Rapporten är skriven för att vara ett stöd i arbetet med ledning och styrning inom försäkringsmedicin och riktar sig både till chefer på verksamhetsnivå och på regional nivå inom hälso- och sjukvården. Det kan även vara ett stöd för andra funktioner och professioner som arbetar med försäkringsmedicinska frågor, till exempel försäkringsmedicinskt sakkunnig läkare och rehabiliteringskoordinator.

Innehåll och upplägg

Rapporten är indelad i fyra kapitel.

1. Grundläggande kunskap om försäkringsmedicin som kunskapsområde och hälso- och sjukvårdens uppdrag.
2. Ledning och styrning på verksamhetsnivå som innehåller konkreta förslag och exempel på hur det försäkringsmedicinska arbetet kan planeras, genomföras och följas upp på vårdenheten.
3. Ledning och styrning på regional nivå och innehåller en beskrivning av hur försäkringsmedicin kan integreras i ledningssystem, avtal och överenskommelser med verksamheterna.
4. Lagar och andra regelverk som styr hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska arbete.

Praktisk kunskap för ledning och styrning på flera nivåer

Idag sker ledning och styrning på verksamhetsnivå genom kunskapsstyrning och via avtal och överenskommelser från regionen och regionens uppföljning av dessa. Det finns dock ytterligare behov av kunskap och stöd i det praktiska arbetet med att leda försäkringsmedicin, både på verksamhets- och regionnivå.

I rapporten får du som är verksamhetschef inom hälso- och sjukvården på olika vårdnivåer, i primärvård eller annan specialistvård, stöd för hur vårdenheten kan gå tillväga för att få till ett effektivt och kvalitetssäkert arbete med sjukskrivning och rehabilitering. Här får du mer praktiskt inriktad kunskap och stöd till exempel om hur du kan arbeta med förutsättningar, rutiner, sätta och följa upp mål och samverka både internt och externt.

Du som är chef på regionledningsnivå får stöd i att integrera försäkringsmedicin i avtal och överenskommelser med verksamheterna och hur arbetet kan organiseras på övergripande nivå. Rapporten ger också stöd för att sätta mål och ta fram strategier för uppföljning, intern och extern samverkan samt om kompetenssäkring på övergripande nivå.

I ett antal korta filmer, hämtade ur webbutbildning för rehabiliteringskoordinatorer, ger några yrkespersoner sina synpunkter på det försäkringsmedicinska arbetet.

Sjukfrånvaron i Sverige har varierat mycket över tid och var 2002 på en högsta nivå om drygt 5 procent av andelen anställda enligt statistik från Försäkringskassan (1). I andra jämförbara länder i Europa rapporterades en sjukfrånvaro på mellan 2–3 procent under samma period (2). Folkhälsan har paradoxalt nog varit stabil sedan länge och förbättras successivt. Eftersom höga sjuktal har ett flertal negativa effekter för individen och samhället, har insatser gjorts för att stabilisera sjukfrånvaron i Sverige. Exempel på detta är de statliga satsningar som gjorts genom överenskommelser mellan Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och regeringen från 2006 och fram till 2020 när den sista överenskommelsen tecknades (3). Syftet med dessa har varit för att öka kompetensen och medvetenheten i hälso- och sjukvården inom det försäkringsmedicinska området.

Försäkringsmedicin handlar om sambandet mellan sjukdom, försäkringssystem och samhälle och är ett kunskapsområde där medicinska- och försäkrings-juridiska förhållanden möts. Det innebär att medicinska bedömningar behöver tolkas till juridiska termer, vilket kan vara en utmaning då dessa två discipliner har olika termer, begrepp och förutsättningar (figur 1).

Inom det försäkringsmedicinska området ansvarar hälso- och sjukvården för den medicinska bedömningen av funktions- och aktivitetsnivå på grund av sjukdom och skada och bistår patienten med underlag. Försäkringskassan ansvarar för att bedöma om individen har försäkringsmässig och laglig rätt till ersättning på grund av nedsatt arbetsförmåga. Systemet kräver att aktörerna både kan samverka och strikt hålla sig till den del av processen som de har kompetens och ansvar för.

Det kan variera mycket hur patienten påverkas av prognos och förlopp vid sjukdom eller skada. Medicinska faktorer kan såväl som personlighetsmässiga, kulturella, sociala, arbetsrelaterade och ekonomiska, få stor inverkan på den enskildes möjlighet till återhämtning och återgång i arbete. Det behöver hälso- och sjukvården ta hänsyn till vid planering av rehabiliteringsinsatser. Försäkringskassan ska däremot enligt lagen bortse från alla faktorer utom de rent medicinska när de fattar beslut om ersättning.

Kvinnors och mäns hälsa och sjukdomstillstånd är föränderliga och komplexa processer som är svåra att förutspå. Ett försäkringsmässigt beslut av Försäkringskassan måste ha lagstöd, vara konsekvent, tydligt motiverat och förutsägbart. Situationer när dessa krav inte går att förena kan skapa mycket frustration i samband med sjukskrivning för alla inblandade parter, inte minst för patienten. Rapporter om läkares erfarenheter av sjukskrivningsprocessen har också visat på att det är ett krävande och ibland utmanande arbete. (4, 5). Systemets komplexitet motiverar stöd och insatser för att underlätta processen.

Hälso- och sjukvårdens ska diagnosticera och behandla sjukdom eller skada och förbättra hälsan i befolkningen genom preventivt arbete där genusbias ska undvikas. För individer som har en sjukdom eller skada kan sjukskrivning vara en motiverad åtgärd för läkning och återhämtning, men inte alltid. Att ha en meningsfull sysselsättning är en viktig komponent i hälsa. Sjukskrivning ska därför vara en medveten och integrerad del av vård och behandling för både kvinnor och män, med samma krav på vetenskap och beprövad erfarenhet som sjukvården i övrigt har. Det försäkringsmedicinska arbetet ska uppfylla kravet på god vård och omfattas av bestämmelserna för kvalitet och patientsäkerhet enligt Socialstyrelsens nationella indikatorer (6).

Bedömning av funktions- och aktivitetsbegränsning

I hälso- och sjukvårdens arbete ingår att göra en medicinsk bedömning om och när patienten har en funktionsnedsättning eller aktivitetsbegränsning som påverkar arbetsförmågan, om sjukskrivning är en adekvat åtgärd samt att göra en prognos för patientens återgång i arbetslivet. En riskbedömning av faktorer som kan påverka prognosen och vilka åtgärder som behövs för att patienten ska kunna återuppta sina aktiviteter ska också framgå. Förutsättningar för återgång i arbete påverkas även av andra faktorer, till exempel socioekonomiska faktorer, könsskillnader, skillnader mellan olika grupper av kvinnor och män, levnadsvanor och genetik.

Ett kliniskt verktyg för att beskriva en patients funktionsförmåga är Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF), vilket är ett standardiserat verktyg för att beskriva funktionshinder och aktivitetsbegränsning och utgår från en biopsykosocial modell (7).

Många patienter väljer att återgå till arbetet vid en specifik tidsgräns i rehabiliteringskedjan, även om full arbetsförmåga inte har återfåtts. Tidsgränserna kan också påverka hur hälso- och sjukvården utfärdar intyg. För att göra en adekvat försäkringsmedicinsk bedömning krävs, utöver medicinsk kunskap, insikt om att många faktorer påverkar sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, till exempel:

• Sjukskrivning kan ha potentiellt negativa effekter på återhämtning
• Det är störst chans att undvika negativa effekter genom en aktiv planering av sjukskrivnings- och rehabiliteringsåtgärder tidigt i förloppet
• Det lönar sig att lägga tid och kraft på tidiga insatser för att patienten ska må bra och vara delaktig
• Intern samverkan är A och O för att sjukskrivning inte ska bli ett arbetsmiljöproblem
• Extern samverkan är viktigt för en effektiv sjukskrivningsprocess

Försäkringskassan, Rehabiliteringskedjan https://www.forsakringskassan.se/omfk/vart_uppdrag/om_socialforsakringen/rehabiliteringskedjan

Ur Socialstyrelsens strategiska utvecklingsplan för försäkringsmedicin inom hälso- och sjukvården

Intyg och utlåtanden

I hälso- och sjukvården har läkaren och verksamhetschefen ansvar för att utfärda intyg och utlåtanden inom särskilda områden, vilka framgår av Socialstyrelsens intygsföreskrift (8). Begravningslagen säger att läkaren ska utfärda dödsbevis och intyg om dödsorsak. Även intyg om diagnostik, vård och behandling som patienten genomgått ska utfärdas om patienten så önskar. Det gäller för alla som enligt lag är skyldiga att föra patientjournal.

Regionerna är eniga om att hälso- och sjukvården ska vara tillmötesgående mot en patients önskemål om att utfärda intyg som myndigheter kräver för att besluta om olika förmåner och ersättningar. Sådana intyg ska innehålla de uppgifter om undersökningen, vården och behandlingen som behövs för det ändamål som intyget ska användas för.

När en patient önskar ett intyg måste hälso- och sjukvården alltid göra en bedömning om intyget är medicinskt motiverat och ska utfärdas eller inte. Vid ansökan om sjukpenning eller annan försäkringsförmån hos Försäkringskassan är det patienten som ansvarar för att bifoga det aktuella intyget.

Den som utfärdar ett intyg ska alltid ha tillräcklig kompetens och erfarenhet för uppgiften. Kompetenskraven regleras i Socialstyrelsens intygsföreskrift (8). Rekommendationer för sjukskrivning finns beskrivna i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd (FMB) (9). Det innehåller både övergripande principer och vägledningar vid olika sjukdomar och sjukskrivningssituationer.

Försäkringskassan har rätt att begära ut uppgifter och handlingar om en patient från den offentliga hälso- och sjukvården om det behövs för att handlägga patientens sjukpenningärende. I dessa fall behöver inte Försäkringskassan patientens samtycke. Däremot är alltid privata vårdgivare skyldiga att inhämta samtycke från patienten innan medicinsk information lämnas till Försäkringskassan.

Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, övergripande principer https://roi.socialstyrelsen.se/fmb/om-forsakringsmedicinskt-beslutsstod/overgripande-principer-for-sjukskrivning

En god vård ska kännetecknas av att den är personcentrerad, jämlik, jämställd och säker, vilket också gäller för det försäkringsmedicinska området. Vårdenheten behöver därför ett gemensamt förhållningssätt och en samsyn om patientbemötande, teamarbete, extern samverkan och rutiner för sjukskrivning och rehabilitering.I arbetet med försäkringsmedicinska frågeställningar rekommenderas ett biopsykosocialt förhållningssätt där patientens delaktighet och eget ansvar för rehabilitering och arbetsåtergång är tydligt. Sjukskrivning ska liksom andra behandlingar värderas utifrån nytta och risk. Insatserna kräver noggrann dosering och därmed kontinuerlig uppföljning. Personal som är involverade i det försäkringsmedicinska arbetet och som utfärdar medicinska utlåtanden och intyg behöver särskild kompetens i försäkringsmedicin för att säkerställa kvalitet och patientsäkerhet. Kompetens ger läkare och övriga professioner goda förutsättningar att hantera försäkringsmedicinska frågeställningar, som i vissa fall kan vara komplicerade och komplexa. Detta gagnar både patienten och den enskilde medarbetarens arbetssituation och främjar en god arbetsmiljö.

Samverkan

För att det försäkringsmedicinska arbetet ska fungera så bra som möjligt är samverkan viktig, både internt inom hälso- och sjukvården och externt med andra aktörer. Alla som arbetar med sjukskrivning och rehabilitering på vårdenheten ska ha kunskap om vad som är hälso- och sjukvårdens uppgift när det gäller intern och extern samverkan. Hälso- och sjukvården ska inte ta över det ansvar som vilar på andra aktörer, utan vara ett stöd för patienten.

Intern samverkan på vårdenheten tar tillvara kompetensen hos olika professioner och insatserna kan samordnas för att stödja patienten vidare i sin sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Intern samverkan kan också ske mellan olika vårdenheter inom hälso- och sjukvården.

Extern samverkan mellan hälso- och sjukvården och andra aktörer, till exempel patientens arbetsgivare, företagshälsa, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och kommunens socialtjänst kan underlätta för patientens sjukskrivnings och rehabiliteringsprocess och väg tillbaka till arbetslivet.

Uppbyggda nätverk ger bra förutsättning för att skapa naturliga kontakter i och utanför den egna organisationen. Syftet är att stödja patienten och se till att rehabiliteringsbehovet blir utrett och aktiviteter samordnas för att rätt insatser sätts in vid rätt tidpunkt.

Funktion för koordinering

Personcentrerad vård

Jämlik vård

Det finns skillnader i hälsa mellan olika grupper i vårt samhälle. En jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla individer. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska utgå från tre principer:

• Människovärdesprincipen
• Behovs- och solidaritetsprincipen
• Kostnadseffektivitetsprincipen

Dessa principer utgör en etisk plattform och ska, precis som all övrig vård och behandling, gälla för det försäkringsmedicinska arbetet (11).

Jämställd sjukskrivning

Kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster skiljer sig åt, både när det gäller sjukskrivningens längd och omfattning. Kvinnor är i genomsnitt sjukskrivna i högre grad än män. Sjukfrånvaron är en viktig jämställdhetsfråga. Långvarig sjukskrivning, sjuk- eller aktivitetsersättning riskerar också lägre inkomster och lägre pension, vilket ger sämre förutsättningar för ekonomisk självständighet livet ut (12).

Kvinnors sämre hälsa i arbetslivet beror inte på att kvinnor som individer är mer sårbara, utan att det finns skillnader på hur arbetet organiseras för kvinnor respektive män (13).
Det kan till exempel handla om att kvinnor i högre grad arbetar i skift, i kontaktyrken eller med arbeten där de utsätts för högre psykologiska krav, att egenkontrollen och handlingsutrymmet är mindre, att arbetsmängd, bemanning och att resurser inte är anpassade till vad som förväntas utföras. Andra orsaker till ojämlikhet i sjukfrånvaro är till exempel diskriminering och genusbias samt att kvinnor får ett sämre stöd för återgång i arbete.

Hälso- och sjukvården har en skyldighet att inte skapa eller upprätthålla omotiverade skillnader i vård och bedömning mellan kvinnor och män. Jämställd vård innebär att kvinnor och män i lika stor utsträckning får den vård de behöver, att vården är av lika god kvalitet och att den sker i rätt tid.

Skillnader i sjukskrivningsmönster är särskilt tydliga bland patienter med psykisk ohälsa där bedömningen till stor del grundar sig på patientens beskrivning av sina symtom och funktionsnivå. Kvinnor med lindrig eller medelsvår depression är sjukskrivna mer än män trots samma bedömning av sin arbetsförmåga. Det kan finnas olika förklaringar till dessa skillnader (14).

Våld i nära relation

Levnadsvanor

Våra levnadsvanor har stor betydelse för vår hälsa. Otillräcklig fysisk aktivitet, tobaksbruk, ohälsosamma kostvanor samt riskbruk av alkohol och droger leder till ohälsa och kan i förlängningen även leda till nedsatt arbetsförmåga och risk för sjukskrivning.

Forskning har visat att det finns samband mellan ohälsosamma levnadsvanor och flera sjukdomstillstånd, till exempel cancer, diabetes, hjärt-kärlsjukdom, kronisk lungsjukdom och psykisk ohälsa. Det är därför viktigt att tidigt uppmärksamma ohälsosamma levnadsvanor som en del i vård och behandling och för att förebygga långa eller upprepade sjukskrivningar. Även den som redan drabbats av sjukdom kan snabbt göra stora hälsovinster med förbättrade levnadsvanor.

Risker med sjukskrivning

Sjukskrivning kan ha effekter som är ogynnsamma för hälsan och utgöra hinder för återhämtning och återgång i arbetslivet (17). Precis som att ohälsosamma levnadsvanor kan leda till sjukskrivning, kan sjukskrivning i sin tur bidra till att levnadsvanorna påverkas, till exempel minskad fysisk aktivitet, sämre kostvanor och risk för ökat bruk av tobak och alkohol.

En längre tids sjukskrivning kan leda till att sociala kontakter med arbetskamrater, familj och vänner minskar, något som kan öka risken för psykisk ohälsa (18).

Psykisk ohälsa som depression, oro och ångest är idag den vanligaste orsaken till sjukskrivning (19). Smärta i rörelseapparaten, ofta i rygg- och nacke är näst vanligast. Inte sällan finns en samsjuklighet mellan psykisk och fysisk ohälsa.

Medikalisering av normala livsprocesser har blivit allt vanligare i befolkningen vilket är ytterligare en riskfaktor.

Det försäkringsmedicinska arbetet kräver som all annan sjukvård ett ledningssystem där en effektiv och kvalitetssäkrad sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess är inkluderad. Försäkringsmedicin löper genom alla processer oberoende av diagnos och vårdflöden. Ett fungerande ledningssystem bidrar också till en bättre arbetsmiljö och underlättar för verksamhetschefen att stödja sina medarbetare i det försäkringsmedicinska arbetet.

Ledning och styrning inom försäkringsmedicin regleras av Socialstyrelsens föreskrifter om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SoSFS 2011:9 (21), vilka innehåller både föreskrifter som är bindande och allmänna råd som är generella rekommendationer. Socialstyrelsens handbok för tillämpning av dessa föreskrifter kan ge vägledning i hur man kan arbeta med frågorna i sin verksamhet.

Ledningssystem för hur man organiserar arbetet, utbildningsinsatserna och följer upp arbetet lokalt behöver säkerställas. Ett exempel är Region Västerbotten som har utarbetat ett ledningssystem för kvalitetsuppföljning som ska tydliggöra ansvarsfördelningen på verksamhetsnivå. Detta ska användas för att:

• Systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet i arbetet med sjukskrivning- och rehabiliteringsprocessen
• Planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Det försäkringsmedicinska arbetet handlar till stor del om sjukskrivning och rehabilitering. En verksamhetschef har det övergripande ansvaret att leda och styra detta arbete på vårdenheten och att se till att det finns en organisation, förutsättningar och rutiner för sjukskrivning- och rehabilitering samt att se till att personalen har den kompetens som krävs.

Centrala områden inom försäkringsmedicin

I checklistan nedan beskrivs områden som är centrala i arbetet med att leda och styra det försäkringsmedicinska arbetet på vårdenheten. Där finns också förslag på konkreta strategier som kan användas utifrån vårdenhetens behov och förutsättningar, vilket kan bidra till enhetlighet och underlätta vid planering och uppföljning. Strategierna beskrivs mera utförligt i texten under checklistan.

Läkare med uppdrag inom försäkringsmedicin

I ett flertal regioner finns läkare som har uppdrag inom det försäkringsmedicinska området, i synnerhet på vårdenheter där det finns många sjukskrivningsärenden, exempelvis i primärvården och i psykiatrin. Uppdraget och benämningen av en sådan läkare varierar i regionerna. Det finns fortfarande oklarheter i vad rollen innebär, vilket delvis kan förklara varför det är svårt att hitta intresserade läkare. En tydlig uppdragsbeskrivning underlättar för både chef och medarbetare. Det är viktigt att fastställa om uppdraget i huvudsak gäller den egna enheten, om den innefattar undervisning av andra enheter eller till och med innefattar uppgifter på en övergripande regional nivå. Nedan beskrivs de två huvudsakliga nivåerna av uppdrag för läkare inom försäkringsmedicin. Första nivån är i huvudsak klinisk, medan den andra nivån är regionalt övergripande.

Klinisk nivå: Försäkringsmedicinskt kunnig läkare som är kliniskt verksam med uppdrag inom försäkringsmedicin på den egna enheten. Samarbete med rehabiliteringskoordinator och övriga berörda professioner i arbetet med lokala riktlinjer, rutiner och förhållningssätt ingår bland annat i uppdraget. Kompetenskrav är läkare som behärskar klinisk försäkringsmedicin^[1].

Regionalt övergripande nivå: Sakkunnig läkare i försäkringsmedicin som har uppdrag på en övergripande nivå i regionerna. Kompetensutveckling, ledning och styrning, avtal, samverkan på övergripande nivå och dialog med förvaltning och politisk organisation ingår bland annat i uppdraget. Kompetenskrav är läkare med expertkunskap i försäkringsmedicin.

I vissa regioner kan det även finnas en nivå mellan dessa båda. Där kan benämningen Specialkunnig läkare i klinisk försäkringsmedicin vara lämplig. Kartläggning av utbildningsbehov, planering, utbildning och handledning av kollegor och övriga berörda professioner kan ingå i uppdraget. Kompetenskrav kan vara läkare med specialkunskap i ämnet klinisk försäkringsmedicin.

Rehabiliteringskoordinator

Funktion för koordinering ska enligt Lag (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter erbjudas till sjukskrivna patienter som har behov, för att stödja och underlätta återgång i arbetslivet. Koordineringsinsatser bör sättas in tidigt under sjukskrivningen, så att sjukskrivnings- och rehabiliteringsplanen som upprättas ligger till grund för att stödja patientens återgång i arbetslivet (22, 23).

Koordineringsinsatserna innehåller:

• personligt stöd
• intern samordning
• samverkan med andra aktörer

Uppdraget som rehabiliteringskoordinator kan vara fördelat på en eller två vårdenheter. Erfarenheterna visar att koordinatorn bör ha högst två vårdenheter att koordinera för att inte ha för många arbetsgrupper och kontaktpersoner att hantera. Uppdraget kan vara förenat med den ordinarie tjänsten på vårdenheten som till exempel arbetsterapeut, fysioterapeut, socionom eller sjuksköterska.

Utifrån regionens övergripande uppdrag och vårdenhetens behov och resurser, bör en bedömning göras om hur mycket tid som krävs för rehabiliterings-koordinatorns arbete med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Hänsyn behöver även tas till uppdragets omfattning, antalet listade patienter i arbetsför ålder, vårdtyngd samt socioekonomiska faktorer. En vårdadministratör kan vara behjälplig i koordineringsuppdraget med till exempel bokningar och statistik och kan ingå i det försäkringsmedicinska teamet.

Inom sjukhusvården kan rehabiliteringskoordinatorerna vara organiserade i gemensamma enheter med rehabiliteringsprofessioner och därmed fungera som internkonsulter på klinikerna. Det är då särskilt viktigt att det finns en plan för hur rehabiliteringskoordinatorns arbete läggs upp så att det passar till klinikens behov och rutiner. I metodbok för koordinering finns information och stöd för hur uppdraget kan planeras och genomföras.

SKR Metodbok för koordinering https://skr.se/tjanster/merfranskr/rapporterochskrifter/publikationer/metodbokforkoordineringavsjukskrivningochrehabiliteringforhalsoochsjukvarden.31652.html

Två verksamhetschefer berättar i filmerna nedan om vinsterna med funktion för koordinering:

Uppdragsbeskrivningar för nyckelfunktioner

Hälso- och sjukvårdsledningen ansvarar för att ta fram uppdragsbeskrivningar för försäkringsmedicinsk kunnig läkare och rehabiliteringskoordinator till verksamheterna. Kvalitetssäkringsuppdrag för rehabiliteringskoordinatorer kan också bifogas till uppdragsbeskrivningen. Utifrån uppdragsbeskrivningen behöver konkreta arbetsbeskrivningar göras för respektive vårdenhet samt beskrivas hur mycket tid som ska avsättas för uppdraget.

Två verksamhetschefer berättar i filmerna nedan om förändrings och teamarbete:

Försäkringsmedicinskt team

Ett försäkringsmedicinskt team kan tillsammans med verksamhetschefen utveckla och driva det försäkringsmedicinska arbetet och stödja i att ta fram rutiner, sätta mål och följa upp arbetet. Teamet anpassas efter enhetens behov och kan bestå av försäkringsmedicinskt kunnig läkare, rehabiliterings-koordinator, vårdadministratör och ansvarig rådgivningssjuksköterska. Teamet kan arbeta både övergripande och med specifika patientärenden.

En verksamhetschef berättar om hur ett försäkringsmedicinskt team kan formas:

Forum för internt samarbete

För att främja samarbetet kring försäkringsmedicinska frågor är det viktigt att det finns goda förutsättningar för detta på vårdenheten. Skapa fora för ämnet, exempelvis på arbetsplatsträffar, läkarmöten, nätverksmöten och andra tillfällen för fortbildning. Avsätt tid och lokaler för möten och träffar och skapa utrymme till berörda professioner att gemensamt kunna diskutera sjukskrivningsärenden vid behov.

Lokala rutiner för sjukskrivning- och rehabilitering beskriver vad som ska utföras och hur, vid vilken tidpunkt det ska ske samt vem som ansvarar för respektive uppgift. Det bör också framgå om det finns särskilda stöddokument för arbetet, till exempel informationsmaterial, formulär eller checklistor.

För att rutinerna ska fungera behöver vissa förutsättningar finnas på plats. Nyckelfunktioner som försäkringsmedicinskt kunnig läkare och rehabiliteringskoordinator är centrala i processen och ingår i de flesta fall i ett försäkringsmedicinskt team tillsammans med andra berörda professioner. De lokala rutinerna behöver också stämma överens med regionala riktlinjer för sjukskrivning- och rehabilitering. Exempel på lokala rutiner för sjukskrivning inom primärvården beskrivs i Rutiner för sjukskrivning i primärvården i region Jönköping.

Rutiner för sjukskrivning i primärvården i Region Jönköping https://folkhalsaochsjukvard.rjl.se/sidor/forsakringsmedicin/helhetsgrepp-kring-sjukskrivningar--forbattringsarbete-i-primarvarden/

Jämställdhet, våld i nära relationer och levnadsvanor

Rutinerna bör beskriva planering, genomförande och uppföljning med jämställdhet, våld i nära relation och levnadsvanor.

Åtgärda omotiverade skillnader

Frågor om jämställdhet ska vara integrerade i ledningssystemet så att osakliga skillnader mellan kvinnor och män identifieras. Om skillnaderna är omotiverade bör åtgärder vidtas för att förändra detta, eftersom en jämställd sjukskrivningsprocess är ett led i arbetet med god vård och det systematiska kvalitetsarbetet. I ledningssystemet för kvalitetsuppföljning av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska vårdenheterna kunna följa upp och säkerställa att alla, oavsett kön, får en patientsäker och individbaserad vård och behandling av hög kvalitet, där sjukskrivning ingår som en aktiv del.

Identifiera våld i nära relation

För att kunna upptäcka våld i nära relationer behöver personalen dels stöd att rutinmässigt kunna ställa frågor om våld, dels kunskap om vart de ska vända sig när de upptäcker våldsutsatthet. Regionernas rutiner för kvinnofridsarbete och orosanmälan för barn ska användas samt för dokumentation i journalen.

Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) har utarbetat webbstöd för vården som är ett kompetensstöd i arbetet mot våld i nära relation samt stöd till våldsutsatta kvinnor och barn. Stöd till våldsutsatta går också att få på Kvinnofridslinjen.

Webbstöd för vården- Nationellt centrum för kvinnofrid
https://nck.uu.se/kunskapsbanken/webbstod-for-varden/

Kvinnofridslinjen https://kvinnofridslinjen.se/sv/

Kartlägg levnadsvanor

Frågor om levnadsvanor bör ingå i kartläggningen vid alla nybesök. Standardiserade frågeformulär kan underlätta arbetet, dels genom att patienten får tid att i förväg reflektera och fundera över frågorna, dels för att det sparar tid vid besöket. Förslag på frågeformulär finns i metodbok för koordinering, kapitel 5, Verktyg och instrument. Socialstyrelsen har också tagit fram frågeformulär om levnadsvanor som kan användas i det kliniska arbetet (16).

Faser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Vid en sjukskrivning behöver hälso- och sjukvården lägga tonvikt på olika uppgifter och resurser beroende på var i sin sjukskrivningsprocess patienten befinner sig. En processkarta kan vara till hjälp för att beskriva vad som behöver göras vid olika tillfällen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, men också för att identifiera eventuella hinder och utmaningar på vårdenheten som ytterligare behöver tydliggöras.

I processkartan (figur 3) är sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen indelad i tre faser som beskriver viktiga uppgifter och insatser för varje fas. Vissa insatser är viktiga att fokusera på vid en specifik fas i processen, medan andra löper kontinuerligt genom alla faser.

Processkartan nedan är tänkt att användas inom både primärvård och övrig specialistvård. Innehållet kan anpassas och kompletteras utifrån enhetens behov och verksamhetsområde, men också utifrån vilken fas patienten befinner sig när den första kontakten sker på vårdenheten.

Nytt sjukfall

• Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen börjar redan i telefonrådgivningen. Använd en standardiserad frågemall eller annat stöd som säkerställer att triagering sker till rätt vårdnivå och till rätt profession. Frågeformuläret kan också fungera som ett stöd när patienten ringer angående sjukskrivningsärenden
• Rutinerna bör också innehålla instruktioner för hur en riskpatient med behov av stöd i sin sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess kan identifieras
• Beskriv vilken skriftlig information som ska lämnas till patienten och när detta ska ske. Patienten ska också informeras om risker med sjukskrivning
• Bedömning av funktions- och aktivitetsbegränsning i relation till arbete genomförs av läkare och i vissa fall av andra professioner
• En sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan upprättas tillsammans med patienten. Planen ska dokumenteras och följas upp återkommande under hela processen
• Planering av återbesök underlättar arbetet, i synnerhet då en förlängning av sjukskrivning kan vara aktuell. Då kan bokning av akuta besök på grund av sjukskrivningsärenden undvikas

Pågående sjukfall

• Metodstöd för kartläggande samtal och kontakt med arbetsgivaren så tidigt i sjukfallet som möjligt bör finnas i rutinerna
• Om sjukskrivningen bedöms pågå i över 60 dagar bör avstämning ske mot arbetsgivarens lagstadgade plan för återgång i arbete
• Ha en beskrivning för hur samarbetet ska ske inom hälso- och sjukvården mellan till exempel läkare och rehabiliterings­koordinatorer, olika läkare, andra professioner och med andra vårdenheter
• Sambedömning av sjukskrivningsärenden behövs i vissa fall. Sjukskrivande läkare ska då ges möjlighet att få stöd i sin bedömning av en kollega
• Ny bedömning av funktions- och aktivitetsbegränsning ska göras vid varje återbesök
• Uppföljning av sjukskrivnings- och rehabiliteringsplanen ska också ingå i rutinerna
• All personal som är involverade i sjukskrivnings- och rehabiliteringsarbetet bör ha kännedom om hur samverkan ska gå till med externa aktörer som Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och kommunens socialtjänst

Långa och komplexa sjukfall

• Uppföljning med patienten och avstämning av insatser bör ske kontinuerligt. Ett av dessa tillfällen är dag 90 i sjukfallet där tidigare insatser följs upp och en bedömning görs av behov av fortsatta insatser
• Ny bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga ska göras i samband med uppföljning
• Ha riktlinjer för vad som är hälso- och sjukvårdens ansvar i de fall patienten får kompletteringsbrev eller kommuniceringsskrivelse om avslag på sjukpenning från Försäkringskassan
• Intern samverkan kan behöva utvidgas till flera professioner. I vissa fall behöver patienten en remiss till annan specialistvård
• Uppmärksamma negativa hälsoeffekter på grund av sjukskrivning och sätt in insatser vid behov

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

För att arbetet med sjukskrivning och rehabilitering ska vara framgångsrikt bör verksamheten arbeta utifrån ett ledningssystem med tydliga mål. Det innebär också att besluta om hur arbetet ska följas upp, utifrån måluppfyllelse och kvalitet, samt vilka strategier som ska användas för att uppnå målen (24). Rutiner för uppföljning är en del av enhetens ledningssystem, statistikuppgifter bör därför tas fram regelbundet och redovisas könsuppdelat.

Tre verksamhetschefer berättar i filmerna nedan om målsättning och uppföljning:

Verksamhetsplanering med hjälp av Rehabstöd

I Rehabstöd finns detaljerad information om vårdenhetens alla ordinerade sjukskrivningar. Det går att ta fram uppgifter om när sjukskrivningar löper ut, deltidssjukskrivningar och om enskilda läkares arbetsbelastning i form av antal sjukskrivna patienter. I Rehabstöd går det att filtrera och få fram vilka sjukskrivningar som löper ut till exempel under semester och julledighet. Det går då att boka in aktuella patienter som är i behov av uppföljning innan dessa ledigheter.

Information om vilka sjukskrivningar som har beviljats ersättning från Försäkringskassan finns däremot inte, eftersom data som presenteras gäller rekommenderad sjukskrivning.

Att använda Rehabstöd - film från Inera

Intygsstatistik

Intygsstatistik presenterar nationell statistik för sjukskrivning som ordinerats av läkare. All data i Intygsstatistik är avidentifierad och inga personuppgifter visas i tjänsten. Statistiken är tillgänglig för alla.

Personal i hälso- och sjukvården som har särskild behörighet kan även ta fram statistik på enhetsnivå. Det går då att få fram statistik om till exempel:

• ökning eller minskning av antalet sjukskrivningar de senaste månaderna
• vilka diagnoser som är vanligast förekommande i läkarintygen
• antal sjukfall för olika läkare på vårdenheten.

Intygsstatistik kan även användas för att identifiera sjukskrivningsmönster och ta fram sammanställningar och rapporter anpassade efter verksamheten. Denna information kan användas som underlag för förbättringsarbete och kompetensutveckling.

Att använda intygsstatistik - film från Inera

En processledare berättar om hur Intygsstatistik kan användas:

Förslag på könsuppdelade uppföljningsmått

• Antal deltidssjukskrivningar
• Antal kontakter med arbetsgivare och Arbetsförmedlingen
• Antal kompletteringar av läkarintyg
• Andel av alla sjukfall som har en sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan bland kvinnor respektive män
• Antal sjukfall över 180 dagar
• Antal medarbetare som har utbildats i försäkringsmedicin, jämställdhet, våld i nära relation och levnadsvanor på vårdenheten

Uppföljning och återkoppling

Bestäm när verksamhetens mål ska följas upp och hur återkopplingen till personalgruppen ska ske, exempelvis vid bestämda avstämningsmöten eller arbetsplatsträffar. Nyckeltal och uppföljningsmått kan användas för att analysera sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Om det finns skillnad i resultaten mellan gruppen kvinnor och gruppen män är det värdefullt att undersöka om det är en berättigad eller en omotiverad skillnad. Likvärdig vård innebär inte alltid att vård och behandling behöver vara lika för kvinnor och män.

Avvikelsehantering

Syftet med avvikelsehantering är att utifrån individperspektiv och medarbetarperspektiv identifiera, dokumentera och rapportera tänkbara risker och händelser i det praktiska arbetet. Identifiera brister i befintliga rutiner och åtgärda dem så att liknande situationer inte inträffar igen. Meningen är dock inte att peka ut enskilda yrkesutövares fel eller brister.

Avvikelsehanteringen ska bidra till bättre processer där patienters och närståendes synpunkter tas tillvara. Avvikelserapportering kopplat till sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ser olika ut i regionerna. En del regioner har utvecklat egna modeller och verktyg för att rapportera avvikelser som berör sjukskrivningsärenden och Försäkringskassan. I Region Jönköping rapporterar vårdenheter avvikelser via ett särskilt verktyg och enligt rutiner för avvikelserapportering för försäkringsmedicin.

Rutiner för avvikelserapportering i Region Jönköping https://folkhalsaochsjukvard.rjl.se/forsakringsmedicin?accordionAnchor=54105

Kommunikation med Försäkringskassan

När Försäkringskassan bedömer att de har otillräckligt underlag för att fatta beslut i ett ärende, eller när de överväger att avslå eller dra in sjukpenning för en patient, kan hälso- och sjukvården kontaktas för att få möjlighet att komplettera sitt intyg eller utlåtande. Situationer som dessa är ofta jobbiga för patienten och kan vara utmanande att hantera för sjukskrivande läkare och andra professioner som är involverade.

Säkerställ att det finns god kompetens i det försäkringsmedicinska teamet så att det kan vara ett stöd vid bedömningar i de fall Försäkringskassan skickar kommuniceringsbrev om kompletteringar. Teamet ska vara behjälpligt med att bedöma om det finns behov av komplettering av medicinsk information eller om intyget redan innehåller tillräckliga och relevanta uppgifter.

Samverkan behövs för att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska fungera så bra som möjligt, både internt inom hälso- och sjukvården, mellan olika enheter inom hälso- och sjukvården och externt med andra aktörer.

Intern samverkan och teamarbete

Teamarbete är ett användbart arbetssätt för att patienten ska få så bra bedömning och stöd som möjligt. Olika professioner kan bidra med sin kompetens och erfarenhet vilket kan hjälpa patienten vidare i sin sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Inom primärvården förekommer teamarbete i varierande omfattning och arbetssättet kan skilja sig åt mellan olika regioner och vårdenheter.

Inom specialistvården finns inte alltid samma förutsättningar att arbeta i team. Det beror framförallt på vilken typ av verksamhet som bedrivs. Istället för team kan chefen utse en grupp som har, eller får, extra kunskap om sjukskrivning och rehabilitering. Denna grupp kan till exempel bestå av läkare, sjuksköterska och vårdadministratör, samt ytterligare professioner vid behov. I samverkan med rehabiliteringskoordinatorn kan gruppen sedan fungera som ett stödteam till vårdenheten i sjukskrivnings och rehabiliteringsarbetet.

Sambedömning är en annan form av stöd, som innebär att sjukskrivande läkare kan få stöd av en erfaren kollega eller rehabiliteringskoordinator i sin bedömning av sjukskrivningsärenden.

En verksamhetschef berättar i filmerna nedan om vinsterna med intern samverkan:

En verksamhetschef berättar om rehabiliteringskoordinatorns roll i teamet:

Gemensamt förhållningssätt

Sjukskrivning angår alla medarbetare på vårdenheten och alla behöver vara delaktiga och tillsammans resonera sig fram till hur enheten kan skapa ett gemensamt förhållningssätt i försäkringsmedicinska frågor, till exempel vid sjukskrivning. Se till att all involverad personal deltar i arbetet med att ta fram mål och rutiner.

Vårdenhetens förhållningssätt kan tas upp återkommande på arbetsplatsträffar, planeringsdagar eller vid andra interna fortbildningstillfällen. När rehabiliteringskoordinator informerar vid läkarmöten är det bra om verksamhetschefen ibland medverkar aktivt för att visa på frågornas angelägenhet och prioritet.

Ett förslag är att ordna en workshop med fokus på sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen på vårdenhetens planerings- eller utvecklingsdag. Ta upp konkreta exempel på bemötande av patienters frågor och krav när det gäller sjukskrivning. Låt en patient berätta för personalen om vad bemötandet och olika insatser har betytt för hen.

Tre verksamhetschefer berättar i filmerna nedan om hur man kan skapa samsyn på vårdenheten:

Samverkan med externa aktörer

Försäkringskassan har ansvar för att samordna den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen och att utreda patientens rehabiliteringsbehov. I samordningsansvaret ingår att involvera de parter som behövs för att driva processen. Enligt Lag (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter ska hälso- och sjukvården informera Försäkringskassan om en sjukskriven patient kan antas behöva arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser enligt 30 kap. i Socialförsäkringsbalken. Information får lämnas ut om patienten samtycker till det.

Rehabiliteringskoordinatorn kan komma in tidigare än Försäkringskassan i patientens sjukskrivningsprocess och på så sätt snabbt initiera insatser i samverkan med arbetsgivaren.

Säkerställ att det finns kontaktpersoner hos varje samverkansaktör som Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och kommunens socialtjänst för att underlätta kommunikationen och rehabiliteringskoordinatorns arbete, i de fall samverkan krävs. Regionens processledare kan bistå med att ta fram regionövergripande rutiner för samarbetet med externa parter, som sedan förankras och beslutas i en chefsgrupp med berörda chefer från Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och kommunens socialtjänst.

Rehabiliteringskoordinatorn bör ingå i samverkansstrukturen på lokal nivå och processledaren från regionledningen på regional nivå.

Andra aktörers roller och ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Nedan beskrivs arbetsgivarens, Arbetsförmedlingens, socialtjänstens och Försäkringskassans uppdrag, roller och ansvar. Dessa aktörer har olika behov av bedömningar och utlåtanden från hälso- och sjukvården och behov av samverkan.

Arbetsgivaren och företagshälsovården

• Bedöma rätt till och betala ut sjuklön
• Ansvara för arbetsmiljön
• Ansvara för arbetsplatsinriktad rehabilitering och arbetsgivarens rehabiliteringsplan

Arbetsförmedlingen

• Ska sammanföra de som söker arbete med dem som söker arbetskraft
• Prioritera dem som befinner sig långt från arbetsmarknaden
• Genomföra arbetslivsinriktad rehabilitering så att individer med nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom eller skada kan börja arbeta igen
• Att stödja nyanlända så att de ska komma i arbete för att klara egen försörjning

Socialtjänsten

• Främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlika levnadsvillkor och ett aktivt deltagande i samhällslivet
• Socialsekreterare på Socialförvaltningen inom respektive kommun bedömer och fattar beslut om behovet av hjälp för att uppnå en skälig levnadsnivå - försörjningsstöd
• Beslut om den sjukskrivna individens deltagande i kommunens aktivitetsprogram

Försäkringskassan

• Utreda, fatta beslut, beräkna och betala ut ersättning från socialförsäkringen
• Samordna rehabiliteringsinsatser utförda av arbetsgivare, hälso- och sjukvård, socialtjänst och arbetsförmedling utifrån sitt samordningsuppdrag
• Försäkringskassehandläggaren gör den försäkringsjuridiska bedömningen och fattar beslut om rätt till ersättning, ibland med stöd av försäkringsmedicinsk rådgivare

Samordningsförbunden

• Enligt lag (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser får inom ett samordningsområde bedrivas mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, kommun och region för att uppnå en effektiv resursanvändning
• Insatserna inom den finansiella samordningen skall avse individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser och skall syfta till att dessa uppnår eller förbättrar sin förmåga att utföra förvärvsarbete
• Insatserna berör oftast de individer som står långt ifrån arbetsmarknaden

Verksamhetschefen ansvarar för att alla medarbetare som är involverade i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen har den kompetens som behövs för arbetet. Det behövs tydliga riktlinjer för kompetenskrav, utbildning och kompetensutveckling och hur dessa ska följas upp för varje profession, uppdrag och funktion. Se till att information om sökvägar finns tillgänglig så att alla medarbetare ska kunna ta del av utvecklingsarbeten som pågår inom strukturen för kunskapsstyrning på regional nivå. I SKR:s webbutik finns också Vägledningar för kompetensutveckling i försäkringsmedicin 2020. Den innehåller sammanlagt sju olika vägledningar. Fem vägledningar riktar sig mot läkare på olika nivåer från grundutbildning till försäkringsmedicinskt sakkunnig läkare, en riktar sig till funktion för koordinering och en till hälso- och sjukvårdspersonal.

SKR Vägledningar för kompetensutveckling i försäkringsmedicin 2020 https://skr.se/skr/tjanster/rapporterochskrifter/publikationer/kompetensutvecklingiforsakringsmedicin.65124.html

Introduktion av nya medarbetare

Ha rutiner för introduktion i försäkringsmedicin för nya medarbetare. Introduktionen bör vara individuellt anpassad till både profession, specifikt uppdrag och till verksamhetens behov och resurser. Inkludera även inhyrd personal och vikarier. Introduktion av övrig personal bör innehålla vårdenhetens rutiner för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, förhållningssätt samt en beskrivning över vilka roller försäkringsmedicinskt kunniga läkare och rehabiliteringskoordinatorer har i det försäkringsmedicinska arbetet. Introduktionen kan hållas av det försäkringsmedicinska teamet eller andra kollegor.

Handledning och rådgivning

Läkare och rehabiliteringskoordinatorer som arbetar med sjukskrivningsärenden behöver kontinuerlig fortbildning och handledning. En försäkringsmedicinskt kunnig läkare som har ett uppdrag inom området bör finnas tillgänglig för vårdenheten. Läkaren kan då bidra med kunskap, handledning av kollegor och rådgivning i försäkringsmedicinska frågor. Regionens utbildningsansvariga i försäkringsmedicin ansvarar för att de som har handledning i sitt uppdrag har kompetens inom området.

Utbildning och kompetensutveckling för rehabiliteringskoordinatorer

Rekommenderad bakgrund för den som har uppdraget som rehabiliteringskoordinator är legitimerad sjukvårdspersonal, socionom eller rehabiliteringsvetare. Rehabiliteringskoordinatorn bör också ha kunskap inom försäkringsmedicin och jämställdhet, ha god social kompetens, förmåga att utveckla och underhålla relationer samt förstå vikten av att utveckla ett gott samverkans- och samarbetsklimat.

Regionerna genomför utbildning på basnivå för rehabiliteringskoordinatorer. Innehållet skiljer sig inte mycket åt mellan regionerna, men upplägg och genomförande kan variera. Vissa regioner har också fördjupade uppdragsutbildningar på högskolenivå.

Kompetensutveckling för rehabiliteringskoordinatorer finns beskrivet i rapporten Vägledningar för kompetensutveckling i försäkringsmedicin 2020.

SKR Metodbok för koordinering 
https://skr.se/tjanster/merfranskr/rapporterochskrifter/publikationer/metodbokforkoordineringavsjukskrivningochrehabiliteringforhalsoochsjukvarden.31652.html

SKR Webbutbildning för rehabiliteringskoordinering
https://www.adda.se/utbildningar-och-seminarier/smartautbildningar/rehabiliteringskoordninering/

Kompetensutveckling för övriga professioner

Utöver läkare och rehabiliteringskoordinator behöver även övrig hälso- och sjukvårdspersonal som är involverade i det försäkringsmedicinska arbetet grundläggande kompetens i försäkringsmedicin. Till exempel rehabiliteringsprofessionerna och sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning. Kompetensutveckling för hälso- och sjukvårdspersonal finns beskrivet i rapporten Vägledningar för kompetensutveckling i försäkringsmedicin 2020.

En processledare berättar om sin roll:

Sveriges regioner har sedan 2018 ett gemensamt nationellt system för kunskapsstyrning. Målet är en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård av hög kvalitet. Kunskapsstyrningen ska utveckla, sprida och använda bästa möjliga kunskap inom hälso- och sjukvården och behöver därför ha en direkt koppling till hur sjukvården styrs på alla nivåer. Största delen av arbetet inom kunskapsstyrningen sker i regionerna och sjukvårdsregionerna, med stöd från SKR och i samverkan med patient- och professionsföreningar, kommunerna och staten.

Nationellt system för kunskapsstyrning https://kunskapsstyrningvard.se/

Försäkringsmedicin som nationellt programområde

Det finns för närvarande 26 nationella programområden (NPO) som leder kunskapsstyrningen inom sitt respektive område. Försäkringsmedicin ingår i samma programområde som rehabilitering och habilitering. Åtta nationella samverkansgrupper (NSG) leder och samordnar regionernas gemensamma arbete i flera olika områden.

I flera programområden är personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp prioriterade som viktiga verktyg i regionernas systematiska förbättringsarbeten. Vårdförloppen ska öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i den svenska hälso- och sjukvården. Regionerna leder arbetet med att ta fram och följa upp vårdförlopp genom de nationella programområdena. NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin arbetar med att ta fram en generisk modell för rehabilitering och försäkringsmedicin till vårdförloppen.

Lagar och regelverk spelar stor roll både för ledningssystemet och det praktiska arbetet inom försäkringsmedicin. I ledningssystemet bör det framgå vilka lagar och regleringar som ligger till grund för det försäkringsmedicinska arbetet i hälso- och sjukvården. Förutom grundläggande regelverk och styrdokument finns andra styrande dokument i regionen som behöver beskrivas. Hanteringen av sjukskrivningsärenden är inte uttryckligen reglerad i någon författning men ska ske i överensstämmelse med aktuell sjukvårdslagstiftning och gällande föreskrifter.

Flera fokusområden är centrala i hälso- och sjukvårdsledningens arbete med att leda och styra det försäkringsmedicinska arbetet på övergripande nivå, se checklistan nedan. Förslag på konkreta strategier för varje område beskrivs i den efterföljande texten.

Det försäkringsmedicinska arbetet behöver ha en tydlig och etablerad plats i den övergripande hälso- och sjukvårdsledningens organisation. Helst i en egen enhet, med en processledare som leder arbetet inom det försäkringsmedicinska området och där en försäkringsmedicinskt sakkunnig läkare ingår. Från och med 2020 ingår processledning i det årliga generella statsbidraget till regionerna för koordineringsfunktionen. Processledningen ska verka för att försäkringsmedicinska frågor behandlas enhetligt inom hela hälso- och sjukvårdsledningen. Det ska finnas en tydlig struktur för kommunikation till berörda parter, både internt och externt. Till exempel med representanter för olika specialistområden inom hälso- och sjukvården, intresseorganisationer, utbildningsansvariga och strukturen för kunskapsstyrning. Det bör finnas uppdragsbeskrivningar för nyckelfunktioner som processledare och försäkringsmedicinskt sakkunnig läkare i processledning, liksom för motsvarande uppdrag i de operativa verksamheterna.

Processledningens uppdrag:

• Medverka, representera och delta i nationella aktiviteter inom området
• Inhämta och upprätthålla aktuell kompetens och kunskap inom försäkringsmedicin, bland annat om aktuell forskning, aktuella regelverk, kunskapsstyrning, SKR:s kontaktnätverk och nationella referensgrupper
• Stödja hälso- och sjukvårdsledning i arbetet för en effektiv, jämställd och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess
• Bistå hälso- och sjukvårdsledning med underlag inför beslut om övergripande mål och strategier för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen
• Tillsammans med försäkringsmedicinskt sakkunnig läkare säkra stöd och förutsättningar för kompetens, utbildning och kunskapsutveckling i försäkringsmedicin i verksamheterna
• Utarbeta riktlinjer för det systematiska kvalitetsarbetet med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen tillsammans med försäkringsmedicinskt sakkunnig läkare.
• Säkerställa stöd till funktion för koordinering
• Bidra till utveckling av samarbete inom regionen och med externa aktörer på området
• Medverka i aktuella forum för digitala tjänster som Webcert, Rehabstöd, Intygsstatistik och säkerställa att aktuell information om tjänsterna sprids till användare inom vården.

Två processledare berättar i filmerna nedan om sitt uppdrag:

Försäkringsmedicinskt sakkunnig läkares uppdrag:

• Nationell kontaktperson för regionens försäkringsmedicinska frågor
• Försäkringsmedicinskt sakkunnig i regionala frågor
• Säkerställa kunskapsinnehåll i regionens försäkringsmedicinska utbildningar
• Säkerställa planering och kompetens av relevanta utbildningar för AT eller BT-läkare, ST- och utlandsutbildade läkare samt för rehabiliteringskoordinatorer
• Representant inom det regionala (RPO) eller lokala programområdet (LPO) för rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
• Säkerställa stöd till handledare för ST-läkare
• Sammankallande för försäkringsmedicinskt sakkunniga läkare i regionen

Ledningsystem med mål och strategier

Processledningen ska via direktiv säkerställa verksamheternas övergripande mål och strategier och att verksamheterna har ledningssystem för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Ledningssystem ska innehålla riktlinjer för hur det systematiska kvalitetsarbetet med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska bedrivas, styras, följas upp och utvecklas.

Enligt Socialstyrelsen ska sjukskrivning vara en medveten och integrerad del av vård och behandling för alla, oavsett kön, med samma krav på vetenskap och beprövad erfarenhet som sjukvården i övrigt har. Det innebär att sjukskrivning ska uppfylla kravet på god vård och omfattas av bestämmelserna för kvalitet och patientsäkerhet.

Hälso- och sjukvårdsledningen ska säkerställa att avvikelserapportering inom försäkringsmedicin sker i verksamheternas ordinarie ledningssystem.

Uppföljning och återkoppling

I en införandefas kan bonus och eller viten i avtalen användas för att främja utvecklingen på området. I dessa fall behöver värderingsmetoden och målnivåer noga övervägas först.

Förslag på uppföljningsfrågor från hälso- och sjukvårdsledningen:

• Hur ser det systematiska kvalitetsarbetet ut för rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen?
• Har vårdenheten försäkringsmedicinskt kunnig läkare?
• Har vårdenheten funktion för koordinering?
• Vilka rutiner finns för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen?
• Vilka rutiner finns för extern samverkan i försäkringsmedicinska frågor?
• Hur säkerställs personalens kunskap om våld i nära relationer och mäns våld mot kvinnor?
• Används könsuppdelade uppföljningsmått?
• Ställer personalen standardiserade frågor om levnadsvanor?
• Hur ser utvecklingen av avvikelser ut? Finns det några mönster?

Gemensamt förhållningssätt

Hälso- och sjukvårdsledningen ska verka för att uppnå ett gemensamt förhållningssätt till de viktigaste försäkringsmedicinska frågorna i regionen, inte minst i det interna samarbetet inom hälso- och sjukvårdsledningen. Frågorna ska uppmärksammas och integreras i budgetarbete, kommunikation med politiken, interna beslutsvägar och i aktuella frågor för olika specialistområden, som till exempel beskrivningssystemen, ersättningsmodeller, avgifter och patientsäkerhet.

Verksamheterna behöver också följas upp och stödjas i sitt arbete med att genom uppdragsbeskrivningar utveckla ett gemensamt förhållningsätt och integrera försäkringsmedicin i det kliniska arbetet.

Övergripande samverkan med externa aktörer

Den externa samverkan behöver stödjas och utvecklas på regional nivå. Processledare och försäkringsmedicinskt sakkunnig läkare kan till exempel medverka i en övergripande samverkan på strategisk nivå med Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och kommunens socialtjänst. Syftet med en sådan samverkan är oftast att skapa förståelse för varandras roller och ansvar, utbyta erfarenheter och behandla aktuella övergripande ärenden. Målet är att nå en långsiktig samsyn i de viktigaste frågorna.

Säkerställ att det finns kontaktpersoner hos varje samverkansaktör så att verksamheternas arbete underlättas när samverkan krävs i en särskild fråga.

Processledningens uppgift i denna samverkan kan vara att:

• Tillsammans med övriga parter medverkar till att formulera överenskommelse om samverkan
• Samordna övergripande frågor internt och externt
• Följa upp den externa samverkan för att det ska fungera regionövergripande.

Hälso- och sjukvårdsledningen har även andra samverkansparter som kan behöva information från processledningen i försäkringsmedicinska frågor. Till exempel representanter från verksamma utförare enligt lag om läkarvård eller fysioterapi (enligt ”nationella taxan”), patientförbunden, samordningsförbunden och volontärorganisationer.

Vägledning för kompetensutveckling

Hälso- och sjukvårdsledningen har ansvar för att skapa förutsättningar och struktur för försäkringsmedicinsk kompetensutveckling. SKR har tagit fram Vägledningar för kompetensutveckling i försäkringsmedicin 2020 som ett stöd för regionerna i deras planering av utbildningar.

Vägledningar finns för olika nivåer:

1. Läkares grundutbildning,
2. Läkares allmäntjänstgöring (AT) (kommer att ersättas med läkares bastjänstgöring (BT)
3. Läkares specialiseringstjänstgöring (ST)
4. Fortbildning för specialistläkare
5. Utbildning av försäkringsmedicinsk sakkunnig läkare

Dessutom finns Vägledningar för:

1. Funktion för koordinering
2. Hälso- och sjukvårdspersonal

SKR:s Vägledningar för kompetensutveckling i försäkringsmedicin 2020
https://skr.se/skr/tjanster/rapporterochskrifter/publikationer/kompetensutvecklingiforsakringsmedicin.65124.html

Hälso- och sjukvårdsledningen ansvarar för att de AT/BT-läkare och de ST-läkare som är anställda i regionen får utbildning där försäkringsmedicin ingår. De ska också säkerställa kompetens i försäkringsmedicin för sjukskrivande läkare och rehabiliteringskoordinatorer, samt ha övergripande ansvar för att ett utbud av kompetensutveckling finns för övriga hälso- och sjukvårdsprofessioner i verksamheterna.

Kompetenssäkring sker genom kravställning och uppföljning i vårduppdragen. I större regioner kan utbildnings- och fortbildningsuppdrag läggas ut på särskilda utbildningsenheter, i mindre regioner kan processledningen genomföra kompetensutvecklingen själv.

Insatser på övergripande nivå

För att säkerställa kompetens för olika professioner och funktioner inom försäkringsmedicin rekommenderas följande insatser:

• Processledare och försäkringsmedicinskt sakkunnig läkare i hälso- och sjukvårdsledning som ansvarar för kontinuerlig kompetensutveckling
• Säkerställa försäkringsmedicinsk utbildning och utbildning för rehabiliteringskoordinatorer.
• Säkerställa stöd för rehabiliteringskoordinatorer i att utveckla en fungerande samverkan internt (till exempel med sjukskrivande läkare) och externt.
• Säkerställa att det finns nätverk för uppdatering, stöd och fortbildning för rehabiliteringskoordinatorer och läkare med försäkringsmedicinskt uppdrag.
• Säkerställa stöd för verksamhetschefer vid introduktion av nya koordinatorer
• Säkerställa att ett det finns utbud för kompetensutveckling i försäkringsmedicin för övriga hälso- och sjukvårdsprofessioner

Hälso- och sjukvårdens författningar är mångfasetterade och reglerar allt från god vård och patientsäkerhet till utrustning, kompetens och integritet. Författningarna reglerar även hälso- och sjukvårdens utbyte av information med externa aktörer, t.ex. vid utfärdande av intyg. De externa aktörerna har olika huvudmän och egna författningar att ta hänsyn till. Socialförsäkringsbalken reglerar förmåner vid sjukdom och är grunden för Försäkringskassans arbete. Arbetsrättsliga och arbetsmiljölagar styr arbetsgivarnas arbete, och är relevant i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Hälso- och sjukvårdens huvudsakliga uppgift är att stå för de medicinska bedömningarna vilket kräver god kompetens om gällande lagstiftning.

Lagar, förordningar och föreskrifter förändras över tid. Vårdgivares ledningssystem behöver därför innehålla rutiner för att fortlöpande bevaka och uppdatera dessa. Det behöver vara tydligt vilka lagar och regelverk som är relevant för den egna verksamheten. Denna information ska vara lätt tillgänglig. Rutinerna ska ingå i de lokala försäkringsmedicinska riktlinjerna, vilka det försäkringsmedicinska teamet kan ansvara för.

Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763

Ändring Hälso- och sjukvårdslag (2017:30)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30

Bestämmelser om hälso- och sjukvård finns i hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Enligt 2 kap. 1 § HSL avses med hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser i tandvårdslagen (1985:125).

Enligt 5 kap 1 § HSL ska hälso- och sjukvården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det innebär att den ska särskilt vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården

Patientlag (2014:821)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821

Lagen ska främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen bygger huvudsakligen på de skyldigheter som vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen har.

Lagen tar upp att all vård ska bedrivas med patientens samtycke. Den tar även upp vikten av patientens delaktighet och rätten till ny medicinsk bedömning. Enligt patientlagen ska den som är skyldig att föra patientjournal, på begäran av patienten utfärda intyg om vården.

Patientsäkerhetslagen (2010:659)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659

Syftet är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård. PSL innehåller bland annat bestämmelser som riktar sig både till vårdgivarna och till hälso- och sjukvårdspersonalen. Lagen fastställer vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på god vård upprätthålls. Lagen innehåller också bestämmelser om tystnadsplikt för personal hos enskilda vårdgivare.

Patientskadelag (1996:799)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientskadelag-1996799_sfs-1996-799

Denna lag innehåller tvingande regler för vårdgivare att erbjuda patientförsäkring. Försäkringen gäller vid en patientskada som inträffar i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. En typ av skada som anges i lagen är t ex en som är orsakad av fel diagnos.

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering SOSFS 2007:10

https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/foreskrifter-och-allmanna-rad/konsoliderade-foreskrifter/200710-om-samordning-av-insatser-for-habilitering-och-rehabilitering/

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring SOSFS 2015:8

https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/foreskrifter-och-allmanna-rad/konsoliderade-foreskrifter/20158-om-lakarnas-specialiseringstjanstgoring/

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/foreskrifter-och-allmanna-rad/konsoliderade-foreskrifter/20119-om-ledningssystem-for-systematiskt-kvalitetsarbete/

Föreskriften beskriver att vårdgivaren ska ha ett sammanhållet ledningssystem som ska användas för att utveckla och säkra samtliga krav och mål som gäller för respektive verksamhet. Hälso- och sjukvården ska bedöma vilka processer och rutiner som behöver fastställas för att kunna bedriva ett systematiskt förbättringsarbete. Där ingår att göra riskanalyser, utöva egenkontroll och ha ett system för att ta emot klagomål och synpunkter. Vidare ska ledningssystemet ha rutiner för rapporteringsskyldigheten enligt Lex Maria.

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Våld i nära relationer SOSFS 2014:4

https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/foreskrifter-och-allmanna-rad/konsoliderade-foreskrifter/20144-om-vald-i-nara-relationer/

Diskrimineringslag (2008:567)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/diskrimineringslag-2008567_sfs-2008-567

Lag (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-20191297-om-koordineringsinsatser-for_sfs-2019-1297

Infördes den 1 februari 2020. Syftet med lagstiftningen är att samordna insatser inom hälso- och sjukvården, underlätta samverkan med externa aktörer samt att erbjuda personligt stöd för att främja återgång till eller inträde i arbetslivet. Lagen innebär att regionerna ska erbjuda koordineringsinsatser till sjukskrivna patienter som har behov av individuellt stöd. Varje region kan därutöver själva avgöra vad de anser att de kan och bör erbjuda enskilda patienter. En skyldighet att erbjuda koordineringsinsatser betyder inte att den enskilde patienten på juridisk väg kan kräva att få insatserna.

Kompetenskrav för att utföra koordineringsinsatser är inte reglerade i lagen. Lagen innebär att om en sjukskriven patient kan antas behöva rehabiliteringsåtgärder enligt 30 kap. socialförsäkringsbalken ska hälso- och sjukvården informera Försäkringskassan om det, efter att ha inhämtat patientens samtycke.

Patientlag (2014:821)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821

Lagen ska främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen bygger huvudsakligen på de skyldigheter som vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen har.

Lagen tar upp att all vård ska bedrivas med patientens samtycke. Den tar även upp vikten av patientens delaktighet och rätten till ny medicinsk bedömning.

I patientlagen står att den som är skyldig att föra patientjournal ska på begäran av patienten utfärda intyg om vården.

Det beskrivs tydligt att invånare får möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad primärvård och öppen specialiserad vård i hela Sverige. Vårdgivarnas prioritering av patienter ska enbart baseras på medicinska behov. Detta innebär att regionerna inte kan prioritera sina egna invånare framför en patient som är bosatt i en annan region.

Socialstyrelsens föreskrifter om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2018:54)

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/foreskrifter-och-allmanna-rad/2018-12-35.pdf

Offentlighets- och sekretesslag (2009:400)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/offentlighets--och-sekretesslag-2009400_sfs-2009-400

Patientdatalag (2008:355)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientdatalag-2008355_sfs-2008-355

Bestämmelser om vårdgivares behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvårdens finns i patientdatalagen (2008:355; PDL). Lagen innehåller också bestämmelser om sammanhållen journalföring (6 kap). Sammanhållen journalföring gör det möjligt för olika vårdgivare att genom elektronisk direktåtkomst utbyta information om en patient. PDL innehåller även grundläggande bestämmelser om s.k. inre sekretess och elektronisk åtkomst i en vårdgivares verksamhet (4 kap.). Därtill finns bestämmelser om skyldighet att föra patientjournal (3 kap.) och om nationella och regionala kvalitetsregister (7 kap.). Kompletterande och mer detaljerade bestämmelser finns i patientdataförordningen (2008:360) och i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2016:40).

Patientdataförordningen (2008:360)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientdataforordning-2008360_sfs-2008-360

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2016:40)

https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/foreskrifter-och-allmanna-rad/konsoliderade-foreskrifter/201640-om-journalforing-och-behandling-av-personuppgifter-i-halso--och-sjukvarden/

Dataskyddsförordningen GDPR

https://www.imy.se/lagar--regler/dataskyddsforordningen/

Dataskyddsförordningen gäller i hela EU och har till syfte att skapa en enhetlig och likvärdig nivå för skyddet av personuppgifter. Patientdatalagen kompletterar dataskyddsförordningen bestämmelser, inte ersätter den.

Begravningslag (1990:1144)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/begravningslag-19901144_sfs-1990-1144

Lag (1991:1047) om sjuklön

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-19911047-om-sjuklon_sfs-1991-1047

Socialförsäkringsbalk (2010:110)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/socialforsakringsbalk-2010110_sfs-2010-110

Lag (SFS 2017:1306) om ändring i Socialförsäkringsbalken, 30 kap. 6 §: Arbetsgivares skyldighet att upprätta plan för återgång i arbete

https://www.lagboken.se/Lagboken/start/sfs/sfs/2017/1300-1399/d_3140647-sfs-2017_1306-lag-om-andring-i-socialforsakringsbalken

Socialtjänstlag (2001:453)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453

Arbetsmiljölag (1977:1160)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/arbetsmiljolag-19771160_sfs-1977-1160

Lag (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar

https://www.regeringen.se/rattsliga-dokument/lagradsremiss/2018/02/lag-om-forsakringsmedicinska-utredningar/

Lagen reglerar ansvar, befogenheter och krav vid utredningar som Försäkringskassan kan begära att en individ ska genomgå vid bedömning för att få ersättning eller andra förmåner enligt socialförsäkringsbalken. Underlagen ska ge en fördjupad beskrivning av sjukdomens konsekvenser för individens funktionstillstånd och förmåga till aktivitet, och kan därmed ligga till grund för Försäkringskassans bedömning av den försäkrades arbetsförmåga.

Lag (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-20161145-om-offentlig-upphandling_sfs-2016-1145

Lagen är en av de lagar som reglerar den svenska offentliga sektorns inköp av varor och tjänster. LOU omfattar bland annat statliga och kommunala myndigheter, beslutande församlingar i kommuner och regioner samt flertalet kommunala och vissa statliga bolag. Syftet med lagen, som utgår från ett antal EU-direktiv, är att alla leverantörer ska behandlas jämlikt vid upphandlingar.

Myndigheter ska förutom detaljerade upphandlingsreg­lerna, även följa fem grundläggande principer när de upphandlar.

• Icke-diskriminering: Myndigheter får inte diskriminera eller ge fördelar till leverantörer på grund av deras nationalitet.

• Likabehandling: Myndigheter måste behandla alla leverantörer lika och får inte ställa olika krav på olika leverantörer.
• Proportionalitet: Myndigheter får inte ställa krav som är orimliga eller begränsar konkurrensen i onödan.
• Öppenhet: Myndigheter ska vara tydliga och förutsebara när de genomför upphandlingar.
• Ömsesidigt erkännande: Myndigheter ska acceptera bevis (till exempel intyg och certifikat) som har utfärdats i en annan medlemsstat i EU.

Lag (2008:962) om valfrihetssystem, LOV

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2008962-om-valfrihetssystem_sfs-2008-962

Lagen reglerar vad som ska gälla för de kommuner och regioner som ska konkurrenspröva kommunala verksamheter genom att överlåta valet av utförare av stöd, vård- och omsorgstjänster till brukaren eller patienten. Valfrihetssystem enligt LOV är ett alternativ till upphandling enligt lag om offentlig upphandling. Det är ett regelverk som beskriver hur privata utförare kan bli leverantörer av välfärdstjänster. Lagen bygger på grundläggande EG-rättsliga principer: konkurrens, icke-diskriminering, öppenhet och proportionalitet.

Lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning, LOL

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-19931651-om-lakarvardsersattning_sfs-1993-1651

Bestämmelser om vissa ersättningar till läkare i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården. Ersättning lämnas endast ut till läkare med specialistkompetens inom vissa områden som har samverkansavtal med regionen rörande sin verksamhet.

Lag (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, LOF

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-19931652-om-ersattning-for-fysioterapi_sfs-1993-1652

Bestämmelser om vissa ersättningar till fysioterapeut i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården. Ersättning lämnas endast ut till fysioterapeut som har samverkansavtal med regionen rörande sin verksamhet.

Förvaltningslag (2019:900)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/forvaltningslag-1986223_sfs-1986-223

Kommunallag (2017:725)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/kommunallag-2017725_sfs-2017-725

Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-1993387-om-stod-och-service-till-vissa_sfs-1993-387