Inom mödrahälsovården finns medarbetare som roterar mellan olika barnmorskemottagningar. När det gäller neonatalvården är möjligheten till rotation av medarbetare från övriga barnkliniker begränsad eftersom neonatalvården är så specialiserad.

Rotation av medarbetare mellan olika verksamheter är särskilt användbart för verksamheter vars vårdbehov är i otakt. De kan då låna medarbetare av varandra för att möta topparna.

Om man hittar verksamheter som varierar i otakt, kan det möjliggöra rotation av personal på lite längre sikt.
Logistiker inom vården

Rotation mellan olika verksamheter kan ha flera andra fördelar. Många medarbetare värdesätter möjligheten att variera sina arbetstider genom att periodvis arbeta dagtid inom öppenvården och periodvis arbeta inom en dygnet runt-verksamhet i slutenvården. En sådan rotation ger också möjlighet till kompetenshöjning för medarbetarna och kan bidra med nya perspektiv på verksamheten från dem som kommer från andra verksamheter.

Tydliga riktlinjer för när medarbetare ska rotera mellan verksamheterna och vilka arbetstidsmodeller som gäller är viktiga förutsättningar för att lyckas med rotation mellan verksamheter. Det är också bra med en viss kontinuitet, så att medarbetarna roterar tillräckligt ofta för att slippa behöva introduceras på nya arbetsplatser för ofta.

Många efterlyser den här typen av samarbeten mellan förlossningsvården och mödrahälsovården, men pekar på avtalsmässiga utmaningar, särskilt om verksamheterna tillhör olika organisationer. Det finns dock exempel på framgångsrika samarbeten. I Region Jönköping roterar barnmorskor från mödrahälsovården till förlossningskliniken under sommaren och åt andra hållet efter sommaren. På så sätt stärks bemanningen på förlossningskliniken när vårdbehovet är högt och kapaciteten ansträngd, och mödrahälsovården får hjälp att ta igen eftervårdsbesöken som skjutits upp under semesterperioden. För att upprätthålla förlossningskompetensen roterar barnmorskorna från mödrahälsovården regelbundet till förlossningen även under resten av året. Se verksamhetsexempel 7 för exempel på rotation både mellan och inom verksamheter i Region Kronoberg.

Verksamhetsexemplel 7. Två sorters rotation i Region Kronoberg


Rotation inom mödrahälsovården

Rotation mellan mödrahälsovården och förlossningsvården

Så går det till

  • Barnmorskor roterar sedan många år mellan mödravårdscentralerna utifrån hur vårdbehovet ser ut.
  • Vårdbehovet analyseras regelbundet i förhållande till kapaciteten. Analyserna ligger till grund för rotationen.
  • Medarbetare kan vecko- eller månadsvis roteras in till andra mödravårdscentraler än den egna. I undantagsfall händer det även att medarbetare roterar från dag till dag och blir då kontaktade dagen innan.
  • Arbetssättet används i västra Region Kronoberg.
  • Barnmorskor från mödrahälsovården roterar till och från förlossningsvården.
  • Rotationen kan ske på olika sätt. Några barnmorskor ingår som extrapersonal i en pool och kan ta extrapass på förlossningen när sådana utlyses. Andra har delade tjänster mellan mödrahälsovården och förlossningsvården.
  • I särskilt pressade lägen kan rotation även ske mellan mödrahälsovården och ungdomsmottagningarna.

Framgångsfaktorer

  • Att avstånden mellan mödravårdscentralerna är rimliga – det längsta avståndet är cirka fem mil.
  • Att ha enhetliga arbetssätt på samtliga mödravårdscentraler
  • Att verksamheterna tillhör samma klinik.
  • Att samma informationsunderlag och arbetssätt finns inom samtliga verksamheter, så att patienterna får samma information och vård oavsett vilken medarbetare som tjänstgör.
  • Att medarbetare tjänstgör regelbundet inom bägge verksamheterna så att kompetensen upprätthålls.
  • Att ge roterande medarbetare tillräcklig återhämtning, särskilt då de ofta roterar till en verksamhet med hög belastning.
Tillfällig bemanning

Tillfällig personal, pensionerade medarbetare, studenter eller extern bemanningspersonal, är viktig i de flesta verksamheter vid vissa tillfällen. När och i vilken utsträckning det behövs varierar dock mellan olika verksamheter.

De flesta strävar efter att undvika tillfällig bemanning så långt möjligt, men i den mån det ändå behövs finns strategier för att underlätta både rekrytering och introduktion. En viktig strategi som framhålls av många intervjupersoner är att göra det attraktivt för pensionerade medarbetare att återvända till verksamheten under sommaren samt att erbjuda studenter tillfälliga anställningar. Pensionärerna har ofta lång erfarenhet av yrket och arbetsplatsen vilket innebär att de kan fungera som ett stöd för mindre erfarna medarbetare. Studenter under utbildning har ofta möjlighet att arbeta sammanhängande under sommaren och kan även finnas tillgängliga för visst arbete under övriga tider på året.

Interna bemanningspooler är också ett sätt att skapa flexibilitet. Bemanningspooler finnas tillgängliga för enstaka avdelningar, kliniker, ett sjukhus eller en hel region, och fungerar som en buffert för verksamheten. Till skillnad från medarbetare som roterar mellan verksamheter, innebär interna bemanningspooler att medarbetarna har sin anställning vid bemanningspoolen istället för i verksamheterna. På Sahlgrenska Universitetssjukhuset har en intern bemanningspool införts, se verksamhetsexempel 8.

Verksamhetsexempel 8. Intern bemanningspool på Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Sahlgrenska Universitetssjukhuset har byggt upp en intern bemanningspool som drivs av deras Bemanningsservice. Bemanningspoolen startades genom en sammanslagning av flera mindre bemanningspooler under 2011. År 2013 gjorde Sahlgrenska en analys av behovet av interna bemanningsmedarbetare och såg att behovet inte möttes. Antalet medarbetare har därefter utökats och man har gått från att enbart täcka korttidsfrånvaro till att även finnas tillgängliga för längre uppdrag.

  • Sjuksköterskor, undersköterskor och barnskötare ingår i bemanningspoolen.
  • Det finns både fast anställda och timanställda.
  • Ett lönetillägg ges utifrån antalet avdelningar medarbetare är tillgängliga för, med undantag för de som arbetar på AN-Op-IVA som får ett fast lönetillägg.
  • Bemanningspoolen finns tillgänglig både för slutenvårdsavdelningar och ett flertal öppenvårdsmottagningar i Göteborg
Bemanningspoolens målsättning är att tillsätta 70 procent av de vakanser som inkommer som beställningar.
Så här går det till:

1. Beslut om behov och tillgänglighet

Verksamheter

  • Fattar beslut om hur många medarbetare ur bemanningspoolen som ska kopplas till verksamhetsområdet
  • Anger vilka vakanser som finns i bemanningen

Medarbetare i bemanningspoolen

  • Är tillgängliga för ett antal avdelningar, vilket baseras på deras respektive kompetens
  • Markerar arbetspass de är tillgängliga för arbete utifrån tjänst-göringsgrad och riktlinjer för antal arbetspass på obekväm arbetstid
  • Tillgänglighet i schemat för fast anställda ska anges 6-8 veckor i förväg
  • Medarbetaren kan hela tiden ändra om den är tillgänglig eller inte ett visst arbetspass, förutsatt att hen inte blivit bokad för arbete

2. Matchning av vakanser och tillgänglighet



  • En robot sköter inbokning av medarbetare för de fall tillgänglighet matchar en vakans.
  • Inbokning sker med minst fem dagars varsel
  • I de fall ingen matchning nås kan bemanningsservice
    Kontakta medarbetare och fråga om de kan ändra tillgänglighet
    – Kontakta avdelningen och fråga om de kan ändra ordinarie medarbetares schema för att vakans och tillgänglighet ska matcha
  • Om medarbetare arbetar färre obekväma arbetspass än riktlinjerna anger görs inget löneavdrag, förutsatt att arbetstiden matchar avdelningens behov och att medarbetaren varit tillgänglig enlig riktlinjerna

3. Kompetensutveckling




  • Fast anställda som inte får tillräckligt många bokningar kan introduceras på en ny avdelning under betald arbetstid, i syfte att öka antalet avdelningar medarbetaren kan arbeta på
  • Vissa medarbetare inom bemannings-poolen kan få betald vidare-utbildning inom Sahlgrenskas regi, i syfte att öka kompetensen
  • Medarbetare som arbetar mycket mot en viss specialitet eller avdelning kan få möjlighet att delta i verksamhetens utbildningar
Utmaningar
  • Utforma rekryteringsstrategier så att rekrytering inte sker från de verksamheter som bemanningspoolen arbetar mot
  • Medarbetare behöver i de flesta fall vara breda i sin kompetens för att kunna vara tillgängliga mot många avdelningar
  • Säkerställa att medarbetares tillgänglighet och särskilt faktiska arbetstid är förenliga med hälsosam schemaläggning
Framgångsfaktorer
  • Tydliggör uppdraget – vilket behov ska vi täcka?
  • Tydliggör informationen till avdelningarna – vad kan de förvänta sig?
  • Låt uppbyggnaden ta tid och starta gärna i mindre skala
  • Säkerställ att ledningen för och medarbetarna i bemanningspoolen har rätt kompetenser och erfarenheter
  • Upprätta riktlinjer för hur medarbetarna fördelas i poolen

Ett exempel på en intern bemanningspool i mindre skala återfinns i NU-sjukvården i Västra Götalandsregionen, där ett resursteam med fem barnmorskor upprättats. De barnmorskor som ingår i resursteamet ska kunna arbeta inom flera delar av verksamheten; både förlossning, BB och gynekologi. Barnmorskorna lägger sina scheman efter att cheferna lämnat in information om när och var det finns behov av förstärkning. De kan bokas in på särskilda enheter, men även vara obokade. När de inte är bokade finns de som en tillgänglig resurs om det uppstår behov med kort varsel.

Det är en fördel att introduktionen av tillfälliga medarbetare som ska arbeta under en längre tidsperiod förläggs i god tid innan de ska arbeta självständigt. Vilken introduktion som krävs beror på medarbetarens bakgrund. En erfaren, pensionerad medarbetare kan behöva en kort uppdatering kring nya riktlinjer och arbetssätt, medan en student behöver en bredare introduktion och kontinuerlig handledning. Det är också viktigt att introduktionen är strukturerad och att det finns en utsedd handledare under varje arbetspass.

Lokaler och utrustning för att öka kapaciteten

Utformning av lokaler och inköp av utrustning är också viktiga delar i en samlad resursplanering som kan påverka verksamhetens förutsättningar att möta ett vårdbehov som varierar över tid.

Lokaler kan sällan ändras med kort varsel, men kan utformas så att de kan användas effektivt även om vårdbehovet varierar. Flexibla vårdplatser kan utnyttja för att möta olika vårdbehov. Ett exempel är familjerum på förlossningskliniken där kvinnor och barn kan vårdas både under och efter förlossning. Sådana kombinerade rum innebär färre transporter och bättre kontinuitet för den gravida kvinnan och hennes familj. På Karolinska Universitetssjukhuset har så kallade universalrum inrättats för att kunna ge såväl antenatal- och förlossningsvård för gravida som är eller riskerar att bli sjuka i anslutning till förlossningen, som vård där barnet i magen är eller misstänks vara sjukt. Även vård efter förlossning samt initial vård av nyfödda barn med behov av specialistvård kan bedrivas i universalrummen.

Vi planerade lokalerna utifrån patientens resa. De hänger med patienten från entré till utskrivning. Vi pratar inte om ’dina eller mina rum’. Jag tror aldrig vi skulle hantera förlossningsvården om vi inte hade det på detta sätt.
Verksamhetschef förlossning och neonatologi

Utrustning – transportmedel, medicinteknisk utrustning och kommunikationshjälpmedel – har också betydelse i en samlad strategi för att möta vårdbehov som varierar över tid.

Tillgång till rätt transportmedel med rätt utrustning kan vara avgörande för att kunna ge en god vård. Transporter görs för att förflytta patienter till verksamheter med tillräcklig kompetens och kapacitet för att möta det aktuella vårdbehovet. Då neonatalvårdsklinikerna har olika grad av specialisering så genomförs många transporter för att barnen ska få vård på rätt vårdnivå. Under 2019 transporterades i genomsnitt fler än fem barn per dag mellan olika neonatalvårdskliniker, totalt 2 024 stycken. [17]

Ett annat sätt att stärka förutsättningarna för att möta toppar i vårdbehov är att utrusta lokaler så att enklare vård kan ges utanför specialiserade vårdplatser. Inom Region Gävleborg har förlossningsrum utrustats med enklare neonatal utrustning för att undvika separation mellan föräldrar och barn. Barn som är i behov av enklare former av neonatalvård under begränsad tid, såsom andningsstöd med CPAP, får då behandling på förlossningsavdelningen av neonatalvårdens personal. På så sätt undviks separation från modern samtidigt som en mer högspecialiserad vårdplats på neonatalavdelningen frigörs för barn med behov av sådan vård.

Det som förut hade blivit en inskrivning hos oss och eventuellt lett till längre vårdtider än nödvändigt blir nu mer ändamålsenligt.
Verksamhetschef neonatologi

Videomöten för uppföljning efter förlossning är ytterligare ett exempel på hur utrustning kan användas för att balansera ett vårdbehov som varierar över tid. Genom en videokontakt kan man identifiera vilka nyförlösta som tidigt behöver ett fysiskt läkarbesök och vilka som kan vänta tills kapaciteten är högre. Vissa kontroller inom mödrahälsovården, som blodtryckskontroller och provtagning, kan också göras i hemmet eller på en vårdcentral. De kan sedan följas upp med ett digitalt eller fysiskt besök, beroende på vilka behov som finns.

Uppföljande frågor för verksamheten – planering av bemanning och andra resurser

  • Har vi definierat vilken kapacitet som krävs för att omhänderta ett visst vårdbehov?
  • Har vi definierat vilken andel av det maximala vårdbehovet som grundbemanningen ska kunna möta?
  • På vilka sätt kan vi säkerställa en tillräcklig flexibilitet i bemanningen för att möta oförutsägbara arbetstoppar?
  • Kan vi förbättra användningen av lokaler och utrustning för att öka flexibiliteten?

Anpassa scheman

Efter den långsiktiga planeringen är det dags att lägga scheman på kort- till medellång sikt. Målsättningen med schemaläggningen är att matcha det förväntade vårdbehovet under olika tidsperioder med en ändamålsenlig nivå på kompetens.

Schemaläggning med hänsyn till vårdbehov och arbetsmiljö

En verksamhet som är rätt bemannad i förhållande till vårdbehovet underlättar för medarbetarna att utföra sitt arbete på det sätt de önskar.

Det kan vara en utmaning att lägga ett schema som överensstämmer med både patienternas behov och medarbetarnas arbetsmiljö [33]. Att följa en produktionsplan i schemaläggningen har dock visat sig vara fördelaktigt även för medarbetarna. Det som inledningsvis kan upplevas vara en förlust i frihet runt schemaläggningen vägs oftast upp av att verksamheten långsiktigt fungerar bättre [21].

Det största problemet i vår region är att det är svårt att anställa barnmorskor. Därför är det viktigt att prognostisera och schemalägga optimalt eftersom bemanningen är en utmaning.
Verksamhetschef förlossning

Att ta hänsyn till medarbetarnas arbetsmiljö och hälsa är en central del av schemaläggningen – det är en nyckel till ett långvarigt och hållbart arbetsliv. Arbetstiderna påverkar medarbetarnas hälsa på flera sätt [34] [35] [36]. Utöver arbetstidslag, allmänna bestämmelser, lokala avtal och olika riktlinjer för helgarbete och ledighet, finns ett antal aspekter som kan vara fördelaktiga att ta hänsyn till vid planering av skiftarbete. Utspridd ledighet och sen start av morgonpass bör undvikas, liksom att schemalägga flera nattpass i rad (medsolsrotation). Inte heller bör ett dagspass följas av ett kvällspass eller ett kvällspass av ett nattpass [37].

Inflytande över arbetstiderna är viktigt för medarbetares trivsel och välmående [34] [38]. Vid schemaläggning kan ett sådant inflytande ges på olika sätt, bland annat beroende på vilken eller vilka schemamodeller som finns inom verksamheten. Det är dock arbetsgivarens ansvar att säkerställa att schemat inte innebär nackdelar för medarbetarnas hälsa – även om de själva varit med och utformat det. Det kan till exempel vara lockande att komprimera arbetstiden för att få längre sammanhängande ledigheter, något som dock kan vara skadligt på sikt [39]. Genom att utbilda medarbetarna i vad som är hälsosamma scheman, kan man uppnå balans mellan medarbetarnas inflytande och hälsosam schemaläggning.

Det finns flera olika schemamodeller

Inom hälso- och sjukvården används ett flertal olika modeller för schemaläggning, alla med sina för- och nackdelar. Oavsett val av schemamodell är det viktigt att kontinuerligt utvärdera effekterna av schemaläggningen. Förutom en utvärdering av hur schemaläggningen bidrar till balansen mellan vårdbehov och kapacitet, behöver påverkan på medarbetarnas hälsa och verksamhetens ekonomi utvärderas [40].

Schemaläggning i förlossningsvården är oerhört komplext, särskilt när vi har bemanningsbrist. Två-tre heltidstjänster läggs nu på schemaläggning på vår enhet, vi kan inte öka det.
Obstetriker förlossning

Olika typer av schemamodeller kan kombineras och flera olika modeller kan användas på en och samma arbetsplats. Det skapar möjligheter för verksamheten att ta hänsyn till medarbetarnas individuella förutsättningar och önskemål.

Uppföljande frågor för verksamheten – anpassa scheman
  • Svarar vår nuvarande schemaläggningsmodell mot verksamhetens krav och övriga förutsättningar?
    • Utgår schemaläggningen från vårdbehoven?
    • Säkerställer vi hälsosamma scheman för medarbetarna?
    • Behöver schemaläggningen justeras på något sätt?
  • Följer vi upp effekterna av schemaläggningen avseende förmåga att möta vårdbehov, arbetsmiljö och hälsa samt ekonomi?
  • Har vi ändamålsenliga systemstöd för att underlätta schemaläggningen?

Daglig uppföljning och styrning

Det femte steget i processen är uppföljning. Verksamheten måste löpande följa upp och justera vid behov för att kunna säkerställa – och styra mot – att kapaciteten svarar mot vårdbehoven på kort sikt.

Förutsättningarna för daglig produktionsplanering varierar

Utformningen och betydelsen av en produktionsplan varierar mellan olika verksamheter. Mödrahälsovården kan ha en relativt fast lista över vilka besök som förväntas under en specifik dag. Besökslistan sätts utifrån de föregående stegen i processen, och följs sedan upp dagligen. Antalet besök kan visualiseras genom grafer i förhållande till mottagningens kapacitet, och utgöra underlag för diskussioner vid eventuella avvikelser. Inom neonatalvården och förlossningsvården behöver akuta situationer hanteras på ett helt annat sätt.

För alla verksamheter handlar det dock om att dagligen följa upp hur kapaciteten matchar vårdbehovet, och vilka åtgärder som behövs för att justera eventuella avvikelser. Vilka åtgärder som kan vidtas här beror till stor del på vilka beslut som fattats i föregående steg i processen.

Löpande uppföljning av balans mellan vårdbehov och kapacitet

Inom neonatalvården mäts på flera håll i landet det sammanlagda vårdbehovet på avdelningen vid varje given tidpunkt. Detta, tillsammans med riktlinjer för vilket vårdbehov medarbetarna kan förväntas hantera, möjliggör en bedömning av om bemanningen behöver justeras på kort sikt. Eftersom vårdtiderna generellt är längre inom neonatalvården, ger mätningen också en indikation på vilken vårdtyngd som kan förväntas de närmsta dagarna.

Om bemanningen inte kan justeras tillräckligt för kommande arbetspass, kan det innebära att gravida kvinnor med hotande förtidsbörd eller barn i behov av vård transporteras till ett annat sjukhus för att kunna balansera kapaciteten mot vårdbehovet.

Om vårdbehovet visar sig vara lägre än kapaciteten kan vissa medarbetare frigöras för andra arbetsuppgifter och tillfällig personal behöver inte kallas in vid sjukfrånvaro. Medarbetarna kan passa på att ta ut innestående ledighet eller finnas tillgängliga för att ta emot patienter från sjukhus med högre belastning. Se Verksamhetsexempel 9 för en beskrivning av vårdtyngdsmätning vid neonatalvården i Region Östergötland.

Verksamhetsexempel 9. Vårdtyngdsmätning på neonatalvården i Region Östergötland

Neonatal-IVA i Linköping införde 2017 en modell för att löpande mäta vårdtyngden på avdelningen. Syftet var att säkerställa att det finns tillräckligt med kapacitet för att möta vårdbehovet. Inspiration till modellen hämtades från Svenska Intensivvårdsregistret, och den har sedermera implementerats på neonatalavdelningen i Norrköping och på övriga barnkliniken i Linköping.

Så går det till:

1. Vårdtyngden mäts
Patienterna tilldelas poäng utifrån sin vårdtyngd. Detta
görs utifrån bland annat:

  • Vårdnivå
  • Prematuritet
  • Vilka insatser barnet får, t.ex. kylbehandling, övervakning, typ av andningsstöd, om barnet har en central infart, om det får många olika dropp eller blodbyte.

2. Avdelningens vårdtyngd sammanställs
Varje dag uppdateras vårdtyngden på avdelningen och visas på intranätet. Utöver vårdtyngden finns också en maxpoäng och målpoäng:

  • Maxpoängen är den poäng som varje avdelning och varje medarbetare maximalt anses kunna hantera patientsäkert. Begränsningen har satts utifrån kontinuerlig utvärdering av modellen.
  • Målpoängen är det högsta eftersträvade antalet poäng. Detta sätts så att det ska finnas en marginal att ta emot fler barn.

3. Dagliga avstämningsmöten
Varje morgon hålls ett avstämningsmöte mellan driftsansvarig läkare och koordinator.

  • På mötet analyseras aktuell vårdtyngd och kapacitet
  • Om vårdtyngden är för hög behöver antingen bemanningen förstärkas, eller barn flyttas till andra enheter.
Kontinuerlig uppföljning:

Modellen möjliggör kontinuerlig uppföljning av vårdtyngd per medarbetare eller avdelning, och dess koppling till avvikelser. Vid en uppföljning 2018 konstaterades en tydlig koppling mellan allvarliga avvikelser och vårdtyngd.

Exempel på vårdtyngdsstatus för en avdelning:

Rum

Vecka

Inskrivningsorsak

Hemsjukhus

Poäng

1

35+4

Andningsstörning

Linköping

100

2

32+6

Prematur

Norrköping

150

3

23+4

Extremprematur

Linköping

200


Vid flera förlossningskliniker används planerade induktioner som en buffert för att hantera oförutsägbara variationer i vårdbehov. Vissa induktioner kan förflyttas enstaka dagar utan att det medför risker för kvinnan eller barnet. Förlossningsavdelningarna ser då över aktuell belastning, har kontakt med den gravida kvinna som planeras för induktion, och, om inga hinder föreligger, flyttar induktionen till en tidpunkt då vårdbehovet bedöms vara lägre. Många intervjuade chefer och kliniskt verksamma anser att denna metod är en viktig del i att kunna hantera oförutsägbara variationer i vårdbehovet.

På förlossningskliniken i Linköping delas de som ska föda in i tre olika grupper utifrån risk och medarbetarna delas in i grupper utifrån kompetens. Riskindelningen har hämtats från Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag [41]. Särskilt framtagna riktlinjer styr sedan vilken kompetens som behövs för respektive riskgrupp. Risken matchas mot kompetens vid varje arbetspass. På så sätt matchas de födande kvinnorna med rätt kompetens och det blir tydligt när verksamheten behöver förstärka kompetensen för att kunna möta det aktuella vårdbehovet. Genom att ha koll på vårdbehov och kompetens kan man analysera matchningen och lägga en bra grund för kommande bemanningsplanering.
I verksamhetsexempel 10 redogörs för ytterligare ett exempel på hur aktuell vårdtyngd kan styra den dagliga verksamhetsplanen.

Vi har en vårdkoordinator som dagligen utvärderar hur bemanningen och beläggningsgraden ser ut de kommande dygnen. Utifrån det har vi möjlighet att kalla in extrapersonal, både på daglig nivå eller för ett antal dagar framöver.
Verksamhetschef neonatologi

Verksamhetsexempel 10. BeVara-projektet i Stockholm mäter vårdbehov i realtid och matchar det med kapacitet

Bakgrund:
  • Under 2018 slogs ett projekt från Karolinska universitetssjukhuset ihop med ett projekt från Södersjukhuset, som döptes till ”BevAra”.
  • Bakgrunden till projektet var en lång tid av vårdplatsbrist och överbeläggningar, som bland annat resulterade i en ansträngd arbetsmiljö.
  • Forskning visar att ett strukturerat ramverk för planering, uppföljning och monitorering av omvårdnadsresurser i relation till vårdbehov bland annat kan öka kvaliteten och förbättra arbetsmiljön och ekonomin.
  • Projektet var under hösten 2020 pausat på grund av ekonomiska förutsättningar.
Syfte och mål:
  • Syftet med projektet är att automatiskt och på ett objektivt sätt kontinuerligt mäta vårdbehov, för att utifrån det beräknade vårdbehovet fördela personal med rätt kompetens.
  • Målet är att utveckla ett mätinstrument som utifrån befintliga journalsystem identifierar och beräknar vårdbehov. Genom att sammanlänka mätinstrumentet med befintligt HR-bemanningssystem skapades ett tillägg i programvaran som identifierar och beräknar den tillgängliga kompetensen.
  • Projektet rör i första hand sluten hälso- och sjukvård på Karolinska universitetssjukhuset och Södersjukhuset, undantaget intensivvård och vård av barn.
Kostnad och effekt:
  • Uppbyggnaden av systemet har hittills kostat drygt 3,7 miljoner kronor. För att bli klart för driftsstart förväntas systemet kosta ytterligare 3,5 miljoner kronor.
  • Genom data från ett liknande projekt på intensivvårdsavdelningen i Huddinge beräknas en produktivitetsökning om 13 procent, och en övertidsminskning om 40 procent. Genom produktivitetshöjningen frigörs fler vårdplatser.
  • Projektet förväntas ha sparat in kostnaderna efter ett års drift.

Schematisk förklaring av BevAras system och process

BevAra

I BevAra-systemet samlas kontinuerligt poängen för patienters vårdbehov och personalens kompetens. Detta möjliggör optimal fördelning av patienter till rätt vårdavdelning.

System

Patient

  • Vårdpersonal registrerar för varje patient information om insatser, patientens läkemedel, allmäntillstånd samt fysiska och psykiska tillstånd.
  • Detta görs i journalsystem på samma sätt som idag.
  • Varje patient tilldelas ett antal poäng som motsvarar det uppskattade vårdbehovet.

Personal

  • Bemanningsassistenten på varje vårdavdelning justerar med utgångspunkt i schemaläggningen kontinuerligt status för bemanning.
  • Alla i personalen har en skattad kompetensnivå.
  • Varje vårdavdelning tilldelas ett antal poäng som motsvarar uppskattad samlad kompetens.
Process:
  • En patient kommer in på akutmottagningen.
  • En koordinator med statusöversikt på hela sjukhuset slussar vidare patienten till lämplig avdelning utifrån behov och kapacitet.
  • En koordinator med statusöversikt på hela avdelningen väljer vårdplats för patienten utifrån behov och kapacitet.

Uppföljande frågor för verksamheten – daglig uppföljning och styrning

  • Har vi en plan för vilken vård som ska produceras varje dag?
  • Har vi metoder för att dagligen följa vårdbehovet?
  • Har vi sammanställt vilka handlingsalternativ vi har om vårdbehovet avviker från produktionsplanen?

Visualisera resultat

Det sista steget i processen handlar om att underlätta styrningen och uppföljningen genom att löpande visualisera de resultat som uppnås. Till grund för visualiseringen ligger uppföljning och utvärdering av indikatorerna som speglar verksamhetens mål.

Visualisering förenklar och underlättar förståelsen och kan därför ha stor betydelse för att verksamhetens ska uppnå sina uppsatta mål. [21]. Komplicerade processer blir överskådliga och mönster och avvikelser tydliga. Visualisering tydliggör storleksordningar och samband och kan användas både inom verksamheten och i kommunikation med andra verksamheter eller uppdragsgivare.

Internt kan visualiseringar bidra till samsyn om hur verksamheten möter uppsatta mål. På så sätt kan den utgöra ett bra diskussionsunderlag för vilka åtgärder som behövs för att uppnå målen. Visualiseringar kan också användas i jämförelser med andra verksamheter eller regioner och ligga till grund för diskussioner om olika samarbeten. Visualiseringar är dessutom ett bra underlag för redovisning av måluppfyllelse för verksamhetens uppdragsgivare.

Att visualisera siffror är ofta relativt okomplicerat. Ett diagram över antalet inskrivna gravida i förhållande till en barnmorskemottagnings kapacitet kan vara tillräckligt för att ge verksamheten en översikt av balansen. Se Verksamhetsexempel 11.

Vi kan presentera fakta kring hur arbetsbelastningen ser ut. Det är ett underlag vi kan använda i samtal med ledningen som visar när vi behöver rekrytera flera medarbetare.
Samordningsbarnmorska mödrahälsovård

Verksamhetsexempel 11. Visuell kapacitets- och produktionsstyrning på mödrahälsovården i Region Jönköping

Mödrahälsovården i Region Jönköping arbetar sedan 2018 med Kapacitet- och produktionsstyrning (KPS). Målsättningen med KPS har varit att förbättra tillgängligheten inom mödrahälsovården. KPS används för samtliga barnmorskemottagningar i regionen, och nyttjar olika typer av visualiseringar för att underlätta systemet.

Så går det till:

1.

 

Varje vecka mäts antalet inskrivna gravida per barnmorska och barnmorskemottagning.

 

Mödrahälsovården inhämtar journaldata över vilka kvinnor som har fött barn med hjälp av ett automatiserat system. Antalet inskrivna följs i realtid, och sätts i proportion till befintlig kapacitet och utvecklingen från föregående år

2.


Arbetsbelastningen per barnmorska och barnmorskemottagning
visualiseras genom trafikljus.


Detta görs utifrån fastställda riktlinjer om antalet inskrivna
per barnmorska.
Grön innebär att mottagningen eller barnmorskan kan ta emot fler gravida, gul att det finns en balans och röd att belastningen är för hög. Vid rött trafikljus kan både medarbetare och gravida kvinnor flyttas mellan mottagningarna för
att uppnå en bättre balans mellan vårdbehov och kapacitet.

3.

 

Tillgängligheten mäts genom att titta på hur långt fram i tiden lediga graviditets-relaterade besök ligger.

Resultaten visualiseras i diagram, för att förtydliga om målet är uppnått. Målet är att det ska finnas minst tre lediga 45 minuter långa barnmorskebesök inom 14 dagar. Den tredje tillgängliga tiden mäts för varje barnmorska och mottagning.

Resultat från KPS
  • Förbättrad tillgänglighet
  • Förbättrad arbetsmiljö och stärkt samarbetsklimat bland medarbetare
  • En gemensam bild av hur belastningen fördelar sig mellan mottagningar och barnmorskor
Framgångsfaktorer
  • Sätta upp tydliga, mätbara mål för vad som ska uppnås
  • Göra en balansräkning som tydliggör hur mycket tid medarbetare lägger på olika arbetsuppgifter. Utifrån balansräkningen kan mottagningstider justeras så att rätt mängd tid avsätts.
  • Låta de gravida kvinnorna själva fylla i hälsodeklarationer innan besöken, i syfte att spara tid och kunna justera längden på besöket efter varje kvinnas behov.
  • Utse koordinatorer som veckovis kontrollerar antalet gravida och tillgängligheten per barnmorska och mottagning.
  • Säkerställa att alla barnmorskor håller sig uppdaterade om hur belastningen fördelar sig mellan varandra.
Uppföljande frågor för verksamheten – visualisera resultat
  • Följer vi upp våra mål?
    • Har vi metoder för att följa upp och utvärdera indikatorer som speglar våra mål?
  • Har vi metoder för att visualisera resultaten och säkerställa lärande och utveckling?
  • Hur kan vi använda våra visualiseringar?
    • Inom verksamheten?
    • Utanför verksamheten?

Samlade uppföljande frågor för verksamheter

Processteg

Frågor

1. Analysera och prognostisera vårdbehovet

  • Vilka prognoser och analyser har vi nytta av?
    • Långsiktiga prognoser?
    • Årsprognoser?
    • Kortsiktiga prognoser?
  • Har vi tillgång till de data vi behöver för att göra ändamålsenliga analyser och prognoser?
    • Historiska data?
    • Befolkningstrender?
    • Data från mödrahälsovården?
  • Har vi förutsättningar för att göra pålitliga prognoser?
    • Ändamålsenliga kanaler för dataöverföring?
    • Heltäckande data?
    • Uppdaterade data?

2. Jämna ut flöden

  • Vilka möjligheter har vår verksamhet att styra vårdbehov till andra tidpunkter för att få jämnare flöden?
  • Vilka möjligheter har vår verksamhet att styra vårdbehov till andra verksamheter under perioder med högre belastning?
  • Vilka möjligheter har vår verksamhet att stödja andra verksamheter under perioder med lägre belastning?
  • Vilka möjligheter har vår verksamhet att förlägga icke-kliniska arbetsuppgifter till perioder med lägre belastning?
  • Har vi tagit hänsyn till patientflöden i närliggande verksamheter i vårdkedjan, så att vi känner till var flaskhalsar kan uppstå i flödet?

3. Planera bemanning och andra resurser

  • Har vi definierat vilken kapacitet som krävs för att omhänderta ett visst vårdbehov?
  • Har vi definierat vilken andel av det maximala vårdbehovet som grundbemanningen ska kunna möta?
  • På vilka sätt kan vi säkerställa en tillräcklig flexibilitet i bemanningen för att möta oförutsägbara arbetstoppar?
    • Kan vi förbättra användningen av lokaler och utrustning för att öka flexibiliteten?

4. Anpassa scheman

  • Svarar vår nuvarande schemaläggningsmodell mot verksamhetens krav och övriga förutsättningar?
    • Utgår schemaläggningen från vårdbehoven?
    • Säkerställer vi hälsosamma scheman för medarbetarna?
    • Behöver schemaläggningen justeras på något sätt?
  • Följer vi upp effekterna av schemaläggningen avseende förmåga att möta vårdbehov, arbetsmiljö och hälsa samt ekonomi?
    • Har vi ändamålsenliga systemstöd för att underlätta schemaläggningen?

5. Daglig uppföljning och styrning

  • Har vi en plan för vilken vård som ska produceras varje dag?
  • Har vi metoder för att dagligen följa vårdbehovet?
    • Har vi sammanställt vilka handlingsalternativ vi har om vårdbehovet avviker från produktionsplanen?

6. Visualisera resultat

  • Följer vi upp våra mål?
    • Har vi metoder för att följa upp och utvärdera indikatorer som speglar våra mål?
  • Har vi metoder för att visualisera resultaten och säkerställa lärande och utveckling?
  • Hur kan vi använda våra visualiseringar?
    • Inom verksamheten?
    • Utanför verksamheten?